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目录

一、手术室核心制度

手术室工作制度-----------------------------------------------------------------------1

手术室交接班制度--------------------------------------------------------------------2

手术病人交接制度--------------------------------------------------------------------4

手术病人身份识别制度--------------------------------------------------------------6

手术安全核查制度--------------------------------------------------------------------7

手术体位查对制度--------------------------------------------------------------------9

手术室查对制度----------------------------------------------------------------------11

手术用物清点和管理制度---------------------------------------------------------12

手术中发生物品清点误差时制度-----------------------------------------------13

手术器械器具与物品消毒、灭菌、存放制度------------------------------14

手术室标本管理制度---------------------------------------------------------------15

术前访视制度-------------------------------------------------------------------------17

术后回访制度-------------------------------------------------------------------------18

术中无菌原则制度-------------------------------------------------------------------19

无瘤技术管理制度-------------------------------------------------------------------21

输血核对制度-------------------------------------------------------------------------23

输血不良反应报告处理及登记制度--------------------------------------------24

输血差错处理登记制度------------------------------------------------------------25

手术患者导管滑脱防范管理制度-----------------------------------------------26

手术室消防安全制度----------------------------------------------------------------27

医护相互监督制度-------------------------------------------------------------------28

术中安全用药管理制度------------------------------------------------------------29

手术病人安全目标-------------------------------------------------------------------30

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二、手术室质量控制制度及措施

手术室质量评价和考核制度------------------------------------------------------31

手术室重点环节护理管理制度---------------------------------------------------32

手术室质量管理追溯制度---------------------------------------------------------33

术前接病人质量控制措施---------------------------------------------------------34

术前准备质量控制措施------------------------------------------------------------35

手术中质量控制措施---------------------------------------------------------------36

术后质量控制措施------------------------------------------------------------------37

手术室护理质量指标---------------------------------------------------------------38

三、手术室其它各项制度及干预措施

危重病人管理制度-------------------------------------------------------------------39

绿色通道制度-------------------------------------------------------------------------40

物品管理制度-------------------------------------------------------------------------41

手术室器械管理制度---------------------------------------------------------------42

仪器设备使用制度-------------------------------------------------------------------43

急用手术器械管理制度------------------------------------------------------------44

贵重及特殊仪器使用管理制度---------------------------------------------------45

手术室器械物品借用管理制度---------------------------------------------------46

手术室医疗设备的管理制度------------------------------------------------------47

外来器械的管理与使用------------------------------------------------------------48

物资请领制度----------------------------------------------------- --------------------49

临床教学管理制度-------------------------------------------------------------------50

手术室护士培训制度----------------------------------------------------------------51

手术室业务学习制度----------------------------------------------------------------52

手术室论文科研管理制度---------------------------------------------------------53

手术室紧急人力资源调配制度---------------------------------------------------54

请示汇报制度-------------------------------------------------------------------------55

手术室会议制度----------------------------------------------------------------------56

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手术室绩效考核制度---------------------------------------------------------------57

手术室护理工作奖惩制度---------------------------------------------------------58

手术室信息管理制度----------------------------------------------------------------60

手术室护理文件管理制度---------------------------------------------------------61

健康教育制度-------------------------------------------------------------------------62

手术间管理制度----------------------------------------------------------------------63

医疗事故的防范制度----------------------------------------------------------------64

手术相关不良事件报告及处置制度--------------------------------------------65

护理差错事故报告制度------------------------------------------------------------66

易燃易爆设备设施管理制度------------------------------------------------------67

药品管理制度-------------------------------------------------------------------------68

专科组长管理制度-------------------------------------------------------------------69

手术室相关管理制度----------------------------------------------------------------70

手术室参观制度----------------------------------------------------------------------71

手术室门户管理制度----------------------------------------------------------------72

更衣室管理制度----------------------------------------------------------------------73

拖鞋、洗手衣相关管理制度------------------------------------------------------74

手术分级管理制度-------------------------------------------------------------------75

手术室护士分级管理制度---------------------------------------------------------76

手术室术前准备间管理制度------------------------------------------------------77

手术室专科护士准入制度---------------------------------------------------------78

手术室安全管理制度----------------------------------------------------------------79

手术室安全防护制度----------------------------------------------------------------80

手术患者压疮防范管理制度------------------------------------------------------87

手术患者意外伤害防范管理制度-----------------------------------------------88

高值耗材管理制度-------------------------------------------------------------------89

手术植入物管理制度----------------------------------------------------------------90

死胎、胎盘及离体人体组织处理制度------------------------------------------91

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尸体处理制度-------------------------------------------------------------------------92

