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北京首新航空地面服务有限公司安全服务案例合集（2023）2023-11-22

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前 言为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，推动首新地服广大干部员工深刻汲取各类事件和差错教训，时刻做到警示高悬，质量安全部组织各操作部门对行业和内部安全服务案例进行了收集，选取了 45 个典型案例，编辑成册形成《北京首新航空地面服务有限公司安全服务案例合集（2023）》，其中绝大部分为负面案例，但同时也有部分正面案例。每一个案例内容都包括事件经过、事件原因和主要教训（经验）。

请各部门结合实际，通过开展常态化案例教学、班组安全学习等方式，发动员工认真学习讨论，广泛宣传、深刻反思、引以为戒，做到以案为鉴、以案促改。要警醒各级干部员工，进一步增强安全意识、危机意识、防范意识和规章意识，举一反三，强化各项工作程序执行，确保长治久安，努力为首新地服打造国际一流地服企业创造良好的安全发展环境。 COMPANYNAME

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目 录前 言 .......................................................................2目 录 .......................................................................3第一章 指挥操作类 ............................................................6（一）现场指挥未按程序上报异常情况 ...........................................6（二）现场指挥执法记录仪未开启保障录像缺失 ...................................7（三）运行指挥信息未规范传递 .................................................8（四）运行指挥信息追踪不到位 .................................................9第二章 客运操作类 ........................................................... 10一、 安全类事件 ............................................................. 10（一）配载协调员油量信息报送错误 ............................................ 10二、 服务类事件 ............................................................. 12（一）特服员工错拿登机牌导致旅客误登机 ...................................... 12（二）两舱员工对航延信息提示不足引发旅客投诉 ................................ 14（三）分拣员消极作业导致行李破损 ............................................ 16（四）值机员工错误建议引发旅客投诉 .......................................... 18（五）分拣员未录入行李信息导致航班延误 ...................................... 20（六）登机口员工信息传递不全引发旅客投诉 .................................... 21（七）值机员关于托运行李标准话术不严谨引发旅客投诉 .......................... 23（八）值机员座位发放未满足旅客需求引发旅客投诉 .............................. 25第三章 站坪操作类 ........................................................... 27一、安全类事件 .............................................................. 27（一）摆渡车滑行道与飞机抢行 ................................................ 27（二）机下装卸员航班出港装舱图提前签字 ...................................... 29（三）机下装卸员错卸压舱物导致航班延误 ...................................... 31（四）靠机车辆平台与飞机舱门接触 ............................................ 33（五）牵引车“红蓝推”方向错误 .............................................. 36（六）牵引车拖曳飞机过线 .................................................... 40二、服务类事件 .............................................................. 43

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（一）机下装卸员野蛮装卸引发机组投诉 ........................................ 43（二）机下装卸员对坍塌货物快速处置 .......................................... 45（三）运控调度未及时发现航班信息变更导致晚推出 .............................. 47（四）机下装卸员判断错误导致行李误拉下 ...................................... 50第四章 机务操作类 ........................................................... 52一、安全类事件 .............................................................. 52（一）航线勤务拖曳航空器停错停机线 .......................................... 52（二）航线勤务拖曳航空器发生飞机擦碰 ........................................ 54（三）航线勤务拖曳航空器与试车坪防吹篱发生剐蹭 .............................. 56（四）机务违章指挥造成牵引杆安全销折断 ...................................... 58（五）航线勤务违章断电引发航司投诉 .......................................... 60（六）大风天气工作梯与飞机发生刮碰 .......................................... 62（七）除冰车剐蹭航空器 ...................................................... 64（八）飞机与除冰车碰撞事故 .................................................. 66（九）出港环绕检查发现机翼积雪避免航班延误 .................................. 68二、服务类事件 .............................................................. 70（一）牵引杆型号不符导致航班延误 ............................................ 70（二）航线勤务未及时接通地井空调导致机组不满 ................................ 72第五章 货运操作类 ........................................................... 74一、安全类事件 .............................................................. 74（一）出港航班交接单、挂签与 DLS 重量不符 .................................... 74（二）质控员工未检查空箱导致杂物遗留 ........................................ 76（三）男休息室人走未拔充电线 ................................................ 78（四）柜台收单员未按特货要求检查运单信息 .................................... 80（五）运输过程中货物掉落 .................................................... 81（六）仓库员工信息录入错误导致二次改图 ...................................... 83（七）质控员工交接不及时导致节点超时 ........................................ 85（八）运输车辆剐蹭航油监控围杆 .............................................. 87二、服务类事件 .............................................................. 89

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（一）出港员工未及时沟通造成货物异常拉下 .................................... 89（二）国际进港高效保障进港棺柩 .............................................. 91（三）货主投诉员工服务态度差 ................................................ 93

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第一章指挥操作类（一）现场指挥未按程序上报异常情况1.事件描述

2023 年某国际航班出港航班保障过程中，现场指挥员在得知机务人员未按时将系留绳解开，可能影响航班正常出港这一重要信息时，未将异常信息及时通报班组长、岗位负责人及指挥岗位。导致异常信息传递速度滞后，现场处置效率降低；影响流程、接口工作快速衔接。2.原因分析

（1）返岗人员缺乏按章操作意识，未按照流程及时上报运行异常情况。

（2）班组长未施行有效监督管理，未对实习阶段组员保障的航班现场情况全盘掌握。3.改进建议和防范措施

（1）持续加强岗位对于异常事件处置管控力度。（2）持续加强班组及班组长作风意识、业务技能提升工作。

4.启示

作为一名现场指挥员岗位人员，应对于现场保障过程中出现的异常突发事件具备较强的辨识能力和及时有效上报、通报意识，同时应具备沟通协调、事件处置能力。5.其他

无

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（二）现场指挥执法记录仪未开启保障录像缺失1.事件描述

2023 年某国际航班，由于飞机ACARS 故障导致机长无法在系统中输入和发送油量，现场指挥员协助将油量数据拍照发送至配载。因 CLC 收到的最终信息有误，导致二次制作舱单。事件调查过程中发现，现场指挥员使用的执法记录仪未录制现场保障情况，无法协助事件复盘。2.原因分析

