《重庆医疗保障》投稿指南

《重庆医疗保障》杂志是由重庆市医疗保障局主管，重庆市医疗保障研究会主办的医疗保障专业媒

体。杂志秉承“共办、共发、共学、共用”的办刊精神，在社会各界的支持下，致力于推动医疗保障事

业的发展和医药卫生体制改革的中心工作。杂志以谏言发声、传播理念、引导舆论、宣传成果为宗旨，

积极开展理论探索，组织工作交流，努力扩大传播范围和引导能力。现诚邀医保、医疗、医药等领域的

学者广泛投稿，共同促进医疗保障事业的繁荣与进步。

一、征稿要求

（一）选题要求

医保、医疗、医药领域的相关文章，具备医疗保障相关性，符合国家最新政策导向。包括但不限于

以下主题：

三医联动、医疗服务价格改革、集中带量采购、医保基金监管、医保支付方式改革、医保经办管理

服务、医疗待遇保障、医药管理服务、医疗救助、医保信息化建设、卫生经济、医药经济、合理用药、

药品供应保障、商业健康保险、医保各项改革在医院的落地实践、公立医院改革、现代医院管理，以及

与医保业务相关的医院信息化建设、财务管理、绩效管理、人力资源、医疗服务能力建设、临床或药学

数据统计、医疗质量与安全、病案管理等。

（二）文稿要求

1、来稿必须内容真实且为作者原创；观点须具备积极、正确的价值导向；具备一定的时效性、创新

性和前瞻性，有自己的分析、思考和见解；对行业发展、政策优化、工作实践等具有指导或参考价值。

2、观点明确，论据充分，数据可靠，条理清晰，语言平实。

（三）字数要求

选题文章要求正文字数 2000 及以上，资讯文章字数不限。

（四）表格与图片

表格采用三线表式表格。表格上必须附表序、表题。图片须清晰，注明图序、图题和图片位置。

（五）参考文献

如有参考文献，须引用公开发行的近年书刊文献，文内引用处按顺序以右上角码注明。参考文献的

格式及标点符号请依例修改：［期刊］序号.作者，论文题目，杂志名称，年，卷（期），起止页.［书籍］

序号.作者，专著书籍名称，版次，城市名：出版社名称，年：页码范围.有多名作者的参文，请写出前 3

名作者姓名，超出 3 人的，后加“，等.”。

（六）著作权相关事宜

本刊编辑有权对来稿做文字修改、删节，凡涉及原意的修改，则征求作者同意后进行修改。来稿决

定刊用后，专有使用权归本刊所有。来稿不涉及保密内容、作者署名无争议，作者文责自负。

（七）投稿稿酬标准

1、普通稿件（2000 字以内）每篇 100 元，超出 2000 字，每篇 200 元；

2、板块原创性投稿每篇 300 元；

3、刊首语及特约稿件每篇 500 元；

4、封面图片及封底图片每张 100 元，内页照片每张 30-50 元。

二、投稿方式

（一）请通过电子邮件附件发送投稿，并请注明：文章投稿

（二）投稿邮箱：yj@cqhsra.org.cn

（三）联系电话：18523860224

《重庆医疗保障》编辑部

《重庆医疗保障》杂志编委会

主 任 石存玉

副主任 （按姓氏笔画排序）

王 鉴 刘小英 刘 强

刘 燕 朱刚令 吕富荣

陈义海 李 华 李宇驰

李延萍 李 孜 李鸿坚

李满奎 李成柱 辛泽龙

邱景富 罗志军 周 轶

夏晓萍 徐海萍 彭跃琼

委 员 （按姓氏笔画排序）

田小刚 叶 静 刘诗韵

陈世耕 陈宏岗 李俊杰

李晓琼 吴 玲 陈登菊

周尚文 杨 洁 赵玉兰

穆安娜

主 编 辛泽龙

副 主 编 张 林 袁奇炜

执行主编 杨 君

编 辑 朱姝霖 张耀丹

李俊辉

主 管 重庆市医疗保障局

主 办 重庆市医疗保障研究会

编辑出版 《重庆医疗保障》杂志部

地 址 重庆市江北区东升门路 63 号

电 话 18523860224

投稿邮箱 yj@cqhsra.org.cn

邮 编 401120

印 刷 渝中区益雅广告设计工作室

内部资料 免费交流

重庆医疗保障

（季刊 2017 年创刊）

2023 年第 2 期

JOURNAL OF CHONGQING

HEALTHCARE SECURITY

Quarterly Started in2017

No. 2,2023

重庆市医疗保障研究会官方微信

广角视野

国家医保动态 ........................................................................ 1

贯彻落实党的二十大重大决策部署，着力推动医保高质量发展 ............................... 1

全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息发布 ..................................... 5

《2023 年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》政策解读 ............................... 6

媒体报道 ............................................................................ 8

重庆警方如何守护老百姓的“看病钱” ................................................... 8

进“一扇门”办两地事，唱好“双城记”共建经济圈 ...................................... 10

医保常见问题问答 ................................................................... 13

市内动态

合川区：医保经办提“三度”，服务群众再“升温” ...................................... 16

万州区：“七个一”做好惠民便民“大文章” ............................................ 18

黔江区：积极开展“三化一能”及规范建设工作提升医保服务水平 .......................... 23

“三问”秀山县中医药产业高质量发展实现路径 .......................................... 25

垫江县：深化作风建设推动医疗保障服务质量提升与惠民工作落地 .......................... 30

大渡口区：八项举措促进医保服务水平提升 .............................................. 33

九龙坡区：科学分配总额，规范基金管理 ................................................ 36

目 录

渝中区：培育“医保代言人”助力医保经办服务提质增效 .................................. 37

江津区：推行“1+3”模式，深化“两病”门诊用药保障服务 ............................... 39

学会动态

学术研讨 ........................................................................... 40

重庆市医疗保障研究会举办“川渝地区药品带量采购及协议期满接续工作管理”学术研讨会..... 40

重庆市医疗保障研究会举办“发挥普惠型商业保险作用完善多层次医疗保障体系建设”学术研讨会

.................................................................................... 42

重庆市医疗保障研究会举办“三医联动聚焦 DRG 专题”学术研讨会 .......................... 44

课题交流 ........................................................................... 46

重庆市医疗保障研究会召开“医保支持中医药传承创新发展策略研究”课题成果评审会......... 46

重庆市医疗保障研究会召开“惠民保在多层次医疗保障体系建设中的作用研究”课题成果评审会. 47

文件选登

国家医疗保障局办公室关于实施医保服务十六项便民措施的通知 ............................ 48

重庆市医疗保障局关于规范口腔种植医疗服务价格项目及调控医疗服务价格的通知............. 50

理论研究

DRG 下低码高编的制度环境、逻辑动机及形成机制：一个“压力—矛盾”转移视角 ............ 52

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 国家医保动态

- 1 -

2023 年 1-6 月基本医疗保险和生育保险运行情况

□ 国家医疗保障局

2023 年 1-6 月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入 16349.02 亿元，同比增长 7.6%。其中

职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入 11046.51亿元，同比增长 11.2%。城乡居民基本医疗保险

基金收入 5302.50 亿元，同比增长 0.7%。基本医疗保险基金（含生育保险）总支出 13035.50 亿元，

同比增长 18.2%，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出 8200.39 亿元，同比增长 19.4%。生育

