事故案例“进社区”活动安全教育读本北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故安徽省安全生产协会2023.12

“案例教育法”五进活动资料之八

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北京长峰医院重大火灾事故调查报告公布20 人被立案，41 名公职人员被问责2023 年 4 月 18

日 12 时 50 分，北

京市丰台区靛厂新

村 291 号北京长峰

医院发生重大火灾

事故，造成 29 人死

亡、42 人受伤，直接经济损失3831.82 万元。日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，

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依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。

李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。4 月 21 日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设

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部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。事故调查组查明，事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火

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及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

调查查清事故暴露的主要问题是医院主体责任严重不落实，施工单位违规动火交叉作业，地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显，建设工程安全监督管理存在漏洞，消防安全风险防控网不严密等。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生行业

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行政审批和安全管理不严格，建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞，消防监督检查和专项整治不深入，初期应急处置能力不足。同时，提出五项整改和防范措施建议：切实扛起防范化解重大风险政治责任，着力补齐医疗卫生机构安全管理短板，坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞，全面织牢织密消防安全风险防控网，加快提升基层一线应急处置能力和水平。北京长峰医院重大火灾事故相关责任人被严肃查处北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故发生后，党中央高度重视，第一时间对伤员救治、安抚善后和事故调查处置等作出部署。北京市公安机关对涉嫌违法犯罪的20名企业人员立案侦查。北京市纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和消防救援队伍相关纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的 41 名公职人员进行严肃追责问责。北京长峰医院股份有限公司法定代表人汪文杰、北京长峰医院院长王晓玲、中源信诚（北京）建筑装饰有限公

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司法定代表人王伟峰等 20 人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中 19 人已被检察机关批准逮捕。同时，对该事故中存在失职失责问题的丰台区委、区政府，六里桥街道党工委、办事处及卫生健康、住房城乡建设、消防救援、应急管理和自然资源规划等部门41名公职人员进行了严肃处理。其中，给予丰台区委书记王少峰党内警告处分；给予丰台区委副书记、区长初军威政务记过处分；给予北京市卫生健康委员会主任刘俊彩政务记过处分；给予北京市住房和城乡建设委员会党组成员、副主任丁胜政务记过处分；给予北京市消防救援总队党委委员、总工程师李云浩政务记过处分。对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或诫勉、批评教育等处理。事故发生后，北京市委、市政府坚决贯彻习近平总书记重要指示批示精神和中央领导同志批示要求，迅速开展事故救援，稳妥有序做好善后处置，在全市全面开展安全生产隐患大排查大整治，以医院、养老机构为重点，深入开展六类高风险领域场所专项整治，突出抓好燃气、施工现场、电动自行车等薄弱环节隐患排查，坚决防范遏制重大安全事故发生，确保首都安全稳定。党中央、国务院对事故处理作出决定后，北京市委迅速召开常委会会议贯彻落实，深刻汲取事故教训，对持续抓好安全隐患大排查大整治、深化安全生产领域系统治理作出安排部署。

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北京市委常委、副市长靳伟被问责日前，经中共中央批准，中央纪委国家监委对北京市委常委，市政府党组成员、副市长靳伟在北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故中的失职失责问题进行了立案审查调查。

经查，靳伟同志作为分管卫生健康工作的北京市委常委、副市长，贯彻落实党中央关于安全生产的指示要求存在差距，对北京市卫生健康部门安全管理力量薄弱、医疗机构消防安全隐患突出的问题重视不够，督促市卫生健康部门履行“管行业必须管安全”职责、医疗机构落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。

依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准，决定由国家监委给予靳伟同志政务警告处分。

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国务院相关负责人就北京长峰医院重大火灾事故调查工作答记者问日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。记者：国务院事故调查组是怎样组成的？调查的过程如何？

答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。

事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取

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证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

记者：事故发生的主要原因是什么？为何会造成大量人员伤亡？

答：事故调查组通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

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事故调查组对起火原因、火灾蔓延原因、人员伤亡原因进行了逐一分析。起火原因方面，北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业；自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限；角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。火灾蔓延原因方面，爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭且未第一时间报警，事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救，固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势；坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门，部分楼梯间防火门闭门器损坏无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态，南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。人员伤亡原因方面，未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员；

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病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。记者：涉事医院及相关单位存在哪些违法违规行为？答：调查发现，涉事医院、施工单位存在诸多违法违规行为。主要有以下方面：一是医院主体责任严重不落实。长峰医院公司违反医疗机构管理规定，未按照要求进行床位数变更登记、医护配比不符合规定，住院部公共走道宽度1.4 米，明显小于规范要求的至少 2.1 米；未履行建筑施工法定义务和施工现场安全管理职责，2017 年以来陆续进行的38个装修改造类施工项目均未按规定向相关部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，未发现并制止ICU改造工程现场违规动火、交叉作业行为；未按规定履行消防安全主体责任，符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报，未对消防设施、器材定期组织维修，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效。

二是施工单位违规动火交叉作业。中源信诚公司施工现场安全管理缺失，作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理

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的情况下，使用角磨机进行切割作业；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业；未保持建筑业企业资质许可条件，且未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。记者：这起事故中地方党委政府和有关部门存在哪些问题？

答：事故调查组查明了地方党委政府和有关部门职责落实方面存在的问题。

一是地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱。北京市丰台区未认真履行安全生产属地管理责任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够，2022 年全市安全生产和消防工作考核排名倒数第一，未有效组织开展建设工程施工现场消防安全专项检查，事故信息报送不及时、伤亡人员情况报告迟缓。北京市安全发展理念不够牢固，对相关部门未认真落实属地医疗机构、施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察，未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责任。二是医疗卫生机构行政审批和安全管理短板明显。丰台区卫生健康委未严格履行医疗机构校验管理职责，对北京长峰医院长期未按规定申请床位数变更登记、人员配备不符合要求等问题监管不力，未履行对北京长峰医院ICU

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改造工程无施工许可的行业监督管理职责，未检查发现工程存在的消防问题隐患，未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤亡人员信息。北京市卫生健康委未认真履行“管行业必须管安全”安全监管职责，对丰台区卫生健康委履行行业安全监管职责不力等问题失察失管；指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力，未有效推进隐患整改工作。

三是建设工程安全监督管理存在漏洞。丰台区住房城乡建设委未认真履行行业安全监管职责，对不具备取得施工许可的建设工程监管不力；未对移交街道乡镇管理的限额以下建设工程进行有效业务指导和服务配合；对限额以上的北京长峰医院 ICU 改造工程未取得施工许可证的行为，未依法依规予以查处。北京市住房城乡建设委落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力；未按要求对建筑业企业资质进行动态监管，对施工单位未保持建筑业二级资质许可条件的问题失察失管。四是消防安全风险防控网不严密。当地消防部门未认真履行消防监督管理职责，日常消防监督检查和消防安全专项整治不扎实。丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）2012 年对北京长峰医院东楼内部装修工程进行消防验收时，在未检查管道竖井封堵完整性、未对建筑内部