经倒查，现场指挥员未按工作流程在航班保障开始前开启执法记录仪视频拍摄功能，导致现场保障录像缺失，无法协助还原现场保障情况，无法协助调查异常事件。3.改进建议和防范措施

（1）持续加强岗位人员对于作业指导书中国际航班现场保障流程的培训工作，并加强对于佩戴执法记录仪相关事宜的宣贯工作。

（2）要求当班班组长检查执法记录仪的存储容量，及时清理内存，避免造成因仪器内存不够影响录制结果的情况。4.启示

任何一项保障流程的制定都是根据以往高频发生的问题总结的经验而形成，或简单或繁琐都必有其存在的道理，岗位人员不仅要重视行使保障流程的执行力，更要对于保障流程的制定存有一颗敬畏之心。5.其他

无

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（三）运行指挥信息未规范传递1.事件描述

2022 年某日，相关部门运控电话通知因远机位航班量大，航司机组车需晚到几分钟，运行指挥席位人员接到信息时正好有别的电话接入，所以仅口头告知航司运控人员，后续机组反馈等待时间过长并未收到可能晚到的通知。2.原因分析

（1）席位人员收到信息后未留痕迹进行信息传递；（2）席位人员存在同一时间需处置多个事件，信息记录混乱。

3.改进建议和防范措施

（1）持续加强岗位信息通报流程的培训工作；（2）岗位制作航班信息记录单，无论是口头还是电话接到的信息详细记录并按照紧急情况依次处置，将完成信息传递的工作做好标记，未完成的做好跟进工作。4.启示

作为运行指挥岗位人员，对于信息需及时、准确、有效地进行传递。

5.其他

无

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（四）运行指挥信息追踪不到位1.事件描述

2023 年某日，运行指挥席位人员收到航司调整单后，通知到涉及部门，信息通知后涉及部门并未及时回复，运行指挥岗位人员跟踪接收信息情况，发现涉事部门保障人员未及时到位。

2.原因分析

席位人员发布信息后，未对涉及部门是否及时回复进行监控、追踪。

3.改进建议和防范措施

制定信息回复标准，涉及部门收到信息后5 分钟内未及时反馈，席位人员会再次通过电话进行提示。4.启示

作为运行指挥岗位人员，对于信息需及时、准确、有效地进行传递，也需对接收信息方进行监控、追踪。5.其他

无

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第二章客运操作类一、安全类事件

（一）配载协调员油量信息报送错误1.事件描述

2023 年，出港航班操作时配载协调员得知机载ACARS设备故障，需配载协调员手工将油量信息发送至CLC，接收油量信息后，配载协调员未仔细逐一进行数据检查，将错误的滑行油量传输至 CLC，导致 01 版舱单中起飞油量为76200（实际为 76000），配载协调员收到舱单时发现油量错误，告知CLC 后出具 02 版舱单，及时调整重量差错，确保航班顺利出港。

2.原因分析

（1）由于外籍飞行员书写习惯的不同，配载协调员未进行仔细辨认，且未向信息来源处进行确认，而是主观将600KG 录入成 400KG；

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（2）在 ACARS 故障的情况下，员工未能增强思想意识，未对数据进行复核。航班的总油量（RAMP）和起飞油量（T/O）录入无误，但配载协调员未能从逻辑关系上发现滑油（TAXI）“400”数值录入的错误；

3.改进建议和防范措施

（1）遇有不能明确判断数据是否准确的情况下，务必向数据来源处进行确认，严禁依个人主观意识进行数字判断；（2）在 ACARS 故障的情况下，录入油量数据时配载岗位增加双复合机制，确保传递给CLC 数据的准确性；必要情况下务必进行人工确认并对讲机再次复述信息；4.启示

员工需增强岗位安全风险意识，按章操作，加强岗位应急处置演练。

5.其他

如遇 CLC 通知油量未收到的情况下，配载协调员应及时和现场员工沟通，获取油量信息后经过核对后加以逻辑判断后再将准确无误的信息传输至CLC。

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二、服务类事件

（一）特服员工错拿登机牌导致旅客误登机1.事件描述

2023 年 9 月 5 日，在保障轮椅旅客时，特服员工未与值机柜台员工进行交接，特服员工未核实旅客信息，错拿其他旅客的登机牌，特服保障员工使用错误登机牌保障轮椅旅客，造成旅客误登机，险些造成航班延误引发航司投诉事件。2.原因分析

（1）特服员工与值机员工均存在违规操作情况，在保障轮椅旅客的过程中未对旅客登机牌和有效身份证件进行核对确认。

（2）登机口工作人员习惯性违章操作，未仔细核对旅客登机牌造成旅客误登机。

（3）岗位班组长未能在班前班后会将业务流程和操作要点作为常态化进行重点提示和宣贯。（4）岗位未定期对员工开展业务知识和操作流程的抽考考核，对员工的业务知识掌握能力监管不足。3.改进建议和防范措施

（1）特服保障员工按照约定时间到达指定值机柜台后，需按岗位指导书上的操作流程与值机员工进行轮椅旅客交接工作。

（2）登机口员工在保障任何特殊旅客时必须使用旅客

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登机牌及有效证件对旅客身份进行核对确认，避免旅客误登机事件再次发生，造成航班延误导致投诉事件的发生。（3）严格规范岗位班组长工作职责，要求在班前班后会中将业务流程和操作重点进行提示和宣贯。（4）岗位制定详细的抽查考核机制，并定期抽查和考核加强员工对业务知识和操作流程的掌握情况。4.启示