急诊与手术室的交接规范---------------------------------------------------------93

手术病人进入 PACU 交接规范----------------------------------------------------94

手术室（麻醉）与 ICU 交接规范------------------------------------------------95

手术室（麻醉）与病房的交接规范---------------------------------------------96

人文关怀措施-------------------------------------------------------------------------97

防止手术病人坠床的预防措施---------------------------------------------------98

手术室神经损伤的预防措施----------------------------------------------------100

术中低体温的预防措施-----------------------------------------------------------101

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修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室工作制度总则

1. 凡进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度，非手术人员未经允

许不得随意进入手术室。

2. 手术室应保持肃静，不得大声谈笑，严禁讲与手术无关的话，禁止吸烟。

3. 任何人违反手术室规则或有不利于病人的行为时，手术室人员有责任制止。

4. 择期手术电子通知单应于手术前一天 10：30 前发送到手术室，术中所需特殊

器械或有特殊要求在手术通知备注栏上注明；急诊手术应提前 30 分钟电话通

知手术室以便手术室及时接病人及准备物品。

5. 工作期间不得擅自离开工作岗位，认真履行职责。严格遵守手术室无菌技术

操作规程，规范各项操作。

6. 手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交

叉走动，特殊情况必须外出时，要更换外出衣服和鞋子。

7. 手术室的物品定位放置，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。紧急

情况下，须经手术室护士长同意并写借物单方可外借，借物人应按时归还。

若有损坏应根据具体情况酌情赔偿。

8. 负责保存手术中采集的标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走标

本。

9. 严重感染或特殊感染确定后（含疑似病人),应提前与手术室护士长联系，并

在手术通知单上备注。并安排在负压手术间内进行。

10.使用过的器械及时清除表面血迹，由供应室进行清洗、消毒、包装、灭菌。

11.手术室应每天进行清洁卫生工作，每周大清洁一次。

12. 每季度做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液等）并做好登记工作

名称 手术室工作制度总则

资料编号 ZD0001 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

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修改类型  大部分修改 □少部分修改 □字句修改 □重新制定

手术室交接班制度

1、交接班制度是保证医疗护理工作连续进行的一项重要措施，各班人员必须严

肃认真地贯彻执行。

2、各班次之间交接

（1）值班人员坚守岗位，履行职责，保证 24 小时内各项工作及时、准确地进行。

（2）各班按时交接班，值班者应在交班前完成本班的各项工作，写好交班本，

接班者提前 15 分钟到岗，在未完成各项交班内容之前，交班者不得离开岗位。

交班中发现物品记录和实际情况不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交

班护士负责。

（3）设立交班本，值班人员在交班本上详细记录手术室工作相关情况，，早会交

接，必要时与下班口头交接。

（4）交班本书写要求字迹整齐、清晰、内容齐全、简明扼要，使用医学术语。

3、手术患者交接

(1)手术前交接 手术室工友交接时依据病历中医嘱、手术同意书、手术护理记

录单等，按查对制度与患者和病房护士进行核对交接。

(2)手术中交接 如无特殊情况，手术结束前不得更换洗手、巡回护士，以免物

品清点有误。如必须更换时，应遵循以下规定：

1）接班者在护理记录单上注明交接时间并签名

2）不得同时更换洗手、巡回护士，当手术时间过长或护士身体不适可暂时下台

休息，待物品清点无误后方可离开。

3）接班护士应与本台手术原洗手、巡回护士共同清点台上物品，并与护理记录

单核对，详细交接手术情况及患者术中用药、皮肤、生命体征变化等情况。

4）被接替后的洗手、巡回护士要能及时联系到，以便有疑问及时联系。

（3）手术后交接 全麻手术患者由巡回护士与麻醉医生共同将患者送至麻醉复

名称 手术室交接班制度

资料编号 ZD0002 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

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苏室，并与麻醉复苏室的护士交接患者静脉输入液体、皮肤、引流管等情况。局