保险基金待遇支出 525.70 亿元。城乡居民基本医疗保险基金支出 4835.11 亿元，同比增长 16.2%。

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 国家医保动态

- 2 -

目前已有 50 余种罕见病用药纳入医保药品目录

提高罕见病用药保障水平，关系千千万万家庭的幸福。国家医保局高度重视罕见病患者的用药

保障工作。近年来，我国罕见病用药保障水平明显提升。

国家医保局在近日发布的《关于政协十四届全国委员会第一次会议第 03136 号（医疗卫生类 270

号）提案答复的函》中表示，近年来，国家医保局通过优化准入程序，及时将符合条件的罕见病用

药纳入医保目录。2023 年国家医保药品目录调整工作方案中对罕见病用药的申报条件未设置上市时

间限制，纳入国家鼓励仿制药品目录的药品可以申报当年医保目录，进一步拓宽了罕见病用药的准

入范围。

同时，推进医保目录准入谈判，提高罕见病用药可及性。自国家医保局成立以来，已累计将 26

种罕见病用药纳入医保目录，平均降价超 50%。叠加其他药品准入方式，目前获批在我国上市的 75

种罕见病用药已经有 50 余种纳入医保药品目录，切实提高了罕见病用药保障水平。

在罕见病用药供应保障方面，国家医保局联合国家卫健委先后印发《关于建立完善国家医保谈

判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作

的通知》，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床适应等方面的

合理需求。截至 2023 年 6 月底，全国已有 22.9 万家定点医院和药店配备了包括罕见病用药在内的目

录谈判药品。

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 媒体报道

- 3 -

此外，在完善罕见病多层次医疗保障体系方面，通过完善高额费用负担患者综合帮扶机制，积

极引入市场力量，推动慈善组织、商业健康保险、医疗互助等社会各方力量参与救助保障，发挥保

障合力。

不过，国家医保局也明确表示，目前我国基本医保筹资水平还不高，2022 年居民医保人均筹资

标准仅为 960 元，保障能力有限。在待遇调整过程中，必须将基金承受能力作为“底线”，尽力而为、

量力而行，着力满足广大参保人基本用药需求。下一步，将持续完善医保准入谈判制度，综合考虑

临床需求、医保基金承受能力等因素，将更多符合条件的罕见病用药按程序纳入医保药品目录，进

一步提升罕见病用药保障水平。

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 媒体报道

- 4 -

学思想 强党性 重实践 建新功

在推进中国式现代化新征程中展现医保新担当新作为

□ 央视网

国家医保局扎实开展学习贯彻习近平新时

代中国特色社会主义思想主题教育，把理论学

习、调查研究、推动发展、检视整改贯通起来，

在推进中国式现代化新征程中展现医保新担当

新作为。

主题教育开展以来，国家医保局聚焦影响

主题教育开展以来，国家医保局聚焦影响和制

约医疗保障事业高质量发展的问题短板，深入

典型地区开展调研，倾听群众诉求，与基层共

同研究存在问题的根源，运用党的创新理论研

究新情况、解决新问题，探讨拿出破解难题的

管用思路和有效办法。

围绕强化医保基金使用监管、筑牢基金安

全防线，国家医保局赴十余个地市开展“解剖

式”调研，针对医保智能监控信息系统落地应

用中的问题进行深入探讨，研究完善相关政策

措施，使调研结果实实在在转化为推动基金监

管工作的思路和办法。

国家医疗保障局基金监管司司长 蒋成嘉：

坚持问题导向，结合调研发现的问题，推动实

现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能

监控。帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗

服务行为，实现“源头治理”。提升基金监管

精准性，切实维护好医保基金安全。

国家医保局还结合网民留言、群众信访等

反映集中的医保服务问题进行梳理，找准痛点

难点堵点，坚持以学促干，深入学习浙江“千

万工程”经验，推出实施首批医保服务十六项

便民措施，推进医保服务网上办、身边办、规

范办、便捷办、高效办、暖心办，确保主题教

育取得实实在在的成效。

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负

责人 隆学文：我们要把为人民群众办了多少实

事，作为检验主题教育成果的重要标准。聚焦

医保报销异地就医，医保关系转移接续等高频

事项，进一步优化办事流程，推动服务下沉。

让人民群众有更多获得感、安全感、幸福感。

下一步，国家医保局将继续突出问题导向、

目标导向，着力破解制约医保高质量发展的深

层次问题，努力做好医疗保障惠民暖民便民工

作。

国家医疗保障局党组书记 局长 胡静林：我

们把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义

思想，作为首要政治任务。把学习和调研落实

到二十大部署的医疗保障任务中去，健全多层

次医疗保障体系，加强医保基金监管制度化、

常态化，实施药品耗材集中带量采购，动态调

整医保药品目录。深化医疗服务价格改革，优

化医保经办服务体系建设。以新气象、新作为

推动医疗保障事业高质量发展。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 5 -

国家医保局：继续扩大医保定点覆盖范围

□ 中国消费网

《社会保险经办条例》(以下简称《条例》)日前正式公开发布。近日，在国新

办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局相关负责人表示，将继续

扩大医保定点覆盖范围，将医保定点范围向基层医疗机构和定点零售药店拓展，

方便群众就近看病就医和购药。

医保经办机构负责医保定点医药机构的确定，包括定点医疗机构和定点零售药

店，常简称为“两定机构”，医保经办机构与“两定机构”签订医保服务协议，为

他们提供审核结算等经办服务。同时，对“两定机构”开展医保协议管理。

“《条例》的出台，对医保经办进一步优化定点医药机构的管理和服务提出了新

要求。”国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，医保部门将从三

个方面着力优化“两定机构”的管理和服务。

扩大医保定点覆盖范围。《条例》规定经办机构应当根据经办工作的需要，与

符合条件的机构协商签订服务协议，方便群众享受医保服务。截至今年 8 月底，

全国定点医药机构达到了107.8万家，比去年增加了10余万家，增长了13.4%。

其中，定点医疗机构达 59.4 万家，定点零售药店达 48.4 万家。下一步，将继续

扩大医保定点覆盖范围，将医保定点范围向基层医疗机构和定点零售药店拓展，

方便群众就近看病就医和购药。

加强定点医药机构协议管理。协议管理是医保经办机构规范“两定机构”医药服

务行为、维护医保基金安全的重要管理措施。《条例》规定，要加强医保服务

协议管理，并从协议签订、履行、违约处理等全流程进行了进一步规范。今年

上半年，全国医保经办机构累计核查定点医药机构达到 46.23 万家，共协议处

理 14.59 万家，挽回医保基金损失 51.38 亿元。

进一步优化定点医药机构审核结算服务。《条例》规定，经办机构应当改进基

金支付和结算服务，建立健全与“两定机构”的集体协商谈判机制。随着医保支

付方式改革的全面推进落地，接下来，将进一步完善医保基金支付方式和结算

管理机制，加强与定点医疗机构协商谈判，引入专家力量，健全评审评议机制，

完善按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式有关的权重、费

率动态调整机制，加强费用审核和检查，做好年初预付、月度结算、年度清算

和医保基金的拨付，减轻定点医药机构垫付资金的压力，有效提高医保基金使

用效率。

“同时，医保经办机构也将接受有关部门和社会各方面的监督，切实加强自身的

规范管理，严防内控风险，更好地做好医保经办服务。”隆学文说。

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 媒体报道

- 6 -

国家医保局：全国跨省联网定点医药机构数量达 47.51

万家

□ 中国新闻网

中新网 9 月 4 日电 在 4 日下午举行的国务院政策吹风会上，国家医疗保障局

副局长黄华波表示，截至今年 8 月底，全国跨省联网定点医药机构数量已经达到

47.51 万家，比去年底增长了 45.33%。

黄华波称，今年以来，国家医保局贯彻党中央、国务院决策部署，全力

推进跨省异地就医直接结算政策的落地、落实和落细，取得了一些新的进展，可

以概括为“一个新突破、两个新提升”。

一个新突破是指跨省联网定点医药机构的覆盖面进一步扩大，全国联网

定点医药机构的数量、结算人次和结算金额都取得了新突破。截至今年 8 月底，

全国跨省联网定点医药机构数量已经达到 47.51 万家，比去年底增长了

45.33%。与此同时，今年前 8 个月，全国住院、普通门诊和高血压、糖尿病等 5

种门诊慢特病的跨省直接结算总人次突破了 7000 万，达到了 7216.71 万人次，

减少群众垫付 972.1 亿元，与去年同期相比，分别增长了 245.1%和 91.77%。

“第一个新提升，是指我们逐步统一了异地就医备案政策，备案服务的

便捷性得到极大提升。”黄华波介绍，目前，所有参保人都可以进行异地就医备

案，其中急诊抢救人员视同已经备案。全国已经统一了备案有效期，有效期内参

保人可以在就医地多次就诊，并能在备案地和参保地双向享受待遇，以前的政策

是很多地方是单向享受待遇。今年前 8 个月，新增备案 1168.82 万人次，比去年

同期增长了 55.39%。其中依托国家医保服务 APP 和国家医保局公众号等全国统

一渠道办理线上备案 498.61 万人次，接近一半的量都是通过国家统一平台线上备

案。

黄华波指出，第二个新提升，是指开展了全国范围内的政策集中宣传。

今年 6 月在全国范围内开展了跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，国家

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 媒体报道

- 7 -

医保局官网、国家医保局微信公众号等新媒体平台每天都展播地方优秀的宣传作

品，以歌曲、快板、微电影、戏曲等等群众喜闻乐见的形式进行了宣传。活动期

间，全国开展线上线下宣传活动 900 多万次，覆盖人群超过了 7 亿。

“下一步，我们将按照党中央、国务院决策部署，继续狠抓政策落实，

抓流程完善，提高跨区域问题协同处理的效率和直接结算率。”黄华波说。

国家医保局：打造“15 分钟医保服务圈” 方便群众

“身边办”

□ 央广网

央广网北京 9 月 4 日消息(记者王迟)9 月 4 日下午，国务院新闻办公室举行国务院政策

例行吹风会，介绍《社会保险经办条例》(以下简称《条例》)有关情况。国家医疗保

障局副局长黄华波表示，《条例》在规范医保经办、优化医保服务等方面作出了明确

要求。下一步，国家医保局将全面贯彻《条例》要求，推进医保服务更加优质、更加

高效、更加便捷，不断增强人民群众获得感和满意度。

一是进一步完善医保政务服务清单。前期，国家医保局制定了医保政务服务事项

清单，统一了 28 项医保常用业务的服务标准，实现了办事环节和办结时限的规范统一。

下一步，国家医保局将持续深化医保服务标准化规范化，进一步优化政务服务清单和

操作规范，推进办事环节精简和流程再造，积极推进实现医保服务“同城通办”。

二是全面推进医保经办数字化转型。《条例》规定用人单位和个人办理社会保险

事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等渠道办理。下一步，国家医保局将

充分利用互联网、大数据等信息技术，推进医保经办全流程数字化服务，加快推进医

保服务“网上办”“掌上办”，变“群众跑腿”为“数据跑路”，提升医保政务服务

事项线上可办率。

三是加快健全医保服务网络。《条例》规定应当强化社会保险经办服务能力，实

现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。下一步，国家医保局将加快推进基层

重庆医疗保障

广角视野 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 媒体报道

- 8 -

服务网络建设，持续推动服务下沉，打造“15 分钟医保服务圈”，积极将医保信息查

询、异地就医备案等高频服务事项下放至乡镇(街道)、甚至是村(社区)来办理，方便

群众“身边办”。

四是持续推进医保暖心办。《条例》规定应当加强无障碍环境建设，提供无障碍

信息交流，为老年人、残疾人等特殊群体提供便利。下一步，国家医保局将加强医保

标准化窗口建设，针对老年人、残疾人等特殊群体，推进服务设施适老化改造和无障

碍信息服务，为群众提供贴心暖心的医保服务。同时，全面落实“好差评”制度，开

展医保经办管理服务评价，不断提升医保服务水平和群众满意度。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 9 -

黔江区：“三围绕”促进服务“三提升”

□ 重庆市黔江区医疗保障局

重庆市黔江区医保局围绕“近”“快”“优”三方面，着力推进医疗保障服务示范项目建

设，不断提升服务能力和水平。

一、主要做法

一、围绕“近”，提升服务能力

着力推动医保业务靠前延伸、下沉基层，打通服务群众“最后一米”。一是构建区、乡、村三级

医保经办服务体系。按照医疗保障服务示范项目标准在全区 30 个乡镇街道社保所设立医保服务窗口，

220 个村社便民服务中心设立医保便民服务点。将 41 项医保经办业务下沉至乡镇街道办理，37 项医

保经办业务下沉至村社办理，和邮政基层服务点合作代收代办事宜，持续扩大“全渝通办”“川渝

通办”事项范围，打造“15 分钟医保服务圈”，着力实现参保群众除掌上办、网上办以外的医保业

务办理“不出门”。二是完善医保服务延伸至最前沿。在 4 家就诊量最大的医院（中心医院、中医

院、妇幼保健院、民族医院）建立医保服务站，直接派驻医保工作人员驻院办公，36 项医保经办事

项直接在医院办理，医保政策直接与患者面对面释惑答疑，真正落实“一站式服务”“一窗式办

理”，实现医保经办“就近能办、多点可办”。

二、围绕“快”，提升服务效率

全力落实政务服务工作要求，不断提升服务效率和效能。一是持续推进业务“全程网办”。不断

扩大经办事项“全程网办”范围，已实现全国异地就医备案、参保信息查询、《参保凭证》打印、个

人账户关联、定点医药机构费用月结算等 27 项业务“全程网办”，打造“不见面办”的服务体验，

实现群众“零跑腿”。二是不断扩大医保“掌上服务”。将医保业务与“渝快办”互联，实现医保

高频业务全部对接“国家医保信息平台”APP、“重庆市医疗保障局”公众号、“渝快办”APP，参

保群众仅需一部手机，足不出户便可轻松办理参保信息查询、转移接续手续、异地就医备案登记等

13 项医保高频业务。三是积极推广“医保电子凭证”。按照国市要求，大力推广医保电子凭证多场

景激活使用，目前已激活签发医保电子凭证人数 29.39 万人，255 家医疗机构、231 家零售药店实

现医保电子凭证数据接入，基本满足群众基本信息查询和医保业务办理需求，让群众享受“淘宝式”