（1）航班保障环节环环相扣，当一个环节出现问题会导致后续工作无法开展，保障员工需严格按照岗位指导书操作要求，杜绝习惯性违章。

（2）通过这件事反映出保障员工对操作细节掌握程度不足，管理人员需加大检查监督力度，杜绝因麻痹大意而导致类似事件的发生。

5.其他

无。

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（二）两舱员工对航延信息提示不足引发旅客投诉1.事件描述

2021 年 7 月 22 日，A 先生到两舱休息室候机，其搭乘航班因天气原因延误且无具体起飞时间，前台员工未及时提示登机。最终 A 先生晚到登机口，A 先生认为其错过了最佳登机时间，投诉休息室内员工服务不到位。2.原因分析

（1）员工未按岗位指导书内的操作流程提供登机提示服务，两次登机提示间隔时间过长，导致A 先生未能及时收到登机提示，为旅客晚登机埋下隐患。（2）员工服务意识有待提升。旅客曾多次到前台询问登机时间，员工仅简单将查询结果告知，未能对航班延误的旅客给予特别关注，识别旅客渴望得到确切登机时间的深层次需求，提供差异化服务。

（3）缺乏与接口岗位的沟通。未与登机口做好内部沟通，未能及时了解旅客登机进度及暂未登机的高端旅客，造成高端旅客晚登机。

3.改进建议和防范措施

（1）加大日常监察力度，矫正员工不良操作习惯，确保全员严格执行岗位指导书内的作业规范，同时增加航班登机提示频次，必要时进行一对一旅客登机提示。岗位已向公司提出增加电子登机提示设备需求，电子设备未到位前，根据航班延误时现场情况增加人工登机提示次数。

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（2）落实首问责任制，提升员工软性服务意识，要求员工端正服务态度，增强责任意识与服务意识，识别投诉风险，能够迅速作出反应并妥善处理。（3）在航班保障期间，与各操作岗位做好信息传递的传递与更新。

4.启示

（1）作为高端旅客服务岗位，不仅要按章操作，还要重视旅客的需求，具备能够识别旅客类型，提供差异化服务的能力。

（2）处理投诉事件时，时刻保持积极的心态，不逃避、不推卸、不隐瞒，真诚相待。（3）岗位管理人员需提高对航延等特殊事件的关注度，提高现场保障能力，加强一线员工现场处置能力；定期组织培训，提升员工的业务技能和服务技巧，在对业务和政策熟悉的前提下根据事情的变化短时间内做出正确的判断。5.其他

无。

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（三）分拣员消极作业导致行李破损1.事件描述

2023 年 7 月，某航司反馈，该航司航班因天气原因延误，旅客陆续取消行程，托运行李采用倒流方式返回值机岛，旅客取到行李后发现行李破损要求赔偿，经综合考虑，航司最终同意旅客赔偿诉求，导致航司损失达1000 元，要求调查反馈。岗位经视频倒查发现行李破损原因为员工情绪消极，未按章操作导致。

2.原因分析

（1）员工先后两次接到翻找行李指令且两次翻找间隔较短，员工第二次翻找行李时态度消极，未按章做到“轻拿轻放”导致行李损坏；

（2）员工在身体承受力无法按章保障时，未及时向岗位申请支援，简化操作要求，缺乏敬业精神。（3）岗位管理人员未能关注到组内员工精神工作状态及身体状况，航班量较大，国际航班托运行李较多且较重，岗位长期处于人员不足的状态。员工长期在此环境下工作未能调整好工作状态。

3.改进建议和防范措施

（1）要求员工对于无法按章保障的任务及时向岗位申请支援，不可对工作抱有应付了事的态度。（2）加快人员补充进度，配备充足人员，缓解现场人员操作压力；

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（3）要求班组长对于特殊航班加强现场监控，对航班大面积延误，提前预判做好员工工作量的分配，必要时向岗位负责人提出申请支援；

4.启示

加强对于员工身体、心理状态的关注度，及时对员工进行心理疏导、精神慰藉，保持好员工工作情绪，避免因员工行为异常出现安全、服务事件；5.其他

无。

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（四）值机员工错误建议引发旅客投诉1.事件描述

2023 年 4 月 H 先生乘坐航班前往机场中转，H 先生在前序航班上收到联程航班取消信息，落地机场后H 先生到达值机柜台，向柜台员工说明自己航班信息，确认该航班情况，当日柜台值班告知 H 先生该航班取消，因旅客当日要赶往最终目的地，柜台值班帮助旅客查询当日的航班信息后，告知H 先生可退票后重新购买机票，虽H 先生重新购票顺利抵达目的地，但因退票重新购票产生高额费用。2.原因分析

（1）航班取消，旅客到达值机柜台询问票务改签问题，询问的业务非值机人员业务范围，员工未能引导旅客寻找专业人员解决票务问题。

（2）当日柜台值班考虑航司票务柜台人员不在，为不让旅客等待，自行为旅客查询航班，提出退票重新购买的建议，错误处理致使旅客衍生额外支出费用。（3）当日柜台值班未查询旅客客票信息，武断处置旅客联程机票，风险意识不足。3.改进建议和防范措施

（1）遇航班取消、延误等情况，值机柜台人员需要做好解释并指引旅客前往航司票务柜台或航司客服进行处理。（2）岗位管理人员，通过经验分享或培训等措施提高员工的客票常识。

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（3）员工需增强风险意识，在遇到自己不能解决的问题时及时向专业人员寻求帮助。4.启示