麻患者由护工将患者送回病房，与病房护士按手术患者交接记录单进行交接。

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名称 手术病人交接制度

资料编号 ZD0003 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术病人交接制度

1. 专职接送人员持手术申请单到病房接病人，由责任护士同时到床头交接，共

同协助病人至推车上或轮椅上。

2. 每日晨首台手术病人由护工接至术前准备间，值夜班护士负责准备间的工作

事宜。手术室巡回护士根据手术通知单、病历、腕带核对病人的姓名、性别、

年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、病房所带物品等，

确认无误后将病人带入所在手术间，并在“术前准备间登记本”上签字，核

对病人禁食、水及备皮情况，贵重物品和假牙不得带入手术室。

3. 将病人妥善安置于手术床上，用约束带将病人适当约束固定，盖上棉被保暖，

确保病人安全。

4. 接台手术，专职接送人员准确核对患者后用推车或轮椅推至相应手术间并告

知巡回护士，将轮椅或车床的活动轮子固定。

5. 小儿或神志不清醒的病人应与麻醉医生共同入手术间。

6. 严格执行“手术安全核查制度”。

7. 术毕，巡回护士将推床推至手术间，固定车床的活动轮子，整理好各种管道

及静脉通道。

8. 手术医生、麻醉医生与手术室护士共同协助病人过床，再次检查病人的管道

及静脉通路有否脱落，盖上棉被保暖，使用床栏或约束带保护病人。整理病

房带来的物品如病历、CT、MR、X 光片，病员服等，防止遗漏。

9. 麻醉医生、手术室护士将病人送至复苏室，与复苏室护士严格交接；如需回

病区，护工持“手术病人交接记录单”将病人送至病区，并与责任护士床头

交接，并签名、签时间；如需回 ICU，麻醉医生/巡回护士应提前 30 分钟与

ICU 电话联系，由手术医生、麻醉医生、巡回护士、护工护送病人至 ICU，并

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严格交接、签名。

交接内容：交接病人生命体征；各种管道及皮肤情况；病人输入液体情况。

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名称 手术病人身份识别制度

资料编号 ZD0004 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 2

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术病人身份识别制度

1. 手术病人进手术室前,由病区护士对病人使用\"腕带\"作为身份识别标示,手

术室护士与病人、病历及腕带核对病人姓名\\性别\\年龄\\病区\\床号\\住院号\\

诊断\\手术名称\\手术部位。

2. 昏迷,神志不清,无自主能力的重症病人手术时，手术室护士除与病历及腕带

核对病人姓名\\性别\\年龄\\病区\\床号\\住院号\\诊断\\手术名称\\手术部位。

外，还应与主刀医生、病人家属共同核对。

3. 患儿手术时，手术室护士除与病历及腕带核对相关内容外，还应与患儿和患

儿家属核对。

4. 语言交流障碍者，根据病人受教育程度，可通过书面书写进行沟通、核对；

若书面书写困难，可通过和家属/陪同人员/病人有效身份证件（身份证、驾

驶证等）进行核对。

急诊重症病人、无名氏、无陪护病人，除核对腕带内容外，还应与急诊医生当面

交接核对，交接核对完毕后，双方立即在急诊病人转运交接单上签名并注明时间

后急诊医护方可离开。急诊病人转运交接单一式两分留手术室一份。

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名称 手术安全核查制度

资料编号 ZD0005 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 2

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术安全核查制度

1. 手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以

下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对

病人身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2. 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3. 手术病人均应佩戴标识有病人身份识别信息的腕带以便核查，手术部位标识

正确。

4. 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术

安全核查表》。

5. 实施手术安全核查的内容及流程：

1) 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对病人身份（姓名、性

别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉

安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、病人过

敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学

资料等内容。

2) 手术开始前：三方共同检查病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的检查由

手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3) 病人离开手术室前：三方共同核查病人身份（姓名、性别、年龄）、实际

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手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检

查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容。

4) 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一

步操作，不得提前填写表格。

7. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做

好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8. 住院病人《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院病人《手术安全核

查表》由手术室负责保存一年。

9. 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一

责任人。

10. 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与

管理，提出持续改进的措施并加以落实。

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名称 手术体位查对制度

资料编号 ZD0006 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型  大部分修改 □少部分修改 □字句修改 □重新制定