办事体验。

三、围绕“优”，提升医保服务质量

全面提升医保服务硬件、软件水平，切实提高群众智慧医保服务体验。一是升级办事大厅。根

据国家医疗保障示范项目建设标准，对医保办事大厅进行全方位标准化改造，积极创建重庆市医疗

保障服务示范窗口。设置咨询引导区、“跨省通办”“川渝通办”“一窗通办”“特殊人群服务”窗口，

配齐配全便民设施设备，方便各类群体办事。拟于 2023 年底完成在医保标准化大厅基础上承建国家

智慧医保实验室黔江实验基地。二是创新服务模式。在医保办事大厅、医院、基层社保所配备医保

自助服务一体机，参保群众可自助办理 7 大功能 33 项服务事项，实现“窗口式、面对面”传统服务

向“自动化、智能化”自助服务的创新转变，有效解决了部分群众“工作时间无法办事、休息时间

无处办事”的难题，极大提高了办事便捷度和群众满意率。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 10 -

巴南区：强化工作措施，扎实推进“三化一能”及规范

建设

□ 巴南区医疗保障局

一是《医保业务一本通》为“政策优化”强支撑。局公共业务

科牵头，统筹参保、待遇服务等医疗保障重点环节，通过对现有政策

归并整理，全面落实待遇清单制度，利用“表、图、册”等形式，形

成了“居民医保参保缴费”“特病办理”“两病门诊用药保障”“异地

就医”等一批简明易懂、流程清晰的表单。同时，编制印发《重庆市

巴南区医疗保障业务一本通》，力争让每位经办人员成为医保服务的

行家能手，为确保医保政策落地实施提供强有力的支撑。

二是“综合柜员制”为“经办简化”搭平台。按照立办立结、

综窗初审后台办件、综窗初审后台复核反馈经办件 3 个类别，全流程

梳理医保公共业务，促进医保经办服务更加高效便捷。实行前台无差

别受理的“大一窗”。打通业务壁垒，将 106 项医保对外政务服务事项

纳入“一窗综办”事项，其中异地就医备案、个人账户关联、门诊慢特

病变更定点医院等 68 项医保高频业务窗口“立即办”，实现“一门进、

一窗办、一次成”的公共服务新模式。推行跨部门的服务融合“综办”。

顺应社保费征管职责调整变化，建立跨部门业务“综办”服务模式，常

态化在医保大厅设税务缴费窗口，形成医保参保、缴费一体的服务模

式，为办事群众提供快速便捷参保缴费服务。与区卫健委、区人社局、

区公安分局、区妇幼保健院等单位联合，推出“出生一件事”服务主

题套餐，逐步探索增加部门联动套餐事项数量，有效化解群众多头跑

路问题。

三是“创新+”为“宣传深化”插翅膀。围绕人民群众关心的医保

惠民利民政策，部署宣传内容，创新运用上线下结合、新旧媒体融合

等多种方式为宣传深化医保政策插上腾飞的翅膀。与巴南融媒体中心

签订战略合作协议，在巴南日报、巴南电视台、巴南手机报上常态化

宣传医保政策文件、经办规程等。抓住集中参保扩面黄金期、“打击

欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月等重要节点，制作宣贯小视频 3

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 11 -

个，在区医保大厅、区内 23 个镇街社保所和 305 个村居用 LED 屏幕

滚动播放，把区、镇街、村居三级经办窗口建设为医保政策宣传的前

沿阵地。以开展区内医保业务经办培训为契机，派出业务骨干组建医

保政策宣讲队，分片区深入到镇街、村居开展“重庆市医保服务平

台”、医保惠民利民政策宣讲。四是智能化应用为“信息化”赋能量。

全面加强医疗保障信息平台建设，大力推广医保电子凭证，将区人民

医院等 6 个医院纳入医保移动支付试点，其中 3 个医院已正式上线运

行。统筹推进“一站式”结算，实现 64 项医保公共服务事项实现“网上

办”，全面接入全市一体化政务服务平台，推动 12 项“川渝通办”和 26

项“全渝通办”事项落地实施，实现异地就医联网结算区内医疗机构全

覆盖。

长寿区：持续优化经办服务，打造医保“长寿模式”

□ 长寿区区医疗保障局

一是加强体系建设，细化工作方案。制定《重庆市长寿区医疗保

障局开展“三化一能”建设工作实施方案》《重庆市长寿区医疗保障

公共管理服务能力提升工作方案》等具体工作方案，对照目标任务，

制定切实可行的工作措施，明确时间表、路线图，做到责任化、清单

化，强化对医保经办人员指导和业务培训，支持各科室创造性开展工

作，统筹工作力量，群策群力，全力推进“三化一能”及经办管理服

务规范建设工作任务落地实施。

二是完善硬件建设，打造一流服务环境。区级医保服务专厅严格

按照国家医保局《医疗保障经办大厅设置与服务规范》设计，制定

《重庆市长寿区医疗保障局综合窗口服务规范建设工作方案》，新建

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 12 -

区级医保服务专厅，设立七个功能区—引导咨询区、多媒体宣传区、

自助服务区、综合服务区、一对一服务区、等候休息区、档案管理区。

打破传统服务模式，立足“三破三立”目标。第一打破“单窗分设”

业务模式，立综合柜员制服务。建立程序健全、管理到位、过程受控

的“一窗通办”式医保综合窗口服务制度，推行医保服务事项“最多

跑一次”改革，设综合窗口 6 个，62 项高频公共服务事项实现“一窗

通办”，简化办理程序，压缩经办时间，提高服务效率。第二打破传

统柜台服务，立“面对面”服务。设置一对一亲民式综合服务窗口 7

个，打破传统柜台式服务模式，实行“面对面”医保服务，提供“手

把手”、“一对一”、个性化服务。开设业务导询台，分类引导企业群

众精准办理医保业务，提升医保服务亲和度和群众办事体验。第三打

破人工单办服务，立智能综办服务。打破单一的线下服务方式，树立

“互联网+医保服务”，医保专厅配置 2 台医保服务终端、自助服务一

体机，推动医保“刷脸办”，大力提升医保电子凭证激活率，坚持传

统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，切实解决“适老化”问

题。

三是优化业务流程，打造一流服务体验。第一实施综合柜员制服

务。梳理公共服务事项，实行分类管理，根据业务性质划分为一类业

务和二类业务。一类主要为查询、登记等低风险的即接即办业务，二

类主要有参保多系统数据关联查询以及待遇类等相对较复杂、风险较

高业务。据此推进“综合柜员制”，大厅设置“咨询台”、“综合窗口”、

“业务处理”，实现“咨询台”“综合窗口”负责接件、填单、复印及

办理一类业务，“业务处理”办理二类业务。推行医保服务事项“最

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 13 -

多跑一次”改革。第二推进经办服务标准化。形成公共服务事项清单，

统一经办服务事项的主项及子项名称、办理材料、办理时限、办理环

节和设定依据。推行一次告知、一表受理、一次办好，不设立“其他

材料”、“有关材料”等模糊条款，切实提升医疗保障经办服务标准化

水平。第三推进“互联网+医保服务”。依托国家政务服务平台及“渝

快办”政务服务平台、重庆医保微信公众号、医保 APP、自助服务设

备等服务平台，进一步提高电子医保凭证使用率，推行医保经办服务

“掌上办”“网上办”“自助办”，落实“互联网+医保服务”，积极探

索多场景服务方式。第四完善内控制度。按照《重庆市医疗保障经办

机构内部控制管理规程》相关要求，建立运行规范、管理科学、监控

有效、考评严格的内部控制体系。加强对各项业务、各个环节的全过

程监督管理，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力度，确

保医疗保障经办管理服务规范安全有效运行。

四是构建三级服务体系，打通服务群众“最后一公里”。逐步推

进医保便民服务点建设，构建区级、街镇、村社三级医保经办服务网

络，打通服务群众“最后一公里”，探索多场景服务机制，深度打造

长寿区“医疗保障服务示范点”。2022 年底前，在龙河镇、长寿湖镇

打造两个镇级医保服务示范点，规范下沉业务，示范带动建好医保服

务网络建设，利用好村委会、卫生室两个点，“统一包装、统一服务

模式”。力争在三年内建起“统一规范、权责明晰、运行高效”的三

级医保服务体系。

五是优化集成政策，提升办事效率。第一全面落实待遇清单制度，

重点解决医保政策碎、散和不易懂、不易记等问题。全面清理各项医

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 14 -

保公共服务事项，根据业务清单，认真开展群众办事堵点问题梳理工

作，规范办事流程，通过现有政策归并整理、系统集成等，对现行医

疗保障的参保缴费、看病报销等政策进行全面梳理和规范，形成《长

寿区医疗保障公共服务手册》《医保业务经办指南》，用“表、图、册”