（1）涉及费用的问题旅客会比较敏感，员工在为旅客提供帮助时，遇到无法解决的问题时，及时向专业人员求助。（2）提高管理人员及一线操作人员的风险意识，对我们日常操作中遇到的问题有基本的判断能力。5.其他

无

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（五）分拣员未录入行李信息导致航班延误1.事件描述

2023 年，操作员工因保障时间紧张未按章操作，导致行李信息未及时录入系统中，导致报送配载数据错误，与分箱图不符。后续与行李分拣员工核实数据后，重新制作分箱图，造成航班延误。

2.原因分析

（1）航班结柜后收到 3 件大件行李，因保障时间较紧张，分拣员工违规操作，未按规定扫描行李信息直接开单送出。

（2）行李中控岗位员工仅关注了BRS 终端行李的装载情况，对系统过于依赖，未与现场分拣人员进行核对，报送数据错误。

3.改进建议和防范措施

（1）行李再确认系统由行李中控岗位专人负责，与现场控制复核行李件数，做到关闭一箱复核一箱。（2）如现场收到紧急行李无时间扫描时，现场也要将件数及时反馈行李中控，上报配载的数据必须是现场实收件数和系统双重复核结果为依据。4.启示

严格敬畏规章，工作质量才能有所保障。只有严格执行才能从根本避免差错的发生，切不可掉以轻心敷衍执行。5.其他 无。

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（六）登机口员工信息传递不全引发旅客投诉1.事件描述

2022 年，A 女士及其家人（年近70 岁的母亲和5岁孩子）搭乘航班离港，临近登机截止时间，员工给已过检未到达登机口旅客打电话，旅客表示其同行老人在上洗手间。员工询问航司代办“3 名旅客过检带两件行李仍未到达登机口”并申请多等待 3 分钟，但未告知上洗手间旅客为老年人以及旅客现在所处位置，航班关闭后旅客到达，最终旅客一家三人未能登机，改乘至首都机场航班出行，旅客认为登机口工作人员交接存在问题，给其造成损失，后致电客服进行投诉。2.原因分析

（1）人为因素：员工仅按照操作流程告知航司代办有1名旅客未过检、3 名旅客过检带两件行李仍未到达登机口的情况，但基础服务意识不足，并未进一步想到再将旅客所在位置及具体情况向航司代办进行说明，未考虑到沟通中未告知航司代办全部信息可能将会影响代办最终判断。（2）管理因素：岗位未规范要求员工工作交接的具体内容，导致员工传递信息不全面，与代办交接不到位。3.改进建议和防范措施

（1）员工应对特殊事件时处置经验不足，登机口员工未能进行信息的有效获取与传达，在遇到此类事件时，应详细上报旅客情况至航司，减少旅客误机情况。（2）岗位应整理员工交接注意事项，规范员工交接内

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容，不仅要告知代办旅客过检、携带行李情况，还应将所掌握的旅客具体情况一并告知，便于代办根据不同情况作出判断，规避按规程操作下信息传递不到位导致服务问题发生。（3）在满足岗位操作要求的同时，可以安排员工在旅客前往登机口的必经之路上接应旅客，对旅客进行帮扶，同时随时上报旅客情况，由航司根据当时的情形做出准确判断，避免类似事情的发生。

4.启示

按规执行、按章操作是一线操作员工执行的基础，是避免差错发生的标尺。优秀服务是我们的追求目标，尤其特殊旅客、特殊情况下的服务保障。员工要在交接旅客信息方面、为旅客争取利益方面用自己的细心、耐心和爱心，真诚为客户提供更加温馨周到的服务。5.其他

虽然按照规章办事是工作人员的工作基础，但遇到特殊旅客时，应该体现出工作人员的爱心和耐心。特殊旅客属于需要关注的群体，提供更加温馨便捷的服务才是我们的服务标准。

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（七）值机员关于托运行李标准话术不严谨引发旅客投诉1.事件描述

2023 年 9 月，L 女士携带一件28 公斤重的托运行李乘坐国际航班出港（航司规定的旅客免费行李额为25公斤），逾重行李费用支付标准为 40USD/KG，值机员建议旅客将行李整理至 26 公斤以下再办理托运则无需缴纳逾重行李费，后L女士二次返回柜台决定不在整理行李直接缴纳逾重费，值机员在未与旅客确认的情况下开具3 公斤超重费单据并将行李传送，L 女士离开柜台后再次返回，与值机员工就超重行李额度进行长达 7 分钟的沟通，最终缴纳3 公斤超重费用并投诉至航司及民航局。

2.原因分析

（1）员工操作方面：

1）值机员工向旅客说明行李托运标准时话术不严谨，给予旅客 26 公斤可以免费托运错误引导；2)值机员工在旅客二次返回柜台同意缴纳行李逾重费时，未与旅客确认需要缴纳的逾重费信息，并违规操作在旅客未完成逾重费缴纳前将行李传送，造成旅客返回柜台协商行李额时处置被动；

3）值机员工服务处置不够灵活，无法满足旅客需求时未及时向航司反馈，将决定权交于航司避免自身与旅客直接冲突。

（2）日常管理方面：

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以小见大，该值机员身上反映出的处理行李逾重话术不严谨的情况及提前传送行李的违规操作，是否长期以来一直重复出现，该情况是否非个例，管理人员需要反思。3.改进建议和防范措施

（1）话术严谨、操作规范1）员工需在与旅客沟通的过程中，话术不严谨，应制定规范话术；

2）员工违规操作，在旅客未缴纳完逾重费用时将旅客行李进行传送，造成后续处置被动；3）严格执行航司操作要求情况下灵活处置现场特殊情况，无法处理时及时向当班领班反馈，如再无法处理再请求航司协助处理。

