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相知多年，值得托付前言全体院职工：
感谢你阅读本手册。本手册旨在帮助您更好地了解医院员工福利保险项目的保障范围，知晓健康保障过程中医院和我们自己应尽的义务和享受的权益，通过阅读本手册，您将会了解到：1、医院给我们提供的保障有哪些？——第一部分，保险细则。包含保障方案，特别约定，免责范围。
2、已经发生了医疗费用，我该怎么办？——第二部分，理赔细则。包含理赔流程，理赔所需资料，理赔结果查询方式和理赔过程中的注意事项等。
3、在享受福利的过程中，我需要注意什么？——第三部分，其他说明。包含常见问题解答，投诉建议等。你们，在没有硝烟的战场上与病魔搏斗，每一次诊疗，都是朴实无华的奉献，疫情来袭时，你们勇往直前地冲锋，每一次抢救，都是大爱无言的礼赞，你们所站立的位置，就是守护人民健康的防线，商业保险就是医院给你们的防线。
襄阳市中心医院二〇二三年九月
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相知多年，值得托付目录第一部分 保险细则.................................................................................4一、保障方案.....................................................................................4二、保险责任.....................................................................................41、补充住院医疗.......................................................................42、重大疾病保险.......................................................................5三、项目约定.....................................................................................5四、责任免除.....................................................................................6第二部分 理赔细则.................................................................................8一、理赔流程.....................................................................................8二、理赔所需资料.............................................................................8三、理赔方式.....................................................................................91、 定时上门收集理赔资料.................................................... 92、 固定服务柜面收集理赔资料.......................................... 103、 微信公众号自助申请...................................................... 10四、赔款审核及支付.......................................................................11五、理赔反馈和查询.......................................................................11六、建立参保人员信用红黄牌警示制度...................................... 11七、赔付举例...................................................................................12八、理赔特别注意事项...................................................................131、跨年度保险责任认定........................................................ 132、医疗费用分割....................................错误！未定义书签。
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相知多年，值得托付第三部分 其他说明...............................................................................14一、相关问题解答...........................................................................141、本项目是否有定点医疗机构及约定医院的限制？........142、我本身有职工基本医疗保险，再参加本项目商业保险是否多余，是否可以自愿选择赔付顺序？.............................. 143、在外地就医如何申请报销？............................................ 154、何时可提交商业保险理赔申请，有没有时间限制？....155、住院发票放了两年忘记报销了，怎么办？....................15二、客户服务...................................................................................161、增值服务.............................................................................162、投诉及建议.........................................................................17附件 1：微信线上理赔操作指引................................................... 18附件：重大疾病定义.......................................................................24
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相知多年，值得托付第一部分 保险细则一、保障方案
保障类型 保障额度 赔付细则疾病住院 50000 元/人·年
需经过基本医保及大额医疗保险报销后，100 元次免赔额，100%赔付重大疾病 100000 元/人·年
首次确诊所约定重大疾病（限28种），给付保险金注：
1、本项目保险期间为一年，2023 年9 月1 日零点起至2024年8月 31 日二十四时止。
2、疾病住院理赔时，基本医疗保险不予支付的费用不在赔付范围内。二、保险责任
1、补充住院医疗
保险额度：5 万元。
保障范围：在协议有效期内，被保险人因疾病住院治疗发生医疗费用的情况下，经社会基本医疗保险报销后剩余合规医疗费用（包括乙类药、乙类诊疗和检查项目）扣除 100 元次免赔额后，按100%赔付，不受病种限制。合规医疗费用是指符合省基本医疗保险药品目录、
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相知多年，值得托付诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的医疗费用。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过90 日。保险人对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险额度为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险额度时，本协议对该被保险人的本项保险责任终止。