等形式，形成一批简明易懂、流程清晰的表单。第二为满足广大群众

对医保政策的了解需求，提供更加便捷高效的医保经办服务，认真梳

理国家和重庆市医疗保障政策规定，以群众喜闻乐见的一问一答方式，

推出《长寿政策问答（第一期）》。其中包含职工医保、居民医保、异

地就医、生育保险、长期护理保险、医疗救助、医保电子凭证、医药

价格招采、基金监管等九个版块，内容涵盖常用的医保政策规定和业

务办理方法，让老百姓看得明白、搞得懂、好操作。

六是加强行风建设，塑造良好形象。以开展作风行风建设为契机，

以增强服务意识、改进工作作风、提高办事效率、严格依法行政、为

群众提供满意服务为目标，引入企业 6S 标准化管理，制定和完善工

作人员岗位规范，业务经办纪律、考勤制度、AB 岗制度、首问负责

制等，并组织政务礼仪培训，内强素质，外塑形象，窗口工作人员着

装整洁，亮牌服务，主动热情接受参保人员的咨询和监督，不断提高

医保经办服务工作水平，进一步加强队伍建设，转变工作作风，提高

办事效能，提升行政服务水平。

七是宣传“零距离”，让医保政策入户入心。通过电视、广播、

网站、微信等媒介，构建多层次和立体化的宣传网络，采取多种形式

对医保政策进行专题解读，确保医保政策家喻户晓，不断提升医保政

策知晓度。通过咨询电话、现场解答、宣传资料、办事指南等方式，

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 15 -

把各个医保经办窗口建设成为医保政策宣传的前沿阵地，实现“大厅

能看、网上能查、热线能答”。通过图表、折页、小册子和现代传媒

手段等有效形式，使医保政策、经办服务更贴近基层、贴近实际、贴

近群众。针对群众获取医保政策及时性不够等问题，开通医保服务热

线，受理群众咨询、收集群众意见、解答群众疑惑，不断提升服务的

及时性、有效性。

江津区：狠抓落实，“三化一能”取得成效

一是政策优化方面。

医保待遇清单全面落实，有效保障群众各项权益。重点对照清单

全面自查完善，找差距补短板，100%严格执行国家基本医疗保障的

基本制度、基本政策，参保群众均享受公平医疗保障，普遍反映良好，

未收到群众因待遇落实不到位等问题的不良反馈。第一全面落实待遇

清单。对照《国家医疗保障待遇清单（2020 年版）》逐项逐条梳理医

保政策，开展内部培训和定点医药机构培训，重点解决医保政策碎、

散和不易懂、不易记等问题，确保政策落实全面、公平、到位。第二

落实返贫监测和精准帮扶机制。依托返贫监测统计平台，做好 7 类低

收入对象和脱贫户因病致贫返贫监测及帮扶工作。对当年内符合政策

范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险和医疗救助等报销后，自

付费用达到乡村振兴部门确定的监测标准 2 倍及以上（2022 年标准为

14000 元及以上）的人员由区医保局将名单移交区乡村振兴局、区民

政局等区级各相关部门，按照本部门要求和规定进一步实施帮扶。第

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 16 -

三推动长护险异地评估结果互认。针对长期居住成都的长期护理保险

参保人员评估困难等问题，采取委托异地评估机构上门评估，将相关

视频信息传送回参保地进行集中评估的双重评估机制，开展长护险评

估结果互认。第四拓宽备案渠道，优化备案流程。在现场、电话、微

信小程序备案的基础上，主动推出微信号“jjqylbzj”(江津区医疗保

障局首字母小写），满足群众线上咨询异地就医政策、办理异地就医

备案、处理异地联网结算报错等需求，有效破解参保群众异地联网结

算的难题。

二是经办简化方面。设立江津区首个“无证明材料事项办理”综

合窗口，区政务办审批设立 19 项无证明办理事项；37 项政务服务事

项按市级清单要求应简尽简，群众办件高效便捷；调整设置 12 个综

合服务窗口，实行一窗综办；开通“绿色通道”、优化适老服务，多

措并举，实现“一件事一次办”。严格落实“好差评”制度，窗口评

价“好”等次频率达 100%以上，实行弹性工作制和延时预约服务制

度，多次收到群众感谢信和锦旗，经办服务质量不断提升。第一建成

区、镇、村三级经办服务体系。推动构建城市“15分钟服务圈”和农

村“30 分钟服务圈”，确保办理权限放得下、接得住、用得好，实现

群众所需事项“就近办、一次办、快捷办”。第二推进医保经办服务

标准化、规范化。按照《重庆市医疗保障事务中心关于印发《重庆市

医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》的通知》（渝医保中心

发〔2022〕1 号）要求，积极开展内部讨论学习，并下发内控实施方

案（津医保发〔2022〕30号）文件，成立工作专班，有序组织各科室

开展内控制度自查自纠、建章立制，切实加强对各项业务、各个环节

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 17 -

的全过程监督管理，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力

度，确保医疗保障经办管理服务规范安全有效运行。第三优化联网月

结算流程。专人专岗负责，专人结算、专人复审、科室负责人审核、

分管领导审批。每年 1 月 10 日前完成对定点医疗机构基金预付金额

进行测算并在医保系统维护，1 月底前将预付金拨付到位。严格按照

要求的时间节点进行结算，确保医药机构发生的医保基金及时拨付到

位，保证定点医药机构正常运行。严格清算，每年初与定点医疗机构

对上年度总额相关数据进行核对、确认后，按照年终清算办法，在系

统中执行清算。第四全面提升参保业务经办效能。将参保相关业务办

理申请表多表合一，将包括“参保接续表”“信息变更表”“缴费年限

认定表”“个人账户清算表”“退费申请表”在内的五张表格整合简化，

生成《江津区医疗保险业务办理申请表》，大力推广运用，真正做到

“一张表单”、“一个流程”办成一件事。建立完善的业务审核制度。

对“个人账户一次性支取”“退休人员医保缴费年限认定”等高风险

业务，实行三级“初审—复核—复审”审核程序。推进高频服务事

项“跨省通办”。依托全国统一的医保信息平台，实现“基本医疗保

险参保信息变更”、“城乡居民医疗保险参保登记”、“基本医疗保险关

系转移接续”等政务服务事项，直接实现市内跨省可办。

三是宣传深化方面。在传统的宣传模式基础上，力求扩面、创新，

构建区、镇、村三级联动宣传格局，由区医保局统一制作宣讲 PPT，

准确把握宣传口径，深入 30 个镇街集中开展各类宣讲 80 余场，镇级

逐村逐社分散宣讲，实现政策知晓全覆盖，群众咨询热度显著上升。

第一加大阵地宣传求实效。印发《“医保政策进万家 服务民生暖人心”

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 18 -

宣传方案》，重点围绕“参保如何办、待遇如何报、服务如何享”等

群众关心的热点问题，由局长带队，分镇街、分平台扎实实施医保政

策宣讲，开展进镇（街道、平台）、进党校、进企业、进农村、进社

区、进定点医药机构的“六进活动”，对镇（街）干部、企业职工、

村医、业务下沉村（社区）社保专员等进行专题宣讲、培训，创新将

医保政策宣讲列入党校 2022 年村（社区）干部培训专题课程。第二

拓宽宣传途径求扩面。印制《政策汇编》和《江津区医疗保障十四五

规划》。通过对现有政策归并整理、优化调整、落实细化、系统集成，

用“表、图、册”等形式完善《政策汇编》，发布在江津区医疗保障

局官网，让老百姓看得到、搞得懂、好操作。以区政府名义印发《江

津区医疗保障十四五规划》，制作配套政策解读图文版本，于 5 月在

江津区人民政府官网公示。制作江津医保便民联系卡，在网上公布，

并发放到区、镇街、村居三级医保经办机构和参保单位、定点医药机

构等。制定医保参保宣传手册、办事指南等，摆放到医保经办机构，

并设置咨询引导台，强化医保政策宣传。制定政策宣传 PPT、印发宣

传折页和宣传手册，通过 LED 滚动播放、公交车载电视、医保局官

网、江津网、江津电视台等方式，丰富医保政策宣传方式。

四是信息化赋能方面。区内医疗保障信息平台运行平稳，经办服

务高效、信息系统安全；同步优化基层定点村卫生室软件，提升基层

医保服务能力；大力推广医保电子凭证，激活率、使用率稳步提高；

探索医保基金场景监控，推动监管智能化。第一多措并举提升医保电

子凭证激活率。召开镇（街）社保所激活动员大会；在融媒体、公交

车、广场大屏、镇（街）政府、医院等播放宣传视频，在显著位置张

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 19 -

贴宣传画，在人群集中地放置宣传展板进行广泛宣传；由区政府下发

文件，要求各机关事业单位、在津企业和大学进行激活；请支付宝和

微信团队共三次，深入到镇（街）的村和居委会上门激活；要求承担

住院的医疗机构设立咨询服务台，配备专人进行宣传指导激活和使用，

在每个收费窗口都配备医保电子凭证扫码设备，方便病人扫码结算；

协调区教委下发通知要求学生及家长激活；利用院坝会、疫苗接种等

聚集性活动场所进行激活；到工业园区为大中型企业激活。第二进行

信息系统优化升级。借国家医保信息平台切换的契机，联系软件公司

对全区村级卫生室软件统一优化升级，当前系统操作更简单、高效、

稳定，更方便了村医操作，提高医保服务能力。第三推动医保基金场

景监控。积极探索医保基金监管新模式，拟在全区定点医疗机构开展

住院病人远程现场人脸识别、住院身份信息核对等场景监控业务，利

用生物特征识别技术对参保人住院真实性进行监管，实现对定点医疗

机构远程查房，严厉打击冒名住院、挂床住院等违规行为。

永川区：聚焦群众需求，提高医保服务效能（接续）

一是梳理政策流程，归并待遇清单。

将现行职工和居民医保参保缴费、医保报销、医疗救助、特病管

理、异地就医、打击欺诈骗保、医保电子凭证、长期护理保险等政策

和办事程序进行全面梳理，编印成《医疗保障政策汇编手册》，下发

到各镇街村社区和相关工作机构，方便单位和群众查询掌握，让老百

姓看得明白、搞得懂、好操作。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 20 -

二是精简办事材料，缩减办事时限。按照“六统一”和“四最”