（2）处理行李超重是日常操作中常见问题，对该事件进行深入分析，案例中的情况是个例还是普遍现象，管理人员要对按规程操作及标准话术等进行监察，及时纠正并通过班前班后会进行传达，对处置得当案例进行经验分享，规范统一员工的操作行为。

4.启示

严格执行航司标准，规范使用话术，确保严谨性，避免服务风险。

5.其他

无

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（八）值机员座位发放未满足旅客需求引发旅客投诉1.事件描述

2023 年中，因无法满足旅客关于座位发放的要求所产生的投诉不下 7 起，总结归纳发现，投诉原因多为家庭旅客座位未安排在一起、发放座位未与旅客确认，导致旅客上机后发现座位不挨着、旅客提出的座位需求未满足、发放的座位靠近卫生间等。

2.原因分析

通过深入分析一年中发生的相似案例，以人为因素的角度看，主要原因为值机员工的风险意识不足（1）值机员工未主动询问旅客座位需求，自作主张为旅客安排座位，且在无法满足旅客需求时未向旅客作出解释，导致旅客反感，产生投诉。

（2）单独安排儿童旅客座位，未保证大人与儿童旅客一起就座，导致旅客担心并产生不满。（3）现在大部分航司使用的ETERM 系统中，座位布局无法明确显示卫生间位置、厨房位置等，对于旅客提出的不要靠近卫生间诉求值机员工无从参考。3.改进建议和防范措施

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主动询问旅客座位需求：（1）加强员工对舱内座位的基础常识掌握，提示员工主动询问旅客座位需求，根据座位图为旅客发放合适的座位，如遇不能满足旅客需求的情况下，提前作出解释，有效地规避旅客投诉风险。

（2）在遇到航班满舱，提前为儿童锁座，如确有特殊情况无法满足儿童与其监护人一起就座的问题，及时向旅客解释，并提前联系登机口工作人员，询问是否有愿意换座的旅客，尽量满足旅客需求。

（3）值机员工在现场遇无法满足旅客座位需求且与旅客沟通不畅时要上报现场管理人员，由现场管理人员协助向旅客做好解释工作，必要时上报航司，避免事态发酵。4.启示

座位常识：

1、紧急出口座位前面一排如有隔断，则该座位无法调节、靠背不能倾斜；

2、每个隔断最后一排座位靠近卫生间，基本也是无法调节。

5.其他

无

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第三章站坪操作类一、安全类事件

（一）摆渡车滑行道与飞机抢行1.事件描述

2020 年某日，摆渡车驾驶员保障某航班，在通过中间滑行道时，由于错误判断安全距离，未避让正常滑行的航空器，导致航空器刹车，造成与飞机抢行事件。2.原因分析

（1）直接原因

车由南向北行驶途经某滑行道南侧STOP 点时，兼职培训员 C 某主观判断飞机直行不会右转弯，便示意实习摆渡车司机 Y 某正常通过；实习摆渡车司机Y 某缺乏主观判断，盲目听从兼职培训员的错误指令，在未确保安全的情况下驾车通过滑行道。

（2）间接原因

1）管理缺失：对于新入职员工，在技能水平、资质认定、驾驶能力评估方面，没有统一标准，造成人员技能水平良莠不齐，培训员能力参差不齐。特殊机位及路段行驶未进行风险识别与管控措施制定。2）监管缺失：新员工去特殊路段，对风险点，相关管理人员未宣贯、监督、提示到位。

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3.改进建议和防范措施

（1）排查场内路线及风险点：梳理排查场内“停止线”位置，机位进、出港行车路线及风险点，制作“摆渡车路线图”。

（2）日常监管：取得资质后，由班组负责人对其进行监管，责任落实到每一层级，保障特殊路段及机位，班组负责人必须监控，确保保障能力平稳落地。4.启示

（1）场内道路行车特点要记牢，不要经验用事，发现航空器时，在确认不影响航空器滑行后再通过。（2）风险无处不在，发现风险后，务必及时上报，岗位要识别风险，制定管控措施并及时学习相关风险点。（3）通过制作“一坪一图”摆渡车路线图，摆渡车进、出港固定路线，在新学员到岗后，组织学习理论，组织学习现场实际路线。老驾驶员在年度复训时，重新学习与汇总，夯实实操基础，牢记安全风险，理论与实际紧密结合，加深肌肉记忆，降低后期保障过程中风险发生概率。5.其他

无

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（二）机下装卸员航班出港装舱图提前签字1.事件描述

2021 年 5 月 31 日，机下监装监卸A 某在保障航班时，在行李未完成正确装载前，在完成监装卸复核处签字，被属地监管局飞标处进行安全检查时发现。2.原因分析

（1）直接原因

当事 A 某操作航班过程中虽然落实了装舱核对、复核、监控的相关规定，但没有严格按照《操作手册》中“装机完毕后，与配载确认最后装舱情况，包括装舱图版本号、行李、货物和邮件装机情况和特殊物体（危险品、活体动物等）装载情况，并在最终装舱图上签字”的要求，在出港行李未到机下、未跟配载确定装舱的情况下提前在装舱图处进行签字，属于违规操作。

（2）间接原因

《操作手册》和机下监装监卸培训课件中虽然有对装舱图签字确认的相关要求，但岗位日常管理和监察过程中没有对装舱图签字的执行情况进行检查，未能及时发现员工不规范操作的行为，管理监管缺少。3.改进建议和防范措施

（1）加强“装舱复核”规范性培训，对全体机下监装监卸员开展装舱复核流程的相关培训，确保机下监装监卸员能够意识到装舱图签字确认的深刻意义；

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（2）将机下监装监卸员装舱复核签字规范性纳入近期岗位自查和安全监察室日常监察计划，检查宣贯和落实情况；4.启示