特别约定：保险人不承担被保险人投保前已患本协议约定的重大疾病（具体释义详见《附件：重大疾病定义》）所发生的医疗费用。2、重大疾病保险
保险额度：10 万元
保障范围：被保险人在 30 日等待期后，初次发生并经专科医生确诊《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》中规定的重大疾病(不论一种或多种)，保险人按照该参保人员的保险金额给付重大疾病保险金。本协议对该被保险人的本项保险责任终止。本协议约定的重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》中列明的重大疾病。详细描述见《附件：重大疾病定义》。
特别约定：保险人不承担被保险人罹患本协议约定的重大疾病既往病史责任。三、项目约定
既往病史约定：重大疾病保险不承担被保险人重大疾病的既往病
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相知多年，值得托付史责任；补充住院医疗对被保险人承担除重大疾病既往病史责任以外的其他既往病史责任；
医疗保险等待期约定：本项目补充住院不设置等待期；重大疾病的等待期为 30 日。
定点医疗机构约定：各地社会基本医疗保险认可的定点医疗机构。四、责任免除
因下列情形之一，导致被保险人因疾病支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）非应由本人支付的医疗费用；（2）不在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用；
（3）未经同意（急诊除外）在非定点医疗机构就医；在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所或挂床等治疗；（4）投保人、受益人对被保险人的故意行为；故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗；
（5）在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的医疗费用；
（6）受酒精、毒品、管制药物的影响导致的意外；（7）妊娠、流产、分娩、药物过敏；（8）洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；
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相知多年，值得托付（9）购置移植器官源及相关费用、购买轮椅等健康器械；（10）一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养等非治疗性行为；
（11）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病；（13）患有艾滋病（AIDS）或携带艾滋病毒期间。因下列情形之一，导致被保险人患本协议所指重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；
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相知多年，值得托付第二部分 理赔细则一、理赔流程
分科就医缴费治疗“保险人”服务人员定期上门收取理赔资料/被保险人自主理赔赔付理算复核支付保险金员工本人接收短信告知，也可通过数据平台查询本人相关理赔信息。二、理赔所需资料
理赔所需资料，具体采购内容理赔所需资料如下表：序号 单据名称
补充住院重大疾病1 理赔申请书（表） √√2 申请人身份证、收款银行账户复印件√√3
住院发票原件（或第三方报销费用分割单原件及住院发票复印件）
√—4
二级以上（含二级）医院出具的能确诊病理检验、病理图文分析报告、血液检验及其它科学检验诊断报告单
—√5 出院记录（盖章）、住院费用汇总清单√√6 保险公司要求的申请人所能提供的与确认保√√
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相知多年，值得托付险事故的性质、原因等相关的其它证明资料（1）若被保险人为未成年人，理赔款将支付到被保险人父母的账户中。
（2）若被保险人已在其他保险公司办理理赔手续，无法提供医疗费发票原件的，可提供加盖已索赔保险公司章的报销结算单、分割单或第三方赔付证明，其他理赔资料可提供复印件。（3）若被保险人提供的以上证明和资料不完整的，乙方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。（4）保险期间届满员工索赔有效期原则上“住院医疗”、重大疾病保险索赔资料提交期限为二年，为被保险人早日获得保险补偿，保险公司也将通过多种方式通知被保险人尽可能在诊疗结束后 30 日内向保险公司提交理赔所需资料。三、理赔方式
被保险人可以自愿选择以下任一方式提交理赔申请：“中国人寿股份湖北省分公司服务号”微信公众号申请、中国人寿寿险APP申请、定期上门时申请或自行前往一中国人寿全国任一服务柜面递交申请。集中收集理赔资料
1、定时上门收集理赔资料
上门服务前各院区会提前发通知，一般每周服务一次。案件量较大或发生群体性事件等特殊情况时，应需要可根据约定时间例行增加
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相知多年，值得托付服务频次。本项目服务人员安排：
院区 服务专员 服务电话南院区 李隽文 0710-3311399；17771136133北院区 钟全喜 0710-3311399；18986301121东津院区 段小俊 0710-3311399；137976179892、固定服务柜面收集理赔资料
中国人寿已经实现中国大陆地区所有客户服务柜面通赔通付服务，被保险人可以在中国人寿全国任一服务柜面递交，并告知保单服务地为“湖北襄阳”即可。
襄阳市区服务柜面地址：
序号 机构服务网点名称 地址1
中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司
襄阳市樊城区松鹤路16号2
中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司襄城区支公司
襄阳市襄城区檀溪路山水家园商业楼4 楼3、“中国人寿股份湖北省分公司服务号”微信公众号自助申请适用于发票总金额一万以内的补充住院医疗费用理赔。具体操作指南详见附件。
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相知多年，值得托付四、赔款审核及支付
1、对理赔资料齐全、病情简单、治疗周期短、用药量少且员工对赔付无疑义的案件在 0-3 个工作日内结案。病情较为复杂、治疗周期长、需要到院调查复核以及员工对赔付存在疑义的案件在3—5个工作日内结案。
2、所有赔款由保险公司直接支付到被保险人本人银行账户，被保险人不满 18 周岁的，支付至申请时所提供的监护人银行账户。五、理赔反馈和查询
保险公司提供多种方式处理常见问题解答和理赔告知服务，被保险人可以选择其中任一方式咨询查询：
（1）短信提醒。实时发送至被保险人申请时提供的联系方式。（2）专属服务电话。“0710-3311399”服务时间工作日8：30-12：00，14：30-17：30。
（3）24 小时服务电话。95519 客户服务电话，24 小时服务。（4）微信查询。被保险人可关注微信公众号“中国人寿股份湖北省分公司服务号”—客户服务—微信理赔—团单理赔申请—绑定身份后查询，理赔申请进度也会自动推送。（5）服务柜面查询。被保险人可以自行前往中国人寿任一服务柜面查询、打印理赔通知书。六、建立参保人员信用红黄牌警示制度参保人员信用红黄牌警示制度，对被保险人经调查核实确认属实
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相知多年，值得托付的违规行为进行处理。具体行为如下：
（1）冒名就医，非被保险人本人就医申请赔付的；（2）转借或转卖医保卡他人使用的；（3）伪造、修改病历、发票等报销资料的；（4）与医疗机构利用医保卡以各种手段套取保险金的；（5）其他非正常就医申请理赔以及编造保险事故套取保险金的。首次发现，邀请谈话、书面告知当事人，对其当次申请案件全部费用予以拒赔，同时向“襄阳市中心医院”通报并给予黄牌警告。再次发现，邀请谈话、书面告知当事人，对其当次申请案件全部费用予以拒赔，同时给予红牌警告，提请“襄阳市中心医院”终止其当年度参保资格，并取消其以后年度的参保资格。七、赔付举例
补充住院医疗和重大疾病赔付案例：假设某在职员工在保险年度内，在项目定点三级医院首次确诊罹患肝癌（晚期），其后在医院住院进行手术治疗，总计花费138650元，其中个人自费 25450 元，职工医保统筹赔付89835 元。则本次该被保险人可得到的赔付保险金为：