要求，持续优化医疗保障经办政务服务事项清单，优化经办流程，精

简证明材料，压缩办结时限，切实保障群众及时享受医保服务。同时，

按照前台受理、后台审核的模式，经办事项入驻区行政服务中心 B 区，

设置综合服务窗口 4 个，打破业务经办人员工作中的条块分割现象，

实现一窗通办，有效减少群众办事跑次数，让群众办事更便捷。

三是下沉经办服务，方便群众办事。第一夯实基层一线医保工作

经办，将参保登记、信息查询、跨省异地就医备案等 3 大类 30 余件

事项下沉到镇（街）社保所办理。第二成立医保固定服务站和流动服

务站 22 个，实现特病立即办、异地就医备案、特病定点医院变更、

新生儿参保、个人账户关联、无卡结算和反结算、参保和就诊信息查

询等业，让医保服务真正深入基层、深入民心。

四是积极探索“互联网+医保服务”新模式。以上线国家医保平

台和医保电子凭证为依托，永川区人民医院、永川区中医院率先在重

庆中心城区外上线医保移动支付，实现在线预约挂号和诊间结算等支

付功能。落地参保登记、个人账户关联等 16 项高频业务经办事项

“网上办”，跨省异地就医登记备案等 7 项高频服务事项“川渝通办”、

“跨省通办”；加强与泸州市医保部门合作，基本医疗保险关系转移

接续申办资料线上流转，实现立即办；参保登记、医保个人信息变更

等 6 项高频服务事项“全渝通办”。

五是提升参保群众医保事项办理体验感、获得感、幸福感。第一

完善服务设施。在医保办事大厅配备引导标识、饮水机、老花镜、服

务箱等便利设施，满足多种服务需求，将服务精细化落实到实处。第

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 21 -

二深化政策宣传。深入到参保单位、定点医院、商圈、广场等人流密

集区以现场解答、视频宣传、海报宣传、小礼品宣传等方式进行政策

解读，联动基层村（社区）干部、志愿者，利用“集镇赶场日”开展

医保政策宣传活动。通过电视、广播、网站、微信等新媒介，构建多

层次和立体化的宣传网络，发放宣传手册、海报 10 万份，宣传物品

3.5 万件，确保医保政策家喻户晓，不断提升医保政策知晓度。第三

依托国家政务服务平台及“渝快办”政务服务平台、重庆市医疗保障

局微信公众号、医保APP等服务平台，进一步提高电子医保凭证使用

率，推行医保经办服务“掌上办”“网上办”“自助办”，落实“互联

网+医保服务”，积极探索多场景服务方式。

南川区：开展“三化一能”建设，医保服务更便民（接

续）

一是加强组织领导，提高思想认识。贯彻落实《国家医疗保障局

关于优化医保领域便民服务的意见》《重庆市医疗保障局关于优化医

保领域便民服务的实施意见》和《重庆市医疗保障局开展“三化一能”

建设推进医保工作更加惠民便民的实施方案》精神，深入推进本区医

保领域“放管服”改革，加快推动医保工作更加惠民便民，结合实际

制定《南川区开展“三化一能”建设推进医保工作更加惠民便民的实

施方案》，分解任务到位、落实责任到人，统筹抓好业务与服务。

二是明确目标任务，有序开展工作。第一针对高频服务事项，梳

理办事材料、渠道、时限等并对外公开，收集群众关心的医保问题，

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 22 -

制作政策宣传口袋书，让群众办理业务更明白。第二结合全区“最难

办事科室群众评”工作，调整医保大厅办事窗口布局，整合业务办理

类别，设置综合咨询窗口，实行“一次告知”、“一窗受理”和“一次

办结”，让群众办理业务更方便。第三持续开展医保基金监管宣传和

参保动员宣传活动，深入乡村、社区、广场、企事业单位等地，向村

民、广场舞团、食堂员工等群体，发放雨伞、扇子、围裙等宣传物品，

提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率，构建良好舆论氛围。第

四大力推广医保电子凭证激活和运用，现全区超 25 万参保人激活医

保电子凭证，区内所有定点医药机构均支持医保电子凭证进行结算。

第五请第三方机构开展村卫生室开展贯标及医保结算专题培训，提升

基层医疗机构服务群众能力。第六主动加强与市医保局相关处室和兄

弟区县沟通交流，整合“三化一能”、示范点建设工程、规范服务建

设专项行动等工作，确保工作统筹推进、落实落地。

三是结合工作实际，大胆创新创效。第一分类培训，变被动监管

为主动规范，更好保障参保人医保权益。对新增定点医药机构开展集

中入门培训，重点讲解常见的、易忽略的违规违约现象。对违规违约

医药机构开展警诫培训和集体约谈，提高重视程度，避免重复违规。

对边远基层医药机构分片区上门培训，拓展医保政策覆盖面和普及率。

培训后参训人员均须完成医保政策专项测试，测试以“独立限时、开

卷查阅、高分通过”的方式进行，测试未达到 90 分的需重新参训，

以考促训、以训促学。第二因地制宜，打造医保主题公园，营造“医

保在您身边”良好氛围。依托区氮肥厂片区滨江休闲景观工程，打造

南川区医保主题公园，公园选址靠近尹子祠文化公园、区中医医院、

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 23 -

龙济康复医院，建成后将成为市民休闲娱乐和饭后散步的好去处，并

且有助于提升医保形象、展示医保文化、宣传医保政策，进一步提升

全区参保群众对医保政策的知晓率和满意度，让医保政策走进群众身

边，更好地服务群众。第三收放结合，从解决群众用药需求出发，药

品采购工作成效显著。在暂时不取消原联合体药品目录的基础上，把

新增采购药品的提出放权给医院临床。各医疗机构按照“公开透明、

临床必需、安全有效、剂型适宜、价格合理”原则提出申请；区药采

中心通过市药交所平台对拟采购药品名单查核比价，分类答复；区医

保局联合区卫健委、区审计局和区纪委监委派驻区卫健委纪检组协同

推进全区药品采购的监测监管。做到满足医院用药需求、减轻群众用

药负担、节约医保基金支出。

云阳县：打通医保服务“双通道”，构建医保服务“高

速路”

一是延伸医保基层“服务站点”，优化经办服务。依托乡镇（街

道）公共服务中心、村（社区）便民服务中心打造基层服务点 520 个，

按照“应放尽放、能放必放”原则，将 19 项经办服务事项延伸到基

层，实现医保服务“县级下放”和“镇村承接”的良性互动和高效衔

接。不断提升医保服务信息化、智能化水平，通过“一卡通一码通”、

“渝快办”、“渝快码”“医保电子凭证”等线上服务平台，提高群众

医保经办便捷性，64项医保高频服务事项实现“网上办”“掌上办”。

通过医保下沉服务推进，提高帮办代办服务能力，提升电子证照线上

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 24 -

服务应用率。目前已在县医保中心、部分乡镇（街道）公共服务中心、

定点医疗机构共计投放医保自助服务一体机 12 台，针对“适老适小”、

未带证照或证照丢失等问题，通过利用医保电子证照等识别身份后，

自助办理 7 大类 32 项常用高频业务，为群众提供 24 小时“不打烊”

的医保智能服务。

二是打通医保基层“结算通道”，健全服务体系。织密织牢全县

村卫生室医保联网结算网络，打通医保结算服务“最后一公里”，让

群众在“家门口”就能享受医保报销待遇。着力提高医保电子凭证推

广应用，指导全县定点医药机构实现就诊挂号、取报告、医保报销结

算、购药结算等全流程服务，实现应用场景全覆盖。鼓励符合条件的

定点医疗机构实施医保移动支付、“人脸”支付，帮助参保患者省去

了现场排队支付、无卡无法结算等问题，目前，县人民医院、县中医

院、县妇女儿童医院已实现以上功能，医保结算逐步从“刷卡结算”