举一反三，系统的对防隐载程序及检查标准进行再检查再落实，确保万无一失。

5.其他

无

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（三）机下装卸员错卸压舱物导致航班延误1.事件描述

2023 年 9 月 7 日，员工在保障某进港航班时，因核对进港电报疏忽，误将进港压舱物卸机，导致出港压舱物未装机，机上旅客调整座位，飞机晚关客舱门，造成航班延误。2.原因分析

某进港电报 SI 备注压舱物不卸机，机下监装监卸员在知晓进港存在压舱物的情况下，未仔细核对电报SI信息，且未上报运控，错误将压舱物卸下，违反《操作手册》中“对于航司未要求卸机：机下监装监卸员应对货舱内的压舱物进行清点，确认与 LDM/CPM 报和航司的信息一致，拍照上传至钉钉‘特殊事件上报平台’”要求，进而造成出港压舱物未装载。

3.改进建议和防范措施

（1）机下监装监卸操作进港航班前，必须认真查看并核对进港电报信息，必须仔细查看SI 信息，确保信息接收完整，对于无法确认的信息必须上报运控及岗位值班。（2）发现进港航班装载压舱物后，无论电报是否标注卸机，机下监装监卸员必须通报运控，由运控联系航司确认是否需要卸机，如航司要求不卸机，机下监装监卸员要做好记录并拍照上传。

（3）如进港压舱物未卸机，出港机下监装监卸员领取装舱图后必须第一时间上机核对压舱物情况，发现问题立即

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上报配载。

4.启示

定期开展机下监装监卸岗位电报、装舱图识别专项培训，巩固电报、装舱图识别能力，提高应急处置能力。同时增加复训考核频次，重点针对特殊情况操作进行复训考核，持续强化员业务技能，避免因技能生疏产生安全差错。5.其他

无

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（四）靠机车辆平台与飞机舱门接触1.事件描述

2019 年某日，清污垃岗位不便旅客登机车司机A某，在驾驶不便旅客登机车对靠某航班L2 舱门时，因误碰车厢升降开关，导致不便旅客登机车前平台地毯与L2 舱门底部密封胶圈发生轻微接触。后经机务检测，舱门未受损。2.原因分析

（1）直接原因

1）投运初期不便旅客登机车保障频率较低，人员技能熟练度不足，不便旅客登机车驾驶员在技能不熟的情况下未按照操作流程“关门对靠”进行航班保障。2）不便旅客登机车驾驶员对自身能力错误判断，在未执行规定流程的同时，误操作按键导致不便旅客登机车前平台上升，导致平台接触客舱门。（2）间接原因

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在人为因素产生时，缺少技防手段，即不便旅客登机车前平台未在基础位时，应进行车辆动作互锁，强制不能进行升降操作。

3.改进建议和防范措施

（1）明确不便旅客登机车对靠要点要求1）严格执行操作流程，司机完成对靠后必须确认平台前端与客舱门的距离符合要求后，方可示意机组人员开启客舱门。

2）客舱门开启后如需二次调整不便旅客登机车高度，必须先通知机组人员将客舱门关闭后方可进行调整。3）不便旅客登机车前平台已安装伸缩板保护装置，在伸缩板未收回时，升降平台安全锁止装置强制不能升降。（2）扩展垃圾车对靠差异化风险1）垃圾车对靠航空器时，前伸缩平台必须避开客舱门，避免伸缩板平台与客舱门下沿发生剐蹭，领班必须现场监控对靠全过程。

2）垃圾车对靠完成后须全程监控操作员升降平台操作。3）垃圾车操作员完成平台上升、伸缩板调整后，需守在舱门口附近随时关注垃圾车平台、箱体是否有泄压下降情况，无须进入客舱深处操作垃圾桶更换工作（备注：可操作对靠客舱门处垃圾桶更换工作）。（3）明确应急处置要求

1）不便旅客登机车：厢体上升过程中如舱门在未经确认的情况下突然开启，驾驶员应立即停止操作，要求机组将

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舱门关闭后再继续升起车厢。2）垃圾车：垃圾车操作员，在发现车辆与航空器距离较近时（且有逐步接近趋势），及时收回伸缩板、护栏后，再调整平台高度避免剐蹭航空器，同时通知机务/机组/运行协调员关闭完客舱门停止操作，按流程撤离航空器上报维修及运控。

4.启示

“推己及人，吸取教训，警钟长鸣”，实现各类差错由“事后处罚”向“事前预防”的转变，做好系统化手段管理，多提问，多解答，多验证，少变更，做到“三多一少”，“举一反三”，深刻吸取教训，严格遵章守纪，规范程序执行，确保各岗位安全、运行工作稳步提升。5.其他

如不便旅客登机车在对靠过程中，客舱门在司机未“许可”的情况下突然开启，明确司机需及时停止操作，并在舱门关闭后再次完成对靠操作。

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（五）牵引车“红蓝推”方向错误1.事件描述

某日，机坪指挥某航班沿红线推出航空器，牵引车驾驶员与机务人员复述确认后，且在牵引车红色指示灯亮起的情况下，牵引车操作员出现“情景意识丧失”，在灯光的指引下错将航空器沿蓝线推出，造成滑行道入侵。2.原因分析

（1）直接原因

1）牵引车驾驶员缺乏安全意识，对“未按线路推出”安全风险认识不足。

2）车辆加载航空器后，不能有效观察到地面红、蓝颜色箭头，缺少复核流程。

3）航空器推出过程中，操作员未对地面红蓝标示进行二次校验，无法对推出方向再次确认。4）牵引车红蓝指示灯（此灯为固定方向）与地面标识方向（无固定）不一致，对牵引车驾驶员产生指令误导。（2）间接原因