重大疾病保险金：100000 元，确诊给付；住院医疗费用补偿：（总费用 138650-统筹支付89835-个人自费25450-次免赔 100）×100%=23265 元；
综上，本次该被保险人可得到的赔付保险金为：100000 元+23265元=123265 元。
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相知多年，值得托付八、理赔特别注意事项
1、跨年度保险责任认定
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过90 日。
2、我自己之前已经买了商业保险，再参加医院的项目是否重复？本次医院统一为大家采购的保险包含重大疾病和补充住院医疗保险两个部分。重大疾病是定额给付型保险，购买多份重疾险产品是可以重复理赔的；补充住院医疗是费用补偿型保险，购买多款可申请，但赔付不能超过医疗费用总额。
例如：2000 年在中国人寿购买了 20 万元重大疾病保险，2023年9 月参加本项目。2024 年 5 月不幸确认为“肺部恶性肿瘤并转移”。赔付时提交理赔资料，个人购买的 20 万元和在医院参保的10 万元均可获得赔付。
2019 年在自行购买了百万医疗保险，2023 年9 月参加本项目。2024 年 3 月因胰腺炎手术治疗住院治疗。赔付时可以先申请百万医疗赔付，也可以先申请本项目赔付，两份保险赔付总额不会超过本次住院实际支付的医疗费用。
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相知多年，值得托付第三部分 其他说明一、相关问题解答
1、本项目是否有定点医疗机构及约定医院的限制？答：本项目定点医疗机构或约定医院为武汉市（或其他员工工作所在地）基本医疗认可的社保定点医疗机构，或异地可开具正规发票的全国二级以上公立医疗机构或公立乡镇医院。2、我本身有职工基本医疗保险，再参加本项目商业保险是否多余，是否可以自愿选择赔付顺序？
答：（城镇）职工基本医疗保险，是保障参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。主要包含有门诊、住院、大病医疗保障。除了不在基本医疗报销范围内的项目外，患者个人还需要承担住院起付线，乙类自付部分，职工医保报销比例外个人自付及超过统筹“封顶线”的费用等。非工伤死亡、有第三方责任的意外伤害费用，职工医保也不承担保险责任。而本项目（商业保险)有效地补充了住院医疗基本医保报销之后的费用，不幸确诊为重大疾病，还能一次性获得保险金用于弥补因疾病造成的收入减少。职工医保和商业保险，二者相辅相成，而不是替代关系。若参加了职工医保及其他商业保险，职工医保报销仅接受费用发票原件，首先应选择在基本医疗保险报销，其次选择先向其他商业保
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相知多年，值得托付险索赔，最后向本项目索赔。
3、在外地就医如何申请报销？
答：参保人员在医保所在地外发生符合疾病住院费用，需向医保所在地基本医疗经办机构报备，未经医保联网结算的由个人先行垫付，回医保所在地后先向社保部门申请报销，经社保报销后再向保险人申请，保险人理赔时视同正常就医处理。
4、何时可提交商业保险理赔申请，有没有时间限制？答：原则上补充住院医疗和重大疾病的索赔资料提交期限为二年，但为了本项目能及时为您提供理赔服务，被保险人应在发生保险事故或诊疗结束后 30 天内，尽早递交申请资料向保险公司索赔。5、住院发票放了两年忘记报销了，怎么办？答：根据《保险法》第二十六条的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。在此期限内，如果被保险人不申请索赔，逾期则索赔权自行灭失。所以，发生医疗费用，被保险人应及时向本项目递交申请资料索赔。
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相知多年，值得托付二、客户服务
1、增值服务
享受方式：联系各院区服务人员
家庭意外伤害保险——150 元/家庭/年保险额度：意外伤害身故及伤残 15 万元；意外伤害医疗费用7.5万元。家庭成员共用保额。
保障内容：
意外身故：保险有效期内，被保人因意外伤害身故，保险公司给付保险金 150000 元。
意外伤残：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180 天内该意外伤害导致身体伤残，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定给付保险金，最高以150000 元为限。意外医疗：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用。经基本医保报销的 0 元免赔额按100%比例赔付，未经基本医保报销的 0 元免赔额按 90%比例赔付，最高以75000 元为限。 车辆保险
提供车辆保险，享受中国人寿员工福利价格。 个人养老金产品服务
提供个人养老金产品及服务，享受中国人寿员工福利价格。
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相知多年，值得托付2、投诉及建议
为践行承诺，我们欢迎各位员工对我们的服务实行监督并提出合理化建议。在服务期间发生以下事件，可拨打投诉电话进行投诉：——服务态度不佳
——无特殊情况而未按时提供上门服务——赔款未及时支付
——其他违反服务承诺的行为
投诉电话：0710-3311399
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相知多年，值得托付附件：微信线上理赔操作指引①微信搜索并关注“中国人寿股份湖北省分公司服务号”，点击下方“客户服务”，选择“微信理赔”，点击“团单理赔申请”。
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相知多年，值得托付②进行身份绑定，填写本人（必须是投保人或被保险人）“基本信息”和“联系方式”，进行身份绑定，点击“我要理赔”
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相知多年，值得托付③填写申请人与出险人（被保险人）信息，选择所需申请的索赔项目，电子签名确认。按提示“上传影像”。理赔金额大于一万会做反洗钱登记并提示递交实物资料。
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相知多年，值得托付④点“+”分类上传理赔资料，确认无误后点击“提交”完成理赔申请。【备注：建议提前把所有理赔资料按发票顺序拍好留存后直接上传】
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相知多年，值得托付⑤等待理赔完成。过程中可点击“理赔查询”，选择理赔申请时间段，查询理赔案件状态或按通知要求补充资料。
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相知多年，值得托付⑥理赔结束。过程中微信公众号会自动推送理赔进度通知，被保险人可及时了解理赔情况，也可实时登录平台查询理赔进度，查看理赔核定书。
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相知多年，值得托付附件：重大疾病定义
一、恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：1．ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
2．TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；3．TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；4．黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；5．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；6．相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；7．未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
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相知多年，值得托付二、较重急性心肌梗死：急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：1．心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；2．肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；3．出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；