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装修防火等进行评定，以及在消防用电设备未采用专用供电回路的情况下，违规出具验收合格评定结论；长期以来未将北京长峰医院确定为消防安全重点单位。北京市消防救援总队指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查工作不力，未有效推进隐患整改工作。此外，国务院事故调查组还查明，北京市规划和自然资源委员会丰台分局未认真履行制止和查处违法建设职责，未及时发现并查处北京长峰医院部分建筑未办理建设工程规划许可证违法行为；丰台区应急办在首次获知事故信息后 4 小时24 分才正式报告，违反北京市应急值守工作有关规定。记者：这起事故暴露出哪些深层次的教训？答：这起事故教训十分深刻，暴露出当地消防安全存在诸多突出问题和明显短板。一是防范化解重大风险意识薄弱。一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对相关重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊作业问题没有引起足够重视。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。二是医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格。丰台

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区卫生健康部门工作作风不实不细，审批许可流于形式，1998 年以来先后对事发医院校验18 次，在病床数量成倍增加却未变更登记、医护配比不符合要求等情况下，每次校验结果均为合格；对安全生产工作面上重视，实际却撤销安全生产科；没有定期开展医疗卫生机构消防安全检查，也没有对事发医院近 3 年消防检测发现的重大问题进行督促整改。

三是建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞。北京市住房城乡建设部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动态排查清理不符合条件企业工作滞后。北京市建设工程施工管理自我设“限”，对限额以上未办理施工许可证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”

；对限额以下工程施工安全疏于管理，对属地培训指导、协调督促又没跟上，导致基层接不住、管不好。北京市城乡规划部门履行制止和查处违法建设职责不到位，未能有效指导属地政府及其相关部门违法建设查处工作，对辖区内无规划手续即新建、扩建的行为查不出、管不住。

四是消防监督检查和专项整治不深入。当地消防部门未认真履行消防安全监管职责，2009 年事发医院已符合消防安全重点单位界定标准，至2022 年才将其确定为重点单

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位进行监管；确定为重点单位后，消防监督检查质效依然不高，未及时发现和督促整改消防设施、消防供电等问题隐患。北京市消防救援总队在全市部署开展的建设工程施工现场消防安全专项检查中，未能有效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责。五是初期应急处置能力不足。这次事故中，自流平地面和净化工程作业人员均为临时雇佣人员，未经任何施工交底和安全教育培训直接上岗，违规交叉作业导致发生火灾，之后作业人员均未第一时间报警。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。同时，这次事故也暴露出一些政府部门和单位存在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送不及时不规范等问题。记者：这起事故性质严重、影响恶劣，为进一步汲取教训，防止此类事故再次发生，有哪些整改和防范措施建议？

答：为深刻汲取事故教训，举一反三，坚决防范遏制重特大事故发生，事故调查组提出了五个方面的整改和防范措施建议：

一是切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级领导干部要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产

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重要论述，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。

二是着力补齐医疗卫生机构安全管理短板。各级卫生健康部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫生机构安全生产和消防安全专项排查整治。严格医疗卫生机构登记校验、行政审批等，组织开展医疗卫生机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、超许可范围执业、违规开展医养结合服务等行为。督促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移，指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案。三是坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度，严格建设工程施工许可管理，加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。城乡规划等部门要加大对违法建设的巡查和处置力度，对新增违建实行“零容

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忍”。

四是全面织牢织密消防安全风险防控网。各地区要按照“三管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行行业消防安全标准化管理；对职能交叉和新业态新风险，及时明确监管责任。推动街道乡镇建设应急站、消防所，发挥公安派出所、社区、网格等群防群治力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责，推动公共消防安全治理模式向事前预防转型，切实提升消防监督检查质效。五是加快提升基层一线应急处置能力和水平。各地区要进一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查。加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处置方案。加强应急文化建设，强化应急科普宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个会应急。

人民日报：

切实把安全生产责任落到实处10 月 25 日，北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告公布。国务院事故调查组按照科学严谨、依法

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依规、实事求是、注重实效的原则，深入细致做好调查工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

安全生产是民生大事，一丝一毫不能放松。习近平总书记始终高度重视安全生产工作，指出要“站在人民群众的角度想问题，把重大风险隐患当成事故来对待”，强调“把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域”

，要求“落实安全生产责任，坚决避免发生重特大安全生产事故”。这起事故发生后，习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。习近平总书记的重要指示，为做好善后处置、事故调查、专项整治等工作指明了方向、提供了遵循。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职

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责不落实而导致的重大生产安全责任事故。针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：防范化解重大风险意识薄弱，医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格，建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞，消防监督检查和专项整治不深入，初期应急处置能力不足。这起事故性质严重、影响恶劣，必须深刻汲取教训。习近平总书记强调：“安全生产事关人民福祉，事关经济社会发展大局。”各地区各部门要坚持以人民为中心的发展思想，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，始终保持如履薄冰的高度警觉，切实扛起防范化解重大风险政治责任，切实维护好人民群众生命财产安全。要坚持统筹发展和安全，坚持发展和安全并重，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识，树立底线思维，坚持发展决不能以牺牲安全为代价这条红线。要以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产，把制度完善起来，把责任落实下去，尽最大努力防范各类重大安全事故的发生。要进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉，着力补齐医疗卫生机构安全管理短板，坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞，全面织牢织密消防安全风险防控网，加快提升基层一线应急处置能力和水平。

北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告国务院事故调查组2023 年10 月

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目录一、事故基本情况 .....................................2（一）事故单位情况 ...............................2（二）相关单位情况 ...............................6（三）事发医院 ICU 改造工程情况...................7（四）事故发生经过 ...............................8（五）事故现场情况 ...............................9（六）事故应急处置及评估情况....................11二、事故直接原因 ....................................13（一）原因分析 ..................................14（二）事故相关检测鉴定及实验情况................15（三）其他可能因素排除 ..........................16三、有关责任单位存在的主要问题......................16（一）有关企业 ..................................16（二）卫生健康部门 ..............................21（三）住房城乡建设部门 ..........................23（四）消防部门 ..................................24（五）规划和自然资源部门........................26（六）丰台区应急办 ..............................26（七）地方党委政府 ..............................26四、对有关责任人员及责任单位的处理建议..............28（一）司法机关已采取强制措施的人员..............28