到“扫码结算”再向“无感结算”转变。推动异地就医联网结算，不

断扩大“医保异地结算”网点，全县近 584 家定点医药机构（未包含

村卫生室）已全面开启跨省异地就医结算功能，5 家定点医疗机构成

为门诊慢特病跨省异地就医结算点，充分考虑“候鸟”式参保人流动

需求，利用方便快捷的医保服务，让广大参保群众切实感受到医保便

民服务的温度。

涪陵区：构建“1344”工作体系，打造医保服务样板

8 月 21 日，重庆日报数字报刊发报道《涪陵区医保局：构建

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 25 -

“1344”工作体系打造医保服务样板》。一是坚持“一个统领”，坚定

政治主心骨。坚持党建统领，切实把党的领导落实到医保事业高质量

发展的各方面、全过程。摸清家底、压实责任，督促全区公立医疗机

构全面清理网采情况，以问题为导向，查漏补缺，杜绝线下采购。拟

定措施、强化考核，明确药品耗材交易采购考核指标，将工作执行情

况纳入公立医疗机构绩效考核范围，切实强化落实平台采购约束力。

网采的常态化推进，进一步规范了医药机构药品、耗材的采购管理。

二是坚守“三条底线”，稳增医保硬指标。第一守住保障“红线”。全

区基本医保参保 99.37 万人、生育保险参保 15.99 万人、长期护理保

险参保 26.02 万人；征收医保基金（含生育保险、长期护理保险）

7.62 亿元；支付医保待遇 9.44 亿元。与重庆市医药卫生学校达成合作

协议，建立全市首个长护险失能护理技能培训实训基地，失能人员生

活质量更有保障。第二织密救助“防线”。在全市率先出台《涪陵区

健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，据统计，2023 年 1

至 7 月，累计资助 8.21 万名困难群众参加居民医保，资助参保费用

1637.58 万元，为符合条件的困难人员支付医疗救助待遇 2350.94 万元。

第三强化执法“高压线”。在协议管理方面，持续加强协议医药机构

管理，今年上半年，新增医保定点医药机构 28 家，取消医保定点资

格 8 家，新增国谈药品定点零售药店 3 家。在智能监管方面，建立监

管分析软件和规则知识库，指导督促医疗机构上线智能监控系统，全

区事前、事中接入医疗机构分别为 208 家、214 家，累计疑似违规提

醒 6 万余次。在监督检查方面，网络审核疑点数据 7 万余条，拒付医

保基金 73.52 万元；现场监督检查 48 家，追回医保基金 155.51 万元，

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 26 -

处罚款和违约金 263.05 万元。三是强化“四轮驱动”，打好改革组合

拳。第一强化付费改革“赋能”。加强全区 39 家 DRG 试点医疗机构

信息化建设，指导完成数据接入和质量验证，定期分析、定点督导，

目前试点医疗机构医保结算清单上传率、病案合格率、入组率分别为

98.93%、99.59%、97.42%，均位居全市前列，为下一步推进 DRG 付

费改革制度奠定了坚实的基础。第二强化集中采购“减负”。截至 7

月底，超额完成已达采购周期的 6 批次采购任务，稳步推进 16 批采

购周期内药品耗材集采任务，群众用上了更多质优价宜的药品和耗材。

完成 22 家医疗机构 13 种药品采购备案和 37 家药械配送企业备案，共

计拨付集采预付金 1394.49 万元，药品供应可及性不断提高。为 33 家

医疗机构拨付结余留用金 491.24万元，医疗机构、医务人员、参保群

众支持集采的积极性明显提高。第三强化总额控制“加码”。严格按

照“以收定支、收支平衡、公平公正”的原则，完成市级下达医保基

金总额预算分配。加强总额控制全过程管理和督导，实施“单月全员、

双月重点”监管制度，即单月统计汇总所有总额协议医疗机构核心指

标，对超标较多的进行提醒；双月重点关注上月提醒的医疗机构，对

超标严重、整改不到位的进行约谈。切实保障基金安全完整可持续。

第四强化药品管理“强基”。严格执行 2022 年版药品目录、2023 年国

家医保谈判药品门诊保障用药名单和药品医保支付标准调整措施，今

年上半年，药品和定点医疗机构床位费价格监测情况良好。四是突出

“四化建设”，凝聚服务向心力。第一突出政策优化。认真归并整理、

优化调整、落实细化现有参保缴费、看病报销、医疗救助等政策，科

学编制 9 类政策简介和 27 类办事指南，印发各类宣传资料 30 万份，

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 27 -

完善政务大厅智能机器人医保政策知识库，让群众看得明白、搞得懂、

好操作。第二突出经办简化。加快医疗保障示范工程建设，积极构建

“区、乡、村”三级医保服务体系，全区医保服务网点达 70 个，9 类

45 项医保高频服务事项下沉乡镇村社，涪陵片区“15 分钟医保服务

圈”基本形成。第三突出宣传深化。通过进乡镇、进园区、进医院、

进院坝、进社区等线上线下形式开展宣传培训 30 余次，实现大厅能

看、网上能查、热线能答、就近能问、群众满意。第四突出管理信息

化。医疗保障信息平台更加完善，医保电子凭证宣传推广持续加强，

医保智能监管系统落地应用，跨省异地就医直接结算定点医疗机构实

现全覆盖，参保群众看病就医体验感和便捷性持续增强。

璧山区：推动“三化一能”和规范建设，医保服务走心

也走新（接续）

一是“理”“实”交融，打好组织保障“硬化拳”。璧山区医保局

高度重视经办简化工作，精心组织，有序推进。成立以局党组书记、

局长为组长，分管领导为副组长的工作领导小组和片区培训指导小组，

数次召开专题会议进行研究部署。第一“理”上对标，按照市医保局

关于经办简化工作的要求和标准，科学制定实施方案，专班化推进。

第二“实”上调研，加强统计摸排，厘清参保人员对基层医疗保障服

务的切实需求，综合考量基层经办服务网点相关情况，确定创建重点

打造区医保经办服务大厅、璧泉街道社保所（含华龙社区）、青杠街

道社保所（含大兴社区）以及璧城街道社区卫生公共服务中心，逐步

向全区推开。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 28 -

二是汇精存粹，闯好标准统一“政策关”。针对医保政策碎、散

和不易懂、不易记等问题，通过现有政策归并整理、优化调整、落实

细化、系统集成等，编制了《璧山区医保经办服务指南》，其中涵盖

了 36 项医保公共事项和 25 项高频事项的经办流程，囊括了关于职工

医保、居民医保等 110 条政策问答。为确保医保经办下沉事项取得实

现，分别制定《关于规范下放镇（街）、村（居）医保业务经办服务

的实施方案》和《关于规范定点医疗机构下沉医保业务经办服务的实

施方案》，着力推动医疗保障基层服务示范点创建走深走实，取得实

效，彰显医保担当。

三是多“网”齐用，闯好面面俱到“宣传关”。为着力解决政策

制定、业务经办与宣传推广脱节等问题，纵向上，依托区、乡镇（街

道）、村（社区）三级医保经办机构网络体系，将各级医保服务点建

设成为医保政策宣传的前沿阵地，充分发挥医保战线主渠道作用；横

向上，通过现代传媒手段等有效形式，向不同受众宣传“广撒网”，

不断创新大众宣传方式，添彩宣传内容。编制《重庆市璧山区乡村振

兴有效衔接居民医保政策宣传手册》转发给至各镇（街）；针对居民

医保普通门诊统筹政策宣传，制作区内首个医保政策动漫视频，通过

微信、抖音和大屏幕进行传播；为做好 2023 年居民医保参保筹资工

作统一印制了海报、《给城乡居民朋友的一封信》和《城乡居民医保

政策解读》，分发至镇（街）、村社以及各定点医疗机构；推送医保服

务短信 80 万条；充分运用旗内各类新闻媒体，在传统的广播开设专

栏，强势“轰炸”医保政策，不断提升群众医保政策知晓度。

四是“软硬”兼施，闯好夯基固本“建设关”。第一健全网点，

强化经办“硬件”。形成 1 个区医保经办服务大厅，15 个镇（街）社

保所，189 个村社便民服务中心的“三级”医保经办服务体系，各服

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 29 -

务点实现网络、电脑、打印机、POS 机全覆盖。第二提升能力，优化

经办“软件”。采取集中培训和“走出去”模式，先后对各镇（街）

分管领导和社保所所长、各定点医疗机构医保经办人员进行集中专场

培训 4 场，组织培训小组到各村（社区）医保经办人员开展业务培训

5 场，力争每个医保经办人员熟悉掌握医保基本政策常识，做到“问

策能答”。第三持续推进，拓展基层服务点建设新视野。示范点璧泉

街道社保所、青杠街道社保所建立健全监督及投诉处置制度、首问负

责制度、一次性告知制度、限时办结制度、责任追究制度、帮办代办

制度等服务制度。单独设立医保服务窗口，为群众提供“一门进”、

“一站式”、“帮办代办”、“释疑解惑”等服务事项，及时快捷地为群

众解决许多医疗保险经办业务。

五是层层“破壁”，闯好便捷高效“服务关”。第一业务“破壁”。

区医保经办服务大厅窗口推行综合柜员制，各类业务由原来的多窗口、

多科室变为单窗口一次性办结，对需要审批的二类、三类业务，设置

综合柜员后台岗，指定业务骨干担当联合审批岗位，并与前台“综窗”

互为 AB 角，指导规范前台业务办理工作，并对办事人员提交的资料

现场初审，做到对资料不全者一次性告知，缩短材料内部传递、审批

时间。第二合作“破壁”。与税务、社保等多部门合作，强化联审联

办。为方便参保人缴费，与税务一起打造“一厅联办”，只取一次号，

便能完成参保和缴费；全力推动我区“出生一件事”一次办工作，做

好“身后一件事”的启动工作。将特病办理权限下放定点医疗机构，

参保人到医院后“即检即办”，无需等待，即日完成特病登记。第三

沟通“破壁”。全面推出“好差评”评价制度，做到每个政务服务事

项即办即评，及时了解群众所需，不断优化服务质量。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 30 -