4．影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
5．影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；6．出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
三、严重脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）
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相知多年，值得托付等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：1．一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；2．语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。六、严重慢性肾衰竭：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。七、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。八、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
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相知多年，值得托付1．重度黄疸或黄疸迅速加重；
2．肝性脑病；
3．B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4．肝功能指标进行性恶化。
九、严重非恶性颅内肿瘤：指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：1．已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；2．已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
1．脑垂体瘤；
2．脑囊肿；
3．颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
十、严重慢性肝衰竭：指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
1．持续性黄疸；
2．腹水；
3．肝性脑病；
4．充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
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相知多年，值得托付因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。十一、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：1．一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；2．语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；3．由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；4．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十二、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，GlasgowComaScale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。十三、特定年龄双耳失聪：指被保险人年满3周岁后因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。十四、特定年龄双目失明：指被保险人年满3周岁后因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
1．眼球缺失或摘除；
2．矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；3．视野半径小于5度。
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相知多年，值得托付十五、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。十六、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。十七、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
1．由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；2．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。十八、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
1．一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；2．语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
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相知多年，值得托付3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十九、严重原发性帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。二十、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
二十一、严重特发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。
二十二、严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
1．严重咀嚼吞咽功能障碍；
2．呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；
3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
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相知多年，值得托付二十三、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。二十四、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：
1．骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；2．外周血象须具备以下三项条件中的两项：（1）中性粒细胞绝对值<0.5×10
9/L；（2）网织红细胞计数<20×10
9/L；（3）血小板绝对值<20×10
9/L。
二十五、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。二十六、严重慢性呼吸衰竭：指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：1．静息时出现呼吸困难；
2．肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；
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相知多年，值得托付3．在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。
二十七、严重克罗恩病：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。二十八、严重溃疡性结肠炎：指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