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（二）有关公职人员 ..............................29（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚..........29（四）其他方面 ..................................30五、事故主要教训 ....................................30（一）防范化解重大风险意识薄弱..................30（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格......31（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞....32（四）消防监督检查和专项整治不深入..............32（五）初期应急处置能力不足......................33六、事故整改和防范措施建议 ..........................34（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任..........34（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板..........35（三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞..........35（四）全面织牢织密消防安全风险防控网............36（五）加快提升基层一线应急处置能力和水平........37

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2023 年 4 月 18 日 12 时 50 分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29 人死亡、42人受伤，直接经济损失 3831.82 万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。4 月 21 日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作,国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。同时，邀请中央纪委国家监委开展相关审查调查工作。事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神

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和党中央、国务院决策部署，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.北京长峰医院

现法定代表人汪文杰，主要负责人汪接兵，《医疗机构执业许可证》登记号 006982110106610119，证件有效期限自2019年3 月 20 日至 2034 年 3 月 31 日，设有外科、内科、肿瘤科等科室；登记床位数 150 张，实有床位数340 张；注册卫生技术人员236 名，其中护士 124 名。

北京长峰医院前身是北京市海淀区长峰医院，成立于1992年 8 月。2003 年 3 月，医院名称变更为北京丰台长峰医院，登记床位数 60 张。2003 年 9 月，取得《民办非企业单位登记证书》，

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法定代表人为汪文杰。2007 年2 月，汪文杰获得并持有该医院95%的股权。2008 年 2 月，《医疗机构执业许可证》中法定代表人变更为汪文杰。2014 年 6 月，核定为二级综合医院，登记床位数增至 150 张。2015 年 10 月，经营性质变更为营利性，《医疗机构执业许可证》中医院名称变更为北京长峰医院。2.北京长峰医院股份有限公司（以下简称长峰医院公司）成立于 2009 年 12 月。现法定代表人、实际控制人均为汪文杰，统一社会信用代码为 911101066976941872，经营范围包含医院管理（不含诊疗活动）、健康管理及需要审批的诊疗活动等。2015 年 10 月，北京长峰医院划入长峰医院公司。2017年3月，长峰医院公司在全国中小企业股份转让系统挂牌。截至事发时，该公司共管理包括北京长峰医院在内的18 家医疗卫生机构。3.医院建筑情况

北京长峰医院主体建筑为东门诊住院楼（以下简称东楼）及南配楼、西门诊住院楼（以下简称西楼），东、西楼七层之间建有连廊，南侧另有互联网医院、CT 室、核磁共振室、氧气房、配电室等建筑。起火建筑为东楼及南配楼。（1）起火建筑基本情况

东楼主体自东向西呈“ ”型，东西长55.3 米，南北宽18.8米，高 23.7 米，建筑面积 5726.42 平方米，分东区、西区两部分，两区层高不一致，通过斜坡通道连接。东区地上六层（楼层标号为一、二、三、五、七、八），每层设有一条通道（长21.7

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米、宽 1.4 米，以下简称北通道）；西区地下一层、地上八层（楼层标号为一、二、三、五、六、七、八、九），每层设有一条通道（长 38.6 米、宽 1.4 米，以下简称南通道）；南北通道通过楼层中部楼梯间连通。（见图 1、图2）图 1 起火建筑结构示意图（北向南）图 2 起火建筑剖面示意图（南向北）南配楼共三层，建筑面积 999.33 平方米。南配楼一层与东

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楼东区一层相互贯通为门诊区，二层为PCR 实验室（基因扩增实验室），三层通过无障碍坡道与东楼西区五层、六层和东区五层连通，为 ICU（重症加强护理病房）改造工程施工现场。（见图3）图 3 起火建筑东楼西区五层、东区三层及南配楼三层ICU 剖面图（2）起火建筑租赁及消防审核验收情况2012 年 4 月，长峰医院公司租赁东楼及院落，按照合同约定负责租赁区域内的治安消防等工作，实际由北京长峰医院使用。

2012 年 6 月，东楼内部装修工程通过原丰台区公安消防支队消防设计审核

[1]，11 月通过原丰台区公安消防支队消防验收[2]。（3）起火建筑消防安全情况北京长峰医院消防控制室设置在东楼一层。东楼通道墙面装[1]《北京市丰台区公安消防支队建设工程消防设计审核意见书》（京丰公消审〔2012〕第0122 号），审核结论为合格。

[2]《北京市丰台区公安消防支队建设工程消防验收意见书》（京丰公消验〔2012〕第 211 号），验收结论为合格。

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修采用大芯板

[3]（刷防火涂料），楼内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。消防用电设备未采用专用的供电回路。

2021 年至 2023 年，长峰医院公司委托第三方消防技术服务机构对北京长峰医院东楼消防设施进行3 次年度检测，结论均为不合格。其中，2023 年检测报告由第三方消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”，显示“消防应急照明和疏散指示系统、消防给水、消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统等存在不合格项，综合结论为不合格”。（二）相关单位情况

1.中源信诚（北京）建筑装饰有限公司（以下简称中源信诚公司）

成立于 2021 年 3 月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码 91110109MA020N0E6X，经营范围包含施工总承包、专业承包、工程勘察、工程设计等。持有建筑施工安全生产许可证，具有防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。

2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下简称宏玉浩祥公司）成立于 2009 年 8 月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码 91110106693246635P，经营范围包含住宅室内装饰装修、建设工程施工、建设工程勘察、建设工程设计等。该公司无建筑[3]大芯板：俗称细木工板，是具有实木板芯的胶合板。

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业企业资质和建筑施工安全生产许可证。3.山东淞泰医用工程有限公司（以下简称淞泰公司）成立于 2015 年 7 月。现法定代表人孙嘉政，统一社会信用代码 913711023490967892，经营范围包含医疗器械销售、普通机械设备安装服务等。