秀山区：关于加强医保档案管理的几点思考

习近平总书记指出：“档案工作是一项非常重要的工作，经验得

以总结，规律得以认识，历史得以延续，各项事业得以发展，都离不

开档案。”医保档案是重要的民生档案。做好医保档案的归档、保存

和利用是促进医药卫生事业高质量发展、维护社会公平的重要任务。

在此，笔者以秀山县医保局医保档案管理情况为例，就如何加强医保

档案管理试作探索。

一、当前秀山县医保档案管理的基本情况

（一）组织保障全面加强。成立单位主要领导任组长，分管领

导任副组长，各科室、中心负责人为成员的档案工作专班，下设办公

室在局办公室，负责统筹协调全县档案管理工作。将档案工作列入下

属科室、中心的综合考核内容，细化分解档案工作的各项责任目标，

建立领导责任制、目标管理责任制、责任查究制等制度，确保档案工

作各项任务目标有效落实。每季度定期对下属科室、中心档案管理工

作开展常态化督查，推动档案工作有效开展。

（二）工作基础不断夯实。配备专用档案室 1 个，对各类档案

实行集中统一保管。按照防火、防盗、防水、防潮、防光、防紫外线、

防尘、防高温、防有害生物要求，配备防盗门（窗）、档案柜架、温

湿度计、除湿机、空调、吸尘器、灭火器等设施设备。建立并严格执

行《医疗保障档案安全应急处置预案》，常态化开展档案安全检查，

做好档案室安全检查记录，确保档案管理安全防护措施落实到位。

（三）管理制度进一步完善。建立《医疗保障档案管理制度》，

确定归档范围工作资料 21 类，细化档案收集、整理、立卷、归档、

保管、利用、鉴定、销毁、统计、移交等要求，进一步加强和规范医

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 31 -

疗保障工作档案管理。定期对已收集的档案资料对照档案整理要求分

年度、分类别、分层级、分板块集中立卷归档，准确编写卷内档案目

录和档案期限，规范装订、储存。目前，该局档案室共存放医保纸质

业务档案 9500 件、文书档案 642 件、实物档案 2 件、照片档案 122

张。

（四）以档辅政工作水平持续提升。扎实抓好医保档案信息在

基金监管、乡村振兴、经办服务等重点工作领域的开发利用，推动形

成了档案工作和医疗保障业务工作相互促进的良好局面。2022年以来，

通过有效开发利用档案信息，查处违规违约定点医药机构 429 家次，

追回违规违约费用 224.09 万元；救助各类乡村振兴监测对象 623 人次，

发放救助资金 282.7 万元；完成乡镇（街道）医保经办服务平台标准

化改造 15 个，建成村级医保经办服务网络经办点 54 个。

二、问题与挑战

（一）管理制度有待完善。秀山县医疗保障局组建成立以后，

除了承担以前的城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民合作医

疗保险职责之外，还逐步新增了医药价格招标采购服务、医疗救助经

办两项新职能，新的保险制度—长期护理保险也于 2022 年开始试点

实施。现行的《医疗保障档案管理制度》主要政策依据来源于《重庆

市人力资源和社会保障局重庆市档案局关于印发重庆市社会保险业务

档案管理办法的通知》（渝人社发〔2016〕132 号），主要内容中对医

药价格招标采购服务、医疗救助经办、长期护理保险经办三项新增职

能的归档资料范围、管理规范等方面还未作明确要求，目前医药价格

招标采购服务、医疗救助经办、长期护理保险经办三类工作档案的收

集、整理、归档、保管等机制有待健全。

（二）信息化建设有待加强。2021年以来，我市

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 32 -

上线运行全国医保信息平台后，提供了支付方式管理、

智能监管、基础信息管理、医保业务管理、内部控制、

财务管理、异地就医、定点医药机构管理、医药价格招

采等9类业务工作信息化管理功能，大幅提升了医保服

务能力和服务水平。但是医保新平台电子归档系统功能

还不完善，网络化的信息查阅功能基本上没有向档案利

用者开放，医保档案仅能为档案利用者提供原件查阅和

有限的复制等服务。另外，现行的《医疗保障档案管理

制度》主要针对传统的纸质办公模式下的档案管理，不

能完全适用于档案信息化管理工作，针对电子归档及电

子档案的管理、利用，亟须制定出台新的管理制度加以

规范。

（三）工作基础有待夯实。首先，在档案用房保障方面，

秀山县医保局组建成立以后，由于办公场地限制，档案库房面

积仅31.5平方米，备用室、借阅室、整编室、过度室等功能用

房还未及时配备。其次，在经费保障方面，秀山县医保局组建

成立以来，在档案经费保障方面仅每年平均保障档案整理费，

在设备购置、档案保护、数字化扫描等其它方面均缺乏经费保

障。再次，2019年以来秀山县各年度医保参保人数均超过60万

人，而秀山县医保局仅核定档案工作人员编制1人，工作力量

配置难以适应档案工作业务需要和形势发展。

（四）服务群众效果有待提升。医保档案真实记录了参保单位

及个人参保、个人享受医保待遇的情况，是参保人员“记录一生、跟

踪一生、服务一生、保障一生”的重要依据。据调查显示，医保部门

的大多数档案都是处于“束之高阁”的状态，藏量与用量之间差距很

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 33 -

大。2022年，得到有效利用的档案主要集中在乡村振兴、基金监管和

经办服务工作领域。医保档案信息在其它重要民生工作领域没有很好

地发挥出决策辅助方面的价值，档案信息的开发利用效果不明显，亟

须加强和改进（表 6）。

三、对策及建议

（一）加强医保档案工作保障。根据新增工作职能及时修订完

善《医疗保障档案管理制度》，结合医保档案信息化建设工作实际情

况，进一步细化各类档案收集、整理、立卷、归档、保管、利用、鉴

定、销毁、统计、移交等要求，持续加强和规范医保工作档案管理。

结合医保经办服务机构规范化建设，力争尽早规划、配置档案工作功

能用房。加大医保档案工作经费投入力度，加强医保档案整理、信息

化建设和硬件设备等各方面的保障，助推医保档案工作取得更好实效。

（二）加强医保档案信息化建设。以医保信息化建设为契机，

持续推进医保档案数字化，实现纸质档案与电子档案平行管理的模式。

完善医保信息平台档案管理子系统功能，打造高效快捷且安全可靠的

档案检索平台，利用互联互通接口，建立健全网络化的档案借阅制度，

为群众提供方便快捷的档案管理服务。建立健全医保电子档案归档和

管理制度，强化数字化档案管理，确保档案信息安全，防止档案丢失、

信息泄密等情况发生。

（三）加强医保档案开发利用。针对辖区基金监管、乡镇振兴、

基本公共卫生服务等重点工作，建立纪委监委、卫生健康、市场监管、

审计、财政、公安等部门为成员的医保档案开发利用工作联席会议制

度，定期召开部门联席会，分析利用医保档案，推动有关重点工作取

得实效。积极加强正面引导，通过群众喜闻乐见的形式，加大医保档

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 34 -

案工作宣传力度，普及医保档案管理利用的相关知识，提高社会对医

保档案管理工作的理解和认识，促进医保档案进一步有效开发利用。

（四）加强医保档案人才队伍建设。对现有医保力量进行有效

整合，进一步配强医保档案人才队伍。加强与专业人才培训机构、院

校的联系，大力开展医保档案工作人员继续教育，鼓励医保档案工作

人员参加档案管理类在职学历教育，提升医保档案工作人员学历层次，

提高医保档案工作专业人才比例。分级分类实施全员轮训，强化医保

部门人员档案业务培训。坚持定期组织和开展医保档案业务岗位练兵

和医保档案开发利用案例经验交流活动，提高医保档案工作人员综合

能力。健全优秀医保档案工作人员评选表彰奖励制度，加大优秀医保

档案管理人才表彰力度，激发医保档案工作人员争先创优的干劲。

执笔：杨乐、张林洁

单位：秀山土家族苗族自治县医疗保障局

职务（职级）：医疗保障科科长、专技十二级

通讯地址：秀山县中和街道渝秀大道 19 号财政大楼 5 楼 5014 办

公室（秀山县医保局医疗保障科）

邮编：409900

联系电话：15123279697、15923779876

邮箱：93427795@qq.com

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 35 -

书写好健康中国建设医保新篇章

秀山县医疗保障局 杨乐

医疗保障工作是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维

护社会和谐稳定的重要制度安排，是实施健康中国重庆行动的重要任

务，是补齐民生短板推进共同富裕的关键举措。作为医保干部，必须

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“千方百计保基

本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的原则，

推动医疗保障服务水平不断提升，切实增强人民群众的获得感、幸福

感、安全感。

首先，要树牢理想信念。习近平总书记强调，理想信念就是共产

党人精神上的“钙”，没有理想信念，理想信念不坚定，精神上就会

“缺钙”，就会得“软骨病”。作为医保干部，党性是理想信念、宗旨

意识、优良作风的前提。要坚持把加强理论学习摆在第一位，进一步

提高自己的思想政治觉悟和党性修养，做到始终坚持正确的政治路线、

政治立场、政治方向、政治道路，在任何时候、任何情况下都能保持

清醒的政治头脑和政治本色，牢固树立正确的世界观、人生观和价值

观。要正确看待手中权力，坚持权为民所用、情为民所系、利为民所

谋，想群众之所想，急群众之所急，忙群众之所需；坚持身体力行、

求真务实、言行一致的工作作风，脚踏实地，埋头苦干；坚持民生优

先、群众第一，实实在在地为人民群众办实事、做好事、解难事。

第二，要密切联系群众。习近平总书记强调，广大党员、干部要

站稳人民立场，始终同人民风雨同舟、生死与共，勇于担当、积极作

为，切实把造福人民作为最根本的职责。作为医保干部，密切联系群

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 36 -

众是干部的一项十分重要的基本功。要坚持关注和改善民生，时刻把

人民群众安危冷暖放在心上，真正把上级的决策部署和人民的期盼落

到实处。要落实好综合柜员制要求，规范经办服务流程，精简证明材

料和手续，坚持“一窗式受理、一站式办结”，全面落实“好差评”

制度，提高便民服务水平。要积极推进医保服务事项下沉，支持鼓励

乡镇（街道）开展医保经办服务标准化建设和村级医保经办服务试点，

促进基层经办服务水平提升。要加大医保电子凭证推广使用力度，拓

展异地就医直接结算范围，稳步推进医保信息系统参保接续、普通门

诊、门诊特定病种、住院和医疗救助等业务“网上办”“掌上办”“跨

省通办”，依托信息技术让“数据多跑路、百姓少跑腿”。

第三，要坚持真抓实干。习近平总书记强调，社会主义是干出来

的，新时代也是干出来的。基层干部是党和国家工作的基石，奋战在

改革发展的主战场、服务群众的最前沿，真抓实干是检验干部的“试

金石”。作为医保干部，要牢记使命，时刻保持良好、稳定的精神状

态，主动作为，敢于担当。巩固拓展基本医疗保障制度成果。要积极

利用网络、微信公众号、现场宣传等多种方式，加强医保政策宣传普

及，进一步提高群众参保积极性。要严格执行重特大疾病医疗保险和

医疗救助政策，支持“渝快保”等地方定制类型普惠型商业补充医疗

保险健康发展，推动形成多元协同保障格局。要严格执行好医疗服务

项目医保准入、支付、监管政策，全面落实国家组织药品和医用耗材

集中带量采购政策，切实减轻群众看病就医负担。

第四，要恪守廉洁奉公。习近平总书记强调，全党同志都要明大

德、守公德、严私德，清清白白做人、干干净净做事，做到克己奉公、

以俭修身，永葆清正廉洁的政治本色。作为医保干部，必须不忘初心、

扎实工作、廉洁奉公，身体力行把党的方针政策落实到基层和群众中

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 37 -

去，真心实意为群众服务。要牢记始终发扬艰苦奋斗、谦虚谨慎、戒

骄戒躁、勤俭节约的精神，反对浪费和大手大脚，带头抵制拜金主义、

享乐主义，克服及时行乐思想和特权现象，筑牢思想防线，自觉抵制

腐朽思想和生活方式的侵蚀。要恪守勤俭节约的传统美德和“八项规

定”，培养积极健康的生活方式和高尚的道德情操，自觉抵制腐朽没

落思想文化和生活方式的影响，自觉净化朋友圈、社交圈，积极追求

健康向上的生活情趣。要正确把握人生航向，筑牢思想防线，严格遵

守党纪法规，抵制诱惑、守住底线，清清白白做人，干干净净干事。

医疗保障工作使命光荣、责任重大，可以大有作为，理当积极作

为。在新的起点上，我们要切实担负起时代赋予医疗保障工作的职责

和使命，踔厉前行勇担当，笃行不怠谱新篇，为推动医疗保障事业科

学发展做出新的更大贡献！

健全“333”制医保服务规范 “小窗口”服务“大民

生”