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机场机位地面红、蓝箭头标识无明显规律，牵引车驾驶员在未提前确认的情况下，易产生习惯性操作或在推出过程中出现场景缺失的情况。

3.改进建议和防范措施

一确认：确认红蓝推地面标识牵引车驾驶员在完成二次试刹车进入红线后，根据机位的红、蓝地面标识方向，完成车内红、蓝磁扣设置（确认与机位的红、蓝地面标识方向一致）。二复核：与机务耳机人员确认推出方向当耳机机务给出红、蓝单一方向后，牵引车驾驶员要复核确认红、蓝推出方向，并把第三颜色（黄色）磁吸设置航

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空器推出方向上（复核红推或是蓝推）。三校验：与地面标识校验红蓝地面标识与车上标识是否一致

牵引车驾驶员在推出过程中需在第二道红蓝地面标识处进行最后一次校验。

（提示：校验点在第二道地面指示线，可进行最后修正）4.启示

机场红蓝推机位数量约是固定推机位2 倍，随着航班快速上升，每天红蓝推占比大于固定推，在工作量加大情况下，当牵引车操作员出现“场景意识丧失”，易发生推错事件，

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在教育驾驶员提高责任心，加强安全意识，同时加强技防手段，加强检查落实到位，确保航空器按要求推出。5.其他

为避免盲目操作产生的潜在风险扩散，当牵引车驾驶员在出现无法确认推出方向时（例如：当最后一次效验时，如车内标识与地面红、蓝箭头标识不一致），牵引车驾驶员需立即停止操作，与耳机机务人确认红、蓝推出方向后，二次起步完成后续航空器推出作业。提示：红蓝推机位有三组红蓝箭头：第一组在航空器停止线处；第二组在航空器推出过程中（前轮后端机腹下）；第三组在滑行道左、右入位线处。牵引车驾驶员要在“第二组”红、蓝地面箭头标识位置点进行最后一次校验。

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（六）牵引车拖曳飞机过线1.事件描述

2021 年 06 月，牵引车司机保障某航司飞机从455机位拖曳到 155 机位过程中，因没有提前熟悉拖曳线路，且拖曳过程中没有有效识别滑行线引导指示牌，将飞机拖过Z8滑行线，后及时纠正，未对机坪运行造成严重影响。2.原因分析

（1）直接原因

牵引车司机在拖曳飞机前没有提前熟悉拖曳线路，拖曳过程中没有有效识别滑行线引导指示牌将飞机拖过Z8滑行

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线。

（2）间接原因

1）日常拖曳飞机时，绝大多数情况下机坪管制发布拖曳指令时会启用灯光进行引导，牵引车司机拖曳飞机时通过观察灯光指引将飞机拖曳到指定位置，但此次拖曳任务因灯光信号问题机坪管制改用指令进行引导，牵引车司机对灯光指引依赖性过大。

2）操作流程不完善。操作流程中没有针对观察引导指示牌、灯光引导/指令引导不同情况下的具体操作提出细化要求，缺少对保障过程中的监控，员工执行过程中完全凭借主观经验，容易产生风险。

3）培训内容有缺失。牵引车拖曳培训时，没有针对机场机坪内引导指示牌的指引内容和不同区域引导指示牌所在位置进行深入的讲解，员工观察引导指示牌的能力有所欠缺。

3.改进建议和防范措施

（1）实施“一车一图”，在岗位作业指导书中明确：在无灯光引导的情况下，需在牵引车内放置机场机坪滑行线平面图，使用指令引导拖曳前，牵引车司机必须根据机坪管制的指令提前在平面图上进行路线标注，并及时将信息反馈至班组长，班组长对拖曳路线进行确认和提醒，并对拖曳过程进行监控。

（2）对全体牵引车司机进行强化培训，确保司机能够正确、有效地识别滑行线引导指示牌，避免出现看错引导指

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示的情况。

（3）与飞行区管理部加强沟通，建立“复杂线路拖曳提示图”，有效识别相关风险，告知员工在复杂线路上知道应该如何观察、向哪观察，遇到不同情况应该如何去规避风险，避免再次发生类似的抢行事件。4.启示

对机场场内拖曳风险识别不全面，需进一步识别出拖曳灯光指引和指令指引之间的差异，对指令指引制定出有效的防范和管控措施。

5.其他

无

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二、服务类事件

（一）机下装卸员野蛮装卸引发机组投诉1.事件描述

2021 年 06 月 11 日，货机队员工在保障某进港航班时，因员工野蛮装卸散舱货物，被航司机组人员投诉，造成不良影响。

2.原因分析

（1）因进港散舱货物较多且单件货物体积较小，卸机进度较慢，主货舱操作完毕后，散舱还未卸完。随即主货舱人员到散舱协助卸机，为加快卸机进度，舱内卸机人员直接将货物从舱内扔到斗上，机下人员在散斗周围围观没有站在斗上予以协助。

（2）暴露出货机队内部管理缺失，服务意识严重不足，操作航班时一味追求卸机效率，没有将航司、货主的利益放在第一位。同时内部人员分工、协调不力，在人员充足的情况下，货机队机下监装监卸员没有很好的对卸机人员进行统筹和安排，默认员工的不良操作行为，对违规现象视而不见。3.改进建议和防范措施

（1）操作 B757F 航班时必须使用传送带车装卸货物，规范现场操作，避免类似行为再次发生。（2）对货机队全员开展服务意识培训，强化员工的服务意识，避免重效率轻服务的再次发生；

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（3）强化货机队的团队协作，在航前准备会对人员做好分工，操作航班过程中加强沟通，机下监装监卸员要根据航班保障进度对主货舱、腹舱的人员做好统筹安排，避免出现人员不足导致的装卸异常事件。4.启示