（三）事发医院 ICU 改造工程情况1.工程发包承包情况

2022 年 12 月，长峰医院公司决定在北京长峰医院建设ICU。2023 年 3 月，长峰医院公司与中源信诚公司签订ICU改造工程施工合同,合同金额 145 万元（含税），合同施工面积383平方米。2.净化工程及吊桥设备安装分包情况2023 年 3 月 23 日，王伟峰未经长峰医院公司认可，以宏玉浩祥公司名义将北京长峰医院 ICU 净化工程及吊桥设备安装分包给陈光辉。陈光辉以淞泰公司名义与宏玉浩祥公司签订合同（合同签名处为陈光辉）。淞泰公司未参与实际施工，将收取的工程款全部转至陈光辉个人账户。陈光辉将净化工程款转给姜冬春，由姜冬春组织工人施工。3.自流平地面施工分包情况2023 年 3 月 25 日，王伟峰将自流平地面施工以包工包料形式分包给程福君并支付工程款；程福君组织工人施工。4月17日、18 日，程福君分两次从北京硬实建筑建材科技有限公司[4][4]北京硬实建筑建材科技有限公司，成立于 2015 年 12 月，法定代表人易以鹏，统一社会信用代码为91110112MA0029HQ36，经营范围包含委托加工水泥砂浆、油漆（不含危险化学品）、涂料、干混砂浆，销售建筑材料、金属材料、化工产品（不含危险化学品）等。

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购买环氧树脂底涂材料共 12 组[5]。（见图4）图4 事发医院ICU改造工程发包分包关系图（四）事故发生经过

2023 年 4 月 17 日，净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、梁升飞到达施工现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知自流平地面作业人员于 4 月 18 日进场施工。4 月 18 日 7 时 04 分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7 时 21 分，净化门安装作业人员冯大文等 3 人返回施工现场继续安装净化门。9 时19 分，孙启学等3人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12 时 23 分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出ICU西北门口外。12 时 33 分，孙启学等3 人完成作业离场。12时47 分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安[5]环氧树脂底涂材料：该材料用于地面基层处理，每组包括 1 桶 A 剂和 1 桶 B 剂，A 剂为主剂15kg/桶，B 剂为固化剂 5kg/桶，使用时将 A 剂和 B 剂按 3:1 的比例混合。

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装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护[6]。12 时 50 分，施工现场发生爆燃形成3 处火点，梁升飞等3人相继跑出。12 时 50 分至 12 时53 分，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。监控视频显示，12 时 50 分，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。12时 56 分许，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。（五）事故现场情况

经现场勘验，ICU 改造工程施工现场通风不畅，净化板外覆塑料膜均有受高温作用熔化收缩现象，西北门附近净化板过火严重，房间内用于涂刷的扫帚表面炭化。施工现场内部门框上有切割痕迹，附近地面发现一把连接移动插座的角磨机，移动插座电源引自西北门外临时配电箱。配电箱底部有纸箱燃烧残片，坡道下方堆放的可燃物燃烧充分，坡道金属构件变形变色严重，呈现出火势由此处向外蔓延的特征。（见图5、图6）[6]《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）6.3.1 施工现场用火应符合下列规定：1 动火作业应办理动火许可证；动火许可证的签发人收到动火申请后，应前往现场查验并确认动火作业的防火措施落实后，再签发动火许可证。6 焊接、切割、烘烤或加热等动火作业应配备灭火器材，并应设置动火监护人进行现场监护，每个动火作业点均应设置 1 个监护人。

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图 5 坡道下方可燃物、墙面木质装

修被烧毁（由东向西）

图6 配电箱底部可燃物被烧毁（由西向东）图 7 北通道五层墙面过火情况

（由东向西）

图8 南通道六层墙面过火情况（由东向西）东楼北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料整体过火，吊顶轻钢龙骨变形、石膏板全部脱落；南通道六层内部分房间和管道竖井观察口木门过火、破损严重。（见图7、图8）南通道七、八层部分管道竖井内未作防火封堵处理，烟熏痕迹较重。南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿。

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东楼自动喷水灭火系统部分喷头的玻璃球受热膨胀破裂[7]，破裂后喷头均未洒水喷淋。

（六）事故应急处置及评估情况1.事故信息接报情况

4 月 18 日 12 时 57 分，北京市消防救援总队119指挥中心接北京长峰医院东楼五层病房患者报警，先后调派9 个消防救援站 30 辆消防车、180 名指战员赶赴现场处置。13 时19分，北京市消防救援总队向北京市应急办电话报告火灾初步情况。15时许，北京市卫生健康委向北京市委办公厅、市政府办公厅和市应急办电话报告，人员伤亡及救治情况由丰台区委、区政府统一上报。

15时19分、17时许，丰台区卫生健康委工作人员获悉有人员无生命体征情况后两次通过非正式渠道（微信）向在现场的丰台区政府办公室有关负责人报告。丰台区政府办公室有关负责人未将相关信息向丰台区政府有关负责人报告。17 时许，北京市成立现场工作专班，负责汇总统计人员伤亡及救治情况。19 时 44 分，北京市现场工作专班向北京市委办公厅通报，21 人经转院救治无效死亡。21 时 24 分、21 时 30 分，北京市卫生健康委先后向北京市委办公厅、市政府办公厅和市应急办报告，29 人经转院救治无效死亡。

[7]《自动喷水灭火系统第 1 部分：洒水喷头》（GB5135.1-2003）4.2.2：玻璃球喷头 通过玻璃球内充装的液体受热膨胀使玻璃球爆破而开启的喷头。

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2.事故现场应急处置情况

（1）事故单位初期处置情况12 时 50 分，北京长峰医院东楼感烟探测器发出报警信号，消防控制室值班员李长虹未报警。随后，李长虹及1 名后勤维修人员试图进入施工现场处置但未成功。13 时05 分，医院副院长汪丽指派 1 名电工拉闸断电（临时断电导致供氧停止。15时18分，医院总务科主任王朝阳手动恢复供氧操作），因医院消防用电设备无专用供电回路导致消防用电同时被切断，约2分钟后该电工重新合闸供电。

12 时 50 分至 13 时 05 分，医院火灾自动报警联动控制器共收到东楼反馈信号 132 个，但火灾声光警报器、喷淋泵、消火栓泵未自动启动。13 时 18 分，医院值班人员到泵房手动启动喷淋泵和消火栓泵，但自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未扑灭初期火灾。

（2）应急救援、医疗救治和善后情况13 时 03 分，第一批消防救援力量到达现场；13时33分，现场明火被扑灭。各相关部门和单位密切协同配合，共营救转移患者、家属及医护人员 142 人。事故发生后，北京市共派出29 辆救护车、300 余人次参与医疗转运工作，累计转运救治 71 人至8 家收治医院。期间，北京市组织多学科专家对危重、重症患者进行会诊，按照“一人一策一专班”实施救治，并成立善后处置专班，对死亡人员家属和

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受伤人员积极开展安抚和心理疏导。3.事故应急处置评估

北京市工作专班、丰台区现场指挥部统筹开展事故处置，应急管理、消防、卫生健康、公安等部门和属地街道办事处迅速响应，全力开展应急救援、医疗救治、交通疏导和现场秩序维护等工作。期间，消防救援力量快速组织灭火、搭建救生通道、展开人员搜救；医疗救治力量迅速赶赴事故现场开展伤员转运救治工作，8 家收治医院开设紧急医疗救治绿色通道，集中精锐专家力量，全力抢救伤员。