党的二十大报告指出，要实现好、维护好、发展好最广大人民根

本利益，紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题。规范医保经

办服务是认真践行“中国医保、一生守护”承诺的具体行动，也是推

动医保惠民政策直达人民群众的“最后一米”重要举措。垫江县作为

全市医疗保障基层服务示范点县，坚持以数字化赋能为手段，以 15

分钟服务半径为支撑，以“垫小二·政务服务大众点评”为促进，以

深入开展“干部作风建设年专项行动”为契机，围绕维护参保患者合

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 38 -

法权益，持续推进医保经办服务高质量发展，着力打造“15分钟服务

圈”，努力构建组织推动、上下联动、交流互动的标准化、规范化、

便民化医保经办服务格局，全力提升群众获得感、幸福感、安全感和

满意度。

一、“三服务”数字赋能，构建“线上线下”双向联动服务格局

（一）以网络服务为常态，推进经办智能化。一是全力推行“互

联网+医保”。采取“网上办、掌上办、电话办”等方式，推进 16 项公

共服务事项“网上办”，试行容缺受理、拍照补件、事后补齐等服务

模式，简化异地居住和异地安置备案程序，线上线下一套服务标准、

一个办理平台，实现医保参保登记、信息查询“一网通办”和医保关

系转移接续“跨省网办”，成功受理网上业务 3040 余件，电话受理异

地就医备案 4914 人次，线上备案成功率 100%，支付异地就医医保基

金 2504.69 万元。二是加快推动医保电子凭证全场景应用。聚力宣传

医保电子凭证的便捷性，调动申领激活的积极性，实现就医购药全流

程“码上办”，全县 42 家定点医疗机构和 256 家定点零售药店配备医

保综合业务服务移动终端设备，医保电子凭证月结算达 5.97 万笔，

结算占比 20.68%。三是宣传引导医保“渝快办”。针对参保群众关心

的参保条件、缴费标准、缴费方式、缴费时限、报销政策等梳理，将

28 项“个人办事”与 5 项“法人办事”等高频业务“渝快办”，实现

线上办理率 82.5%。

（二）以自助服务为补充，推进经办便捷化。一是加强“自主

办”。依托自助终端服务一体机，融合查询、打印、经办三大功能，

集合 7 大项 33 小项医保服务，实现“窗口式、面对面”传统服务向

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 39 -

“自动化、智能化”自助服务的创新转变，改变“窗口排队久、人工

办理慢”现状，也解决部分群众工作时间无法办事、休息时间无处办

事的难题。二是实现“就近办”。以网格化管理为契机，构建完成

“县级+乡镇（街道）+村（社区）＋村小组”四级医保管理网格，

形成横到边、纵到底、上下通的责任体系，加强对镇、村网格员的政

策实操培训，将网格员作为医保政策宣传员，培养医保政策明白人，

实地参训 260 人次，自助办理率 100%，有效助推医疗保障政策落地

实施。

（三）以窗口服务为兜底，实现办事共情化。一是服务零距离。

设立 11 个窗口“一窗综办”，积极为老年人、孕妇、残疾人等特殊人

群开通绿色通道，实现服务“有温度”，“出生一件事”缩短办理时限，

力求“群众办事不求人、最多只跑一次”。二是经办零差错。结合

“医保服务能力提升小课堂”活动，对窗口人员开展业务知识、沟通

技巧、岗位操作等专题培训，全力打造语言规范、着装统一、服务专

业的医保团队，实现服务更顺畅、办事更高效。三是办事零障碍。针

对老年人、残疾人等特殊群体，推进服务设施适老化改造和无障碍服

务，配备大厅导办人员，提供咨询、引导、帮办代办等服务，避免办

事企业群众叫错号、跑错窗，平均缩短办事群众等待时间 66%。四是

投诉零增加。设置“办不成事找书记”窗口，把办事群众反映的难事、

烦心事跟办督办，切实提高服务质量、提升办事效能，不断提高群众

对服务窗口认可度。同时，公开投诉监督电话，收到 2023 年第二季

度群众反映的“烦心事”16 件，全部办结归档，“回头看”满意率

100%。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 40 -

二、“三化”服务下沉，打造医保经办 15 分钟服务圈

（一）经办服务标准化。一是梳理政策指南，简化办事流程。以

服务下沉为主线，按照“能放必放、应放尽放”原则，对标“一次告

知、一表申请、一窗受理、一网办理”要求，制发《垫江县医疗保障

局关于部分医保经办业务下沉村（社区）卫生室方案》《基本医疗保

险公共服务事项目录（卫生室）》，梳理“参保篇、待遇篇、其他篇”

3 方面 21 项业务板块，明确基本医疗保险参保和登记变更等 6 大类

12 项权限下放乡镇（街道），基本医疗保险缴费、医保政策宣传等 2

类 8 项权限下放至村（社区），有效打通医保经办服务“最后一公

里”。二是培训引导，增强规范意识。坚持“先培训后下放、边学习

边服务”原则，选派 8 名业务骨干开展常态化对口指导，对全县乡镇

（街道）及村（社区）卫生室经办人员开展医保政策、业务流程、实

操方法等培训 300 人次，分批派送公共目录事项展板，确保服务专业

化、精准化。

（二）服务平台规范化。按照“1+26+N”医保服务平台建设模

式，在全县构建“1 个县级医保经办服务中心、26 个乡镇(街道)社保

所医保服务分中心、256 个村(社区)村卫室医保服务站”为依托的医

保经办服务圈，严格按照医保业务经办场景要求，推进“一网二有三

齐全”全覆盖：“一网”：医保服务专网，“二有”：电脑、打印机，

“三齐全”：医保服务站标识标牌、便民服务桌、便民椅等，健全完

善“15分钟医保服务圈”机制，将医保参保登记、就医报销、政策咨

询、参保证明打印等 8 项经办政务服务事项下沉到乡镇、村医保经办

窗口，解决了群众到大厅办理医保业务路程长、时间长的问题，实现

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 41 -

群众在家门口就能办理医保业务。

（三）监管下沉常态化。一是智能监管，推进系统“好差评”。

制发《垫江县医疗保障局医疗保障政务服务“好差评”考核细则》，

依托“垫小二·政务服务大众点评”，对标 7 项考核指标，考评服务效

能，约谈提醒获得“差评”工作人员，倒逼服务能力提升；二是构建

“1+2+2”监管模式，创新“两定”机构信用评价。根据医保基金监

管重点、医保政策履行等要素，确定“两定”机构每项指标的记分得

分，并结合年度考核清单，综合评定，进行“加分项”择优升级，形

成完整的 1 套闭环评价体系；健全完善守信激励和失信惩戒 2 大核心

机制，实行惩戒，提高失信成本，形成政策合力，放大政策效应；实

施分级管理与动态管理 2 种模式，在服务范围、监督管理方式等方面，

进行 A、B、C、 D 四个等级实施差异化管理，强化动态管理，对信

用等级扣分次数较多、连续降级的机构根据情节严重程度约谈提醒、

不签协议直至退出定点管理，有效提升县域“两定”机构基本医疗保

险监督管理水平。三是聚力联动检查，提升监管效能。凝聚多方监管

合力，构建医保、卫健、市场监管等多部门的医保基金综合监管联席

会议机制，并向县人大常委会专题汇报医保基金监管情况，与县检察

院磋商解决监管问题，有序推进案件线索移送“行、刑、纪”有机衔接，

切实维护医保基金安全。

三、深入推进“三融合”，精准提升经办服务质效

（一）业务融合有深度。一是打破信息壁垒，“一件事”一次性

办。为了有效解决人力社保、医保机构改革后业务分离申报问题，通

过系统改造和业务模块整合，2021 年 7 月，实现社保医保参保“一件

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 42 -

事”联办服务正式上线。通过“重庆税务”公众号、政务服务网、

“渝快办”三大入口，实现用人单位或灵活就业人员线上平台一次申

报，在线经办社保医保参保登记类、信息变更类、查询打印类三大事

项，实现数据互通，确保企业、个体工商户及灵活就业人员的医保参

保“一件事”一次性办好。二是跨区域同向发力，绘出医保“同心

圆”。积极融入明月山绿色发展示范带医保联盟，深度建立异地就医

直接结算协同发展、医保基金联合监管、长期护理保险失能评估结果

互认、城乡居民“两病”资格互认等 7 个方面 22 项具体合作体系，落实

办事程序、依据、时限及结果“4 公开”，全面取消川渝两地异地就医

备案手续，实现医保协议医院、零售药店跨省结算开通全覆盖，专设

“川渝通办”窗口，5 项经办服务实现“一站式”办理，互认缴费年限。

截至目前，无障碍转移 240 人次。三是数据联通，区域联盟采购降费

明显。依托重庆 8 省联盟和京津冀“3+N”集采平台，全力推进药品集

中带量采购改革工作，加强与卫健委信息沟通，共同推动协同施压，

监督提醒，重点关注国家、省联盟带量采购完成率排名靠后的医疗机

构以及督促有关医疗机构做好网上采购流程衔接，加强以确保按时完

成采购任务。全县共有 42 家公立医疗机构参与国家和省药品集中带量

采购，实现公立医疗机构麻醉、精神类等药品网采率 100%。

（二）技术融合有力度。一是常态化进驻专业团队核查。引入第

三方网审团队，参与医保基金事前事中监督检查，采取“专人负责、

划片包干、定期轮转”的工作方式和“拉网初审、重点严审、问题必

审”的工作体系，形成“智能初审、二次复审、其他核查方式联动”

机制，开展专业监管服务，提升医保基金监管的专业性、精准性、效

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 43 -

益性，促进协议定点医药机构规范医疗服务行为。以垫江县为例，

2019 年以来，通过网上费用审核追回医保基金 1594.18 万元。二是针

对性聘请第三方专项稽查。根据医保基金运行管理相关政策法规，明

确审计清单，第三方会计师事务所协助审查医保专账，从财务审计的

专业性角度审查不合理使用医保基金的行为，重点核查有无虚假收费、

串换项目等加大医保基金支出的情况，及时掌握会计师事务所对定点

医疗机构的专项审计进展，听取审计反馈，针对各机构违规问题逐条

逐句梳理沟通，明确定点机构违规问题类型，确定涉及金额的数量，

确保每个问题有理有据，数额精确。

（三）数据融合有广度。一是深度融合医疗机构 HIS 系统。实行

全程智能监控，对医疗机构的门诊、住院诊疗行为和医保报销单据进

行智能审核，发现疑似数据，系统自动提醒，及时督促医保医师做到

合理检查、合理用药、合理治疗，同步推进医保部门重点监控、实地

执法检查，实现“事前警示、事中管控、事后审核”，提高基金监管

的精准度和智能化水平。二是共享数据无障碍。以全县第七次全国人

口普查常住人口 64.99 万人数据为基础，积极对接人社、民政、公安

等部门，对辖区内特殊困难群体及应保未保人员、县外流入人员、企

业终止参保人员等应保人员进行精确摸底、识别，核实外来务工返乡

人员、死亡人员等参保人员信息，将无效信息及时从数据库更新清除，

保证数据的真实性和时效性，有力有序保障群众参保缴费及待遇享受

工作顺利开展，确保“应参尽参”“应保尽保”，用心用情用力守护群

众“救命钱”，真正体现“小窗口”服务“大民生”，“小医保”体现

“大保障”。

重庆医疗保障

CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 市内动态

- 44 -

（重庆市垫江县医疗保障局 联系人：罗如南 ；联系电话：18723816536）

重庆医疗保障

学会动态 CHONGQING HEALTHCARE SECURITY 学术研讨

- 45 -

重庆市医疗保障研究会举办

“完善多层次医疗保障体系建设，

促进公立医院高质量发展研讨会”学术研讨会

□ 本刊编辑部

2023 年 6 月 18 日，重庆市医疗保障研究会主办，阳光人寿保险股份有限公司重

庆分公司协办召开“完善多层次医疗保障体系建设，促进公立医院高质量发展研讨

会”学术研讨会。会议邀请了重庆市医疗保障研究会副会长、秘书长辛泽龙，重庆

市医疗保障局待遇保障处四级调研员刘鹏，重庆市丰都县医疗保障局党组成员、医

疗保障事务中心主任孙艳芳，以及重庆工商大学公共管理学院院长李孜等专家出席。

此外，来自重庆市主城区和区县各医疗机构的专家也应邀参加了会议。重庆市医疗

保障研究会副秘书长袁奇炜主持会议。

一、会议致辞

辛泽龙同志在会上指出，2020 年 3 月，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

明确提出了建立多层次医疗保障体系的目标，并规定到 2030 年，我国要全面建成以基本医疗保险为

主体，由医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障