让员工深刻理解“三个敬畏”规范性操作的必要性、重要性，切实提升服务意识和服务水平，为航司提供更加高效和优质的服务。

5.其他

无

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（二）机下装卸员对坍塌货物快速处置1.事件描述

2023 年 8 月 17 日，装卸人员在操作某进港航班时，发现集装板上的货物（茅台酒）因固定网罩松动造成严重坍塌，导致无法卸舱，为确保航班正点出港，操作队员采用将倒塌货物尽可能恢复正常形态确保满足出舱条件，最终顺利卸舱，同时保证航班正点率。

2.原因分析

（1）该板货物为易碎品，且价值较高，在坍塌情况下卸舱容易造成剐蹭舱壁、货舱门的不安全事件，且易造成货物破损。

（2）正常情况可采取舱内整理倒塌货物的方法将货物重新码放后再卸出，但该方法所需时间较长，考虑到该航班为进出港航班，便采用 5 人同时拉动网罩，2 人紧固网罩的方法，将货物尽可能恢复到满足出舱条件的情况，将货物顺利卸下。

3.改进建议和防范措施

航班操作过程中，情况多变，从多角度出发，培养员工

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的应急处置能力。

4.启示

该事件中现场员工随机应变，在规定时间内完成卸舱且未发生货物破损情况的事迹值得部门全体员工共同学习。5.其他

无

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（三）运控调度未及时发现航班信息变更导致晚推出1.事件描述

2021 年某日，运行控制分部调度员因汇总数据，未发现运行管理系统中某航班出港时间提前，在牵引车司机与其核实情况下，告知牵引车司机按原定出港时间保障，后经现场机下监装监卸员提示，发现航班即将出港，当即通知牵引车司机赶往机位，最终导致航班晚推出3 分钟。2.原因分析

（1）直接原因

1）运行监控不到位。调度员汇总当日数据时忽略了系统内航班变更的信息，没有做到时刻关注航班变化的工作职责。

2）复核机制未执行。在现场已经询问调度员此航班出港时间的情况下，调度员没有查看系统时间，对现场提出的问题不重视，导致没有及时发现航班出港时间变更。（2）间接原因

系统提醒不明显。由于当日工作内容较多，调度员无法同时兼顾系统监控及数据汇总的工作，此航班信息变更后，系统弹窗提示不够明显，调度员未能在第一时间发现系统信息。

3.改进建议和防范措施

（1）调度员要时刻关注航班信息变更轨迹，航班信息发生变更后及时、准确地提醒现场各岗位，并以文字的形式

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发送至钉钉群“@”各岗位（重复信息通报“两步法，三确保”），现场反馈问题，调度员要核实情况，并且给出正确回复。

两步法 三确保系统创建任务并通知任

务接收人。

系统监督，对讲确认：确保任务接收人收到保障任务信息。钉钉平台提前发送人员

安排情况，告知岗位领班。

平台发布，告知领班：确保岗位领班收到人员安排计划。确保岗位领班收到人员变化安排。（2）设置三级监控

1）“一级监控”（预提醒），运行服务标准时间前30分钟，通过系统提醒操作人员航班信息，作为工作任务下发后的二次确认，确保航班信息发布后，参与航班保障人员有效接“收”航班保障信息，同时提醒各岗位航班操作人员，现场保障人员重点关注信息接收、复核。2）“二级监控”（一级提醒），运行服务标准时间前10 分钟，通过系统提醒操作人员，需要及时前往保障位置，为应对特情发生留有保障裕度，确保航班信息接收，参与航班保障人员可按时“到”达航班保障指定位置，同时提示调度员对未点击“到”位的情况进行监控并对现场进行主动提

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醒。

3）“三级监控”（二级提醒），运行服务标准时间前的最后一次提醒，如此时还没有到达指定保障位置（PDA点击到位），故此判断已低于运行服务标准，强化航班运行服务保障标准，明确参与保障人员航班保障红线，对于未按保障标准到位情况，确认未到位原因，调度员要做好记录，相关岗位根据航班保障实际情况就未及时到位情况进行提交情况说明。

（3）以各岗位运行服务标准为主线进行系统框架搭建，并设置“三级提醒信息模板”，使系统提醒内容更具有指导性，以明确岗位的形式指导规范使用者。图 1 三级提醒信息模板4.启示

运行控制分部以系统介入的方式，解决了监控不到位的情况，不断完善工作中的不足，探索出了符合部门实际情况的工作模式。

5.其他

运行控制分部坚持航班保障“三级监控”机制，在推动航班监控系统化介入取得丰硕成果，此机制实现了预期效果。

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（四）机下装卸员判断错误导致行李误拉下1.事件描述

2022 年 1 月 4 日，机下操作员工在保障某航班出港航班时，登机口通知有一件速运行李走下一班，此时机下监装监卸员不在机位，通知搬运工去取速运行李，搬运工对于机下监装监卸的指令理解偏差误将1 件到其他目的地的出港行李卸下。

2.原因分析

（1）直接原因

1）搬运工未正确理解机下监装监卸指令，直接二次开货舱门将行李卸下，造成误操作。2）机下监装监卸员在特殊情况发生时未第一时间到达机下纠正员工的错误行为，缺少对现场的监管。（2）间接原因

《操作手册》中没有对登机口大件行李走速运的相关流程。登机口卡大件行李走速运由登机口交接给机下监装监卸员工，再由机下监装监卸员工交接给行李室存在衍生的操作风险。

3.改进建议和防范措施

（1）对操作人员离开机位的时间节点进行评估，完善操作程序。

（2）加强机下监装监卸员工对现场的监管，发生特殊事件时机下监装监卸员工必须到机下进行有效监控，防止搬