调查评估认为，事故应急处置仍存在一些问题。事故单位应急准备不足、应急处置不力；属地政府及相关部门信息报告不规范，部门之间信息不畅通；特别是丰台区委、区政府及区卫生健康委履行信息报告主体责任不力，对事故人员伤亡情况统计滞后、报告迟缓，有关负责人在获悉有人员无生命体征后，未及时报告，未有效处置。

二、事故直接原因

通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发

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挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

（一）原因分析

1.起火原因分析

一是北京长峰医院南配楼三层ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。

2.火灾蔓延原因分析

一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火

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门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。3.人员伤亡原因分析

未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。（二）事故相关检测鉴定及实验情况1.检测鉴定情况

在施工现场水泥地面提取的样品中，均检出环氧树脂底涂材料成分。经应急管理部天津消防研究所、国家阻燃材料与制品质量检验检测中心、北京市公安司法鉴定中心检测鉴定：环氧树脂底涂材料主剂和固化剂中均检出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等挥发性物质，挥发性有机化合物含量为394.2 克/升，混合物的引燃温度为 265℃、爆炸下限为3.8%，具有易燃易爆特性。经上海化工院检测有限公司检测鉴定，环氧树脂底涂材料主剂为《危险化学品目录（2015 版）》中的危险化学品，序号为2828；环氧树脂底涂材料固化剂建议按列入《危险化学品目录（2015版）》中的危险化学品进行管理，序号为2828。2.模拟实验情况

经应急管理部天津消防研究所现场测试，角磨机切割金属净

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化板产生的火花温度可达到 726℃，高于环氧树脂底涂材料挥发物的引燃温度。经国家阻燃材料与制品质量检验检测中心测试，角磨机切割金属净化板产生的高温火花，可引起环氧树脂底涂材料中易燃易爆挥发物与空气混合形成的爆炸性气体混合物爆燃。应急管理部天津消防研究所根据施工现场面积、高度、环氧树脂底涂材料实际用量模拟计算，当环氧树脂底涂材料挥发211分钟（与施工时长一致）时，高度在95 厘米和185 厘米处（事发时金属净化板切割作业高度范围）的气体浓度分别为4.0%和3.8%，达到爆炸下限。

（三）其他可能因素排除

经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。未发现施工现场角磨机电机及电源线、移动插座电源线电气故障痕迹，排除电气故障引发火灾的可能。施工现场未发现香烟、打火机和烟头，结合起火前作业人员手机录制视频，排除吸烟引发火灾的可能。三、有关责任单位存在的主要问题（一）有关企业

1.长峰医院公司

（1）不符合医疗机构管理规定。北京长峰医院床位数量增加后未按规定

[8][9]向丰台区卫生健康委申请办理变更登记；每床[8]《医疗机构管理条例》（国务院令第 149 号，2022 年修订）第十九条：医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记或者向原备案机关备案。

[9]《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第 35 号，2017 年修订）第三十条：医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；（二）申请变更登记的原因和理由；（三）登记机关规定提交的其他材料。

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卫生技术人员配比、护士配比均不符合《医疗机构基本标准（试行）》有关规定

[10]。住院部公共走道宽仅有1.4 米，不满足规范要求

[11]。

（2）未履行建筑施工法定义务。2017 年以来北京长峰医院陆续进行维修、施工改造的 51 个项目（含ICU 改造工程）中，需要办理相关手续的38 个项目（含ICU 改造工程）均未按规定[12][13][14]向住房城乡建设部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，其中部分项目也未按规定[15][16]向消防、住房城乡建设部门申请消防设计审查验收。（3）未落实施工现场安全管理职责。长峰医院公司将工程发包给中源信诚公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并[10]《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕30 号）第一部分医院基本标准：二级综合医院，……；每床至少配备 0.88 名卫生技术人员；每床至少配备 0.4 名护士；……每床建筑面积不少于45 平方米。经核算，事发医院每床配备卫生技术人员 0.69 名，护士 0.36 名。

[11]《综合医院建筑设计规范》（JGJ49-88）3.1.7：（建筑设计一般规定）通行推床的室内走道，净宽不应小于2.10m。

[12]《中华人民共和国建筑法》（2019 年）第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。

[13]《建筑工程施工许可管理办法》（住房城乡建设部令第 18 号，2021 年修订）第三条第一款：本办法规定应当申请领取施工许可证的建筑工程未取得施工许可证的，一律不得开工。

[14]《丰台区无施工许可手续工程和零星作业安全管理暂行办法（试行）》（丰建住发〔2019〕1 号）第七条第一项：建设单位或个人对无施工许可手续工程和零星作业的安全生产负有以下责任：（一）开工前，建设单位或个人应当严格按照本办法规定到街道办事处（乡镇人民政府）办理开工登记手续，并自觉接受监管单位的监督管理，不得拒绝、阻碍监管单位按照规定进行监督和检查。

[15]《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第 119 号，2012 年）：第十三条第五项：对具有下列情形之一的人员密集场所，建设单位应当向公安机关消防机构申请消防设计审核，并在建设工程竣工后向出具消防设计审核意见的公安机关消防机构申请消防验收：（五）建筑总面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍。

[16]《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住房城乡建设部令第 51 号，2020 年）第十四条第五项：具有下列情形之一的建设工程是特殊建设工程：（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍。第十五条 对特殊建设工程实行消防设计审查制度。特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计审查，消防设计审查验收主管部门依法对审查的结果负责。特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合格的，建设单位、施工单位不得施工。第二十六条对特殊建设工程实行消防验收制度。特殊建设工程竣工验收后，建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防验收；未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用。

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制止现场交叉作业行为，未承担工程监理法定责任和义务[17]；对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物；未对动用明火实行严格的消防安全管理[18]，未及时发现施工现场违规动火作业行为

[19]。

（4）未按规定履行消防安全主体责任。符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报

[20]；未确定消防安全重点部位并实行每日防火巡查

[21]，未及时消除火灾隐患；未按规定落实消防控制室 24 小时双人值班制度

[22]，值班人员证书未达到相应资质等级[23]；未对消防设施、器材定期组织维修[24]，未对建筑消防设施检测

[25]发现的问题进行整改，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效；部分管道竖井未进行防火[17]《北京市住房和城乡建设委员会关于进一步改善和优化本市工程监理工作的通知》（京建发〔2018〕186 号）第四条：依法可以不实行工程建设监理，实行自我管理模式的工程建设项目，建设单位应承担工程监理的法定责任和义务。市区住房城乡建设主管部门应加强对该类工程施工过程安全质量的监督执法检查。[18]《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号，2002 年）第二十条：单位应当对动用明火实行严格的消防安全管理。禁止在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。

[19]《医疗机构消防安全标准化管理规定（修订）》（京卫监督字〔2019〕42 号）第十五条第三项：安全用火应符合下列规定：（三）严格切割、焊接、防水施工等明火作业管理，动火部门应按照用火管理制度办理审批手续，并落实现场监护人，在确认无火灾危险后方可施工。

[20]《公安部关于实施〈机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定〉有关问题的通知》（公通字〔2001〕97 号）规定，住院床位在 50 张以上的医院应列入消防安全重点单位。

[21]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条第五项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。第十七条第二款第二项、第三项：消防安全重点单位除应当履行本法第十六条规定的职责外，还应当履行下列消防安全职责：（二）建立消防档案，确定消防安全重点部位，设置防火标志，实行严格管理；（三）实行每日防火巡查，并建立巡查记录。

[22]《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理应符合下列要求：a) 应实行每日24小时专人值班制度,每班不应少于 2 人，值班人员应持有消防控制室操作职业资格证书。[23]《消防救援局关于贯彻实施国家职业技能标准<消防设施操作员>的通知》（应急消〔2019〕154 号）第二条：持初级（五级）证书的人员可监控、操作不具备联动控制功能的区域火灾自动报警系统及其他消防设施；监控、操作设有联动控制设备的消防控制室和从事消防设施检测维修保养的人员，应持中级（四级）及以上等级证书。[24]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条第二项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。

[25]北京中泰亿鑫消防技术有限公司《建筑消防设施检测报告》（报告编码：ZTYX(2023)XJ031404），对北京长峰医院股份有限公司 2023 年度检测，综合评定结论为不合格。

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封堵且未设置丙级防火门

[26]，消防用电设备未采用专用的供电回路

[27]，东楼西侧封闭楼梯间无自然通风[28]。（5）未按规定开展应急准备及应急处置。灭火和应急疏散预案中，未针对无自理能力和行动不便的患者专门制定疏散、转移方案

[29]；未根据事故风险特点，组织针对失能患者疏散等关键环节的应急演练，仅组织部分医护人员开展模拟疏散演练[30]；未对每名员工定期开展消防安全培训[31]；火灾发生后未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救和人员疏散[32][33][34]。2.中源信诚公司

（1）施工现场安全管理缺失。未根据施工现场实际情况制[26]《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）7.2.9：电缆井、管道井、排烟道、排气道、垃圾道等竖向管道井，应分别独立设置；其井壁应为耐火极限不低于 1.00h 的不燃烧体；井壁上的检查门应采用丙级防火门。[27]《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）11.1.4：消防用电设备应采用专用的供电回路，当生产、生活用电被切断时，应仍能保证消防用电。其配电设备应有明显标志。

[28]《建筑防烟排烟系统技术标准》（GB51251-2017）3.2.1：采用自然通风方式的封闭楼梯间、防烟楼梯间，应在最高部位设置面积不小于 1.0m

2的可开启外窗或开口；当建筑高度大于 10m 时，尚应在楼梯间的外墙上每5 层内设置总面积不小于 2.0m

2的可开启外窗或开口，且布置间隔不大于 3 层。

[29]《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》（卫办发〔2006〕16 号）第八条第一项、第二项：医疗机构在灾害事故应急预案中，要专门制定医院病区（包括急诊、住院）人员疏散、转移方案。方案内容应包括：（一）灾害事故发生时，病区医务人员应当立即按照本医院应急预案规定的程序报告，并首先组织患者和现场人员疏散和转移。（二）对于能够自主行动的患者、在他人协助下能够行动的患者、不能自主行动或者由于病情严重不能移动的患者，分别制定有针对性的疏散、转移方案，并采取必要的防护、救护措施。[30]《北京市消防条例》（2011 年）第十三条第四项：消防安全重点单位除应当遵守本条例第十二条规定外，还应当履行下列消防安全职责：(四) 对职工进行岗前消防安全培训，每年至少组织一次消防安全培训，每半年至少组织一次有针对性的消防演练。

[31]《北京市消防条例》（2011 年）第四十八条：单位应当通过多种形式开展经常性的消防安全宣传教育。消防安全重点单位对每名员工应当至少每年进行一次消防安全培训。

[32]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第四十四条：任何人发现火灾都应当立即报警。任何单位、个人都应当无偿为报警提供便利，不得阻拦报警。严禁谎报火警。人员密集场所发生火灾，该场所的现场工作人员应当立即组织、引导在场人员疏散。任何单位发生火灾，必须立即组织力量扑救。

[33]《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号，2002 年）第二十四条第一款：单位发生火灾时，应当立即实施灭火和应急疏散预案，务必做到及时报警,迅速扑救火灾，及时疏散人员。邻近单位应当给予支援。任何单位、人员都应当无偿为报火警提供便利，不得阻拦报警。

[34]《医疗机构消防安全管理》（WS308-2019）4.7.3：确认发生火灾后，医疗机构应立即启动灭火和应急疏散预案，并同时开展下列工作：f）医务人员应组织病人和现场人员疏散、转移。4.7.7：发生火灾后，医疗机构应按下列要求开展应急疏散：b）组织疏散小组，组织病人和现场人员疏散、转移，对于能够自主行动的病人，应引导其按确定的路线疏散；对于不能自主行动或者由于病情严重不能移动的病人，由医务人员和救护组人员按既定方案疏散转移；在疏散、转移过程中应采取必要的防护、救护措施。

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定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训[35]，并进行针对性技术交底；未建立用火、用电管理制度并采取防火措施[36]，施工区和非施工区之间未进行防火分隔，未配有专人值守[37]；作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作业

[38][39]；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料

[40]；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业[41]。（2）未保持建筑业企业资质许可条件[42][43][44]。作为建筑装[35]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[36]《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》（北京市人民政府第 84 号令，2001 年）第十二条：施工单位应当建立健全用火管理制度。施工作业用火时，应当经施工现场防火负责人审查批准，领取用火证后，方可在指定的地点、时间内作业。施工现场内禁止吸烟。第十三条：施工单位应当建立健全用电管理制度，并采取防火措施。安装电气设备和进行电焊、气焊作业等，必须由经培训合格的专业技术人员操作。[37]《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）4.3.3：既有建筑进行扩建、改建施工时，必须明确划分施工区和非施工区。施工区不得营业、使用和居住；非施工区继续营业、使用和居住时，应符合下列规定：1 施工区和非施工区之间应采用不开设门、窗、洞口的耐火极限不低于 3.0h 的不燃烧体隔墙进行防火分隔。3施工区的消防安全应配有专人值守，发生火情应能立即处置。

[38]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第二十一条第一款：禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。

[39]《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）6.3.1：施工现场用火应符合下列规定：3 焊接、切割、烘烤或加热等动火作业前，应对作业现场的可燃物进行清理；作业现场及其附近无法移走的可燃物应采用不燃材料对其覆盖或隔离。

[40]《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》（北京市人民政府第 84 号令，2001 年）第十一条第二款：施工中使用易燃易爆化学危险物品时，应当制订防火安全措施；不得在作业场所分装、调料；不得在建设工程内使用液化石油气；使用后的废弃易燃易爆化学危险物料应当及时清除。

[41]《自流平地面工程技术标准》（JGJ/T175-2018）7.1.2：树脂自流平地面和树脂水泥复合砂浆自流平地面施工现场应保持通风，严禁烟火，不得进行切割或电气焊等操作，施工用材料应远离热源、火源。施工时，现场应避免被灰尘、飞虫、杂物等沾污。7.3.2：树脂自流平地面施工应符合下列规定：1.现场应封闭，严禁交叉作业。[42]《建筑业企业资质标准》（建市〔2014〕159 号）23.2.2：（建筑装修装饰工程专业承包二级资质标准）（1）建筑工程专业注册建造师不少于 3 人。（3）持有岗位证书的施工现场管理人员不少于 10 人，……。（4）经考核或培训合格的木工、砌筑工、镶贴工、油漆工、石作业工、水电工等专业技术工人不少于15 人。[43]《北京市住房和城乡建设委员会关于做好建筑业企业资质管理工作有关意见的通知》（京建法〔2015〕7 号）（二十六）：除注册执业人员外，技术职称人员、现场管理人员、技术工人证书上工作单位与申请单位可不一致，但应由申请单位缴纳社保。

[44]《建筑业企业资质管理规定》（住房城乡建设部令第 22 号，2018 年修订）第二十八条第一款：取得建筑业企业资质证书的企业，应当保持资产、主要人员、技术装备等方面满足相应建筑业企业资质标准要求的条件。

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修装饰工程二级承包资质公司，事发时仅有1 名注册建造师、6名缴纳社保人员；未按规定

[45][46]设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。

3.淞泰公司

将营业执照借给陈光辉，使其有条件承揽ICU 净化工程及吊桥设备安装，违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》有关规定

[47]。

（二）卫生健康部门

1.丰台区卫生健康委

未严格履行医疗机构校验管理职责[48]，对北京长峰医院未按规定申请床位数变更登记、每床配备卫生技术人员和护士数量不满足二级综合医院最低要求、住院部公共走道不满足规范要求等问题监管不力。26 次变更登记仅能提供19 次变更登记档案卷，且 13 次缺少申请办理变更登记需提交的材料；18 次校验仅能提供 10 次校验档案卷，且 9 次缺少必备材料。2022 年年度校验中，委托专家组开展现场审查，未查验东楼八层增加2 间病房变更病床问题，未发现注册医师变更情况，出具了校验合格许可。北京长峰医院提交“增设重症医学科及批准建设重症加强护理病房”[45]《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号，2003 年）第二十三条第一款：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。

[46]《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91 号）第八条第二项：建筑施工企业安全生产管理机构专职安全生产管理人员的配备应满足下列要求，并应根据企业经营规模、设备管理和生产需要予以增加：（二）建筑施工专业承包资质序列企业：一级资质不少于3 人；二级和二级以下资质企业不少于 2 人。

[47]《中华人民共和国市场主体登记管理条例》（国务院令第 746 号，2021 年）第三十七条第一款：任何单位和个人不得伪造、涂改、出租、出借、转让营业执照。

[48]1998 年 5 月 15 日至事发前，丰台区卫生行政主管部门共对北京长峰医院校验 18 次，校验结果均为合格。最近一次校验时间为 2022 年 3 月 21 日，校验批准文号为丰卫机校字〔2022〕1530 号。

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的申请，在尚未获批的情况下，行政审批科负责人即擅自口头同意其开工建设重症加强护理病房（ICU）。未严格落实“管行业必须管安全”要求，对安全监管工作重视不够，2022 年内设机构调整时撤销卫生应急办公室（安全生产科），将安全监管职责转移至后勤保障科，后勤保障科编制人员长期不在该科室实际工作，安全监管力量严重弱化；对医疗机构日常安全监管存在漏洞，未督促指导北京长峰医院严格执行《医疗机构消防安全管理九项规定》要求及时消除火灾隐患，未履行对北京长峰医院 ICU 改造工程无施工许可的行业监督管理职责

[49]，落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力[50][51]，未检查发现北京长峰医院 ICU 改造工程存在的消防问题隐患。未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤亡人员信息，不符合北京市应急值守工作有关规定。2.北京市卫生健康委

未认真履行行业安全监管工作职责，未有效督促丰台区卫生健康委落实“管行业必须管安全”要求。对丰台区卫生健康委履行行业安全监管职责不力、消防安全检查不严不实、安全监管力[49]《丰台区无施工许可手续工程和零星作业安全管理暂行办法（试行）》（丰建住发〔2019〕1 号）第六条第二款：区相关行业主管部门……依各自职责分工履行各自行业领域无施工许可手续工程和零星作业安全生产管理职责，并依据各自职责对重大安全隐患和安全生产事故进行依法处理。

[50]《北京市丰台区防火安全委员会关于汲取“3·27”河北沧州废弃冷库火灾教训迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查的通知》（丰防安字〔2023〕7 号）要求，各街道办事处、镇政府，区属相关委、办、局，要将新建、扩建、改建、拆除、装修装饰等建筑工程施工现场作为此次专项检查对象。

[51]《北京市医疗机构消防安全组团体检式检查工作方案》（京消〔2021〕228 号）要求，丰台区消防救援支队应当会同丰台区卫生健康委对二级及以下医疗机构组织交叉互查检查。但丰台区消防救援支队、丰台区卫生健康委仅要求医疗机构开展自查。

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量严重不足等问题失察失管。对北京市委、市政府安全生产督察反馈的问题

[52]重视不够，未按要求组织全市卫生健康系统督促各级各类医疗机构严格落实安全主体责任。指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力

[53]，未有效推进隐患整改工作。事故发生后，在先后收到“6 人无生命体征”、“9 人无生命体征”两次重要信息后未通过正式渠道报告。

（三）住房城乡建设部门

1.丰台区住房城乡建设委

未认真履行行业安全监管职责，建筑行业管理科[54]在编人员均不负责该科室工作，职责全部交由事业单位丰台区建筑行业管理处负责，造成行业安全监管职责虚化。对移交街道乡镇管理的限额以下建设工程未进行有效的业务指导与服务配合[55]。对限额以上的北京长峰医院 ICU 改造工程未取得施工许可证的行为，未依法依规予以查处

[56]。对 2017 年以来北京长峰医院陆续进行维[52]《中共北京市委 北京市人民政府安全生产第三专项督察组关于对市卫生健康委员会安全生产工作专项督察的反馈意见》中指出，全市医疗机构类型复杂，导致各医疗机构安全生产管理责任落实差别较大；一些医院建设年代久远，安全生产和消防工作隐患整改难度大；部分民营医疗卫生机构重效益、轻安全，在安全生产、消防等设备设施投入不够。市卫生健康委要指导各处室、各区卫生健康部门落实好安全生产责任制，抓好各级各类医疗机构安全生产主体责任落实；要扎实开展风险评估和隐患排查，有效统筹隐患整改工作。对历史遗留的基础设施建设等问题，要加强政策和资金支持，有计划有步骤地实施隐患整改，一时难以整改的要做到紧盯不放、严防死守。[53]《北京市防火安全委员会关于汲取“3·27”河北沧州废弃冷库火灾教训迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查的通知》（防安字〔2023〕11 号）要求，各区人民政府，市防火安全委员会各相关成员单位，要将限额以上工程的新建、扩建、改建、拆除、装修装饰等建筑工程施工现场作为此次专项检查对象。[54]《北京市丰台区住房和城乡建设委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（京丰办发〔2019〕79 号）第四条第六项：区住房城乡建设委设下列内设机构：（六）建筑行业管理科（安全生产科，环境保护科）负责建设工程质量、施工安全、劳务的管理及监督工作。

[55]《丰台区无施工许可手续工程和零星作业安全管理暂行办法（试行）》（丰建住发〔2019〕1 号）第六条第一款：各行业管理部门应加强对街道办事处（乡镇人民政府）对无施工许可手续工程和零星作业安全管理工作的业务指导与服务配合。

[56]《北京市建筑工程施工许可办法》（北京市人民政府令第 139 号，2022 年修订）第十九条：建设单位未取得施工许可证擅自施工的……，由市或者区住房城乡建设行政主管部门责令停止施工，限期改正，……。

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修、施工改造的 50 个工程项目（不含ICU 改造工程）中需向属地街道乡镇申请办理开工登记手续但实际未申请办理的32个项目指导不力。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力[57]。对不具备取得施工许可的建设工程监管不力。住房和城乡建设综合执法大队组建后从未主动对施工现场进行检查并行政处罚，仅依靠外部案件线索（举报投诉、属地街道乡镇或其他行业部门移交等）对违法企业进行行政处罚。2.北京市住房城乡建设委

未认真履行行业安全监管职责，对行业存在不具备取得施工许可的建设工程监管不力的问题失察失管，对丰台区住房城乡建设委长期存在无施工许可手续工程监管职责不落实的问题失察[58]。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力[59]。未按照有关要求

[60]对建筑业企业资质进行动态监管，对施工单位中源信诚公司未保持建筑业二级资质许可条件的问题失察失管。（四）消防部门

1.丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）未认真履行消防监督管理职责，对北京长峰医院消防设备设[57]《北京市丰台区防火安全委员会关于汲取“3·27”河北沧州废弃冷库火灾教训迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查的通知》（丰防安字〔2023〕7 号）要求，各街道办事处、镇政府，区属相关委、办、局，要将新建、扩建、改建、拆除、装修装饰等建筑工程施工现场作为此次专项检查对象。

[58]《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（京建法〔2015〕9 号）第三条第二款：北京市住房和城乡建设委员会负责指导全市建设工程施工安全监督工作，对区、县住房城乡建设主管部门的施工安全监督工作进行监督、考核。

[59]《北京市防火安全委员会关于汲取“3·27”河北沧州废弃冷库火灾教训迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查的通知》（防安字〔2023〕11 号）要求，各区人民政府，市防火安全委员会各相关成员单位，要将限额以上工程的新建、扩建、改建、拆除、装修装饰等建筑工程施工现场作为此次专项检查对象。[60]《北京市住房和城乡建设委员会关于加强建筑业企业资质审批监管系统异常预警企业监管的通知》（京建发〔2021〕80 号）要求，市区两级住房城乡建设委对预警企业应当依法责令其限期改正，……。

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施失效、消防安全管理制度不落实等问题查处不力，2018年以来未对北京长峰医院开展实地消防监督检查[61][62]。原丰台区公安消防支队 2012 年对北京长峰医院东楼内部装修工程进行消防验收时，在未检查管道竖井封堵完整性，未对建筑内部装修防火、安全疏散与消防电梯等进行评定，以及在消防用电设备未采用专用供电回路的情况下，出具验收合格评定结论[63]。北京长峰医院2009 年通过消防验收时已符合消防安全重点单位界定标准，但直至 2022 年才确定为消防安全重点单位。落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查要求不力。未正确履行施工现场消防安全监督管理职责

[64]，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。

2.北京市消防救援总队（原北京市公安消防总队）未认真履行消防监督管理指导职责，对丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）长期以来未将北京长峰医院确定为消防安全重点单位的问题失察。未有效利用消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”中的检测报告。指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查工作不力，未有效推进隐患整改工作。[61]《北京市消防条例》（2011 年）第十条第四项：公安机关消防机构应当履行下列消防安全职责：（四）实施消防监督检查，依法处理消防安全违法行为，督促火灾隐患整改，及时报告、通报重大火灾隐患。[62]《北京市消防安全责任监督管理办法》（北京市人民政府令第 143 号，2004 年）第十四条第一项：公安消防机构应当依法履行下列职责：（一）建立监督检查制度，对单位贯彻落实消防安全责任制度的情况进行定期的监督检查，对消防安全重点单位实行重点检查。

[63] 2012 年北京丰台长峰医院内部装修工程《建筑工程消防监督卷（审核卷）》中墙面装修材料为乳胶漆，《建筑工程消防监督卷（验收卷）》中检验报告为大芯板（刷防火涂料），未填写《建筑工程消防验收基本情况记录表》中建筑内部装修防火、安全疏散与消防电梯以及消防水源、消防电源的评定结论。

[64]《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》（北京市人民政府令第 84 号，2001 年）第三条第一款：本市各级公安消防机构负责施工现场消防安全监督管理工作。