手术体位查对制度

1． 为保证患者的体位安全，摆放手术体位时，医务人员执行此制度。

2． 手术医师在手术前应按《手术部位标识制度》规定，于进入手术室前为

患者做好手术部位标识。

3． 安置手术体位前，巡回护士须于手术医师、麻醉医师共同检查手术标识，

核对手术部位，评估患者皮肤及软组织的完整性。

4． 根据体位安置原则，巡回护士协助手术医师安置体位。

5． 手术体位安置总则

（1） 在尽量减少对患者生理功能影响的前提下，充分显露手术野，保护患

者隐私。

（2） 保护人体正常的生理弯曲及生理轴线，维持各肢体关节的生理功能体

位，防止过度牵拉扭曲及血管、神经损伤。

（3） 保持患者呼吸通畅、循环稳定。

（4） 注意分散压力，增加受力面积，防止局部长时间受压，特别注意保护

骨凸部位，保护患者皮肤完整性。

（5） 正确的约束维持患者体位稳定，防止术中移位、坠床。松紧度适宜（能

容纳一指为宜）。

6． 体位安置原则

（1） 对于麻醉后的患者，术前摆放体位或术中变换体位时，应首先征得麻

醉医师的同意，由手术医师、麻醉医师、巡回护士听从麻醉医师统一

指挥，行动步调一致。患者全麻后应对眼睛实施保护措施，避免术中

角膜干燥或损伤。

（2） 移动或安置体位时，手术团队成员应当相互沟通，做好保暖，维护患

者尊严，确保体位安置正确，各种管路安全，防止患者坠床。

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（3） 安置体位时，避免患者身体任何部位直接接触手术床金属部分，避免

将患者裸露的不同部位皮肤之间直接接触，以免发生电灼伤。

（4） 压疮高风险的患者，对非手术部位，在不影响手术的情况下，至少每

隔 2h 调整受压部位一次。

（5） 对于高凝状态患者遵医嘱使用防血栓设备（如弹力袜、弹力绷带或间

歇充气设备等），并采取主动体温保护措施，有效促进血液循环。

（6） 安置体位后或变换体位后，应对患者身体姿势、组织灌注情况、皮肤

完整性和安全带固定位置及所有衬垫、支撑物的放置情况，进行重新

评估，常规观察受压部位情况。

（7） 术中巡回护士定时巡视和检查患者的受压部位，发现异常情况及时与

手术医师和麻醉医师采取措施；手术结束后应全面检查和评估，若发

生压疮，应与医师共同采取补救措施，必要时进行药物治疗，及时上

报。

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名称 手术室查对制度

资料编号 ZD0007 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 2

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室查对制度

1. 执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错事故的发生。

2. 接手术病人时，应认真查对腕带及病历内容（病区、床号、姓名、性别、年

龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位及术前用药等），逐项核实，防止接

错病人。

3. 认真做好“三方核查”。输血时严格执行“输血查对制度”。

4. 查术前、术中用药、药物过敏试验结果等。使用药物前应核对药名、浓度、

剂量、有效期和使用方法及检查药品质量并准确应用。

5. 查无菌包外的名称、灭菌指示胶带、包内的灭菌指示卡是否合格，以及手术

器械是否齐全。

6. 凡体腔或深部组织手术，认真落实物品清点制度，防止物品遗留体内。

7. 手术取下的标本，巡回护士、手术医生与二助、洗手护士共同核对患者姓名、

性别、年龄、床号、住院号、标本的名称、部位数量核对无误后送检并登记

签名。

8. 手术前，检查病人皮肤完整性；术毕再次复查，有无体位压伤，皮肤烧灼伤

等，发现异常及时报告护士长、手术医生，并记录在“手术护理记录单”上。

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名称 手术用物清点和管理制度

资料编号 ZD0008 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 2

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术用物清点和管理制度

1. 凡体腔或深部组织手术，器械护士及巡回护士必须共同清点手术台上所有物

品（手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后），浅表组织手

术必须清点缝针、刀片、纱球及纱布等细小物品。

2. 器械护士应提前 20-30 分钟洗手，整理好器械台上各类物品。清点物品前，

巡回护士应清理手术间，将容易与点数物品混淆的物品如消毒用的纱布、棉

球等清出手术间。

3. 手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点手术器械物品数目，大声唱点两

遍，所有敷料应打开清点。巡回护士将数字记录在手术护理记录单上并于器

械护士共同检查，术中添加物品应及时记录。

4. 器械护士对手术台上所有物品的去向应做到心中有数，及时收回暂时不用的

物品。

5. 凡手术台上掉下器械、物品时，巡回护士应及时拾回并保管好，不得将点数

物品拿出手术间。

6. 按要求（关闭体腔前、后），洗手护士与巡回护士应按物品清点单记录的内容

逐项清点，准确无误后方可关闭伤口，清点完毕后清点者确认签名（器械护

士下台后补签）

9. 发生物品清点有误时，应严格执行“手术中发生物品清点误差时制度”。

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名称 手术中发生物品清点误差时制度

资料编号 ZD0009 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 2

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术中发生物品清点误差时制度

1. 手术前后必须认真清点所有物品的数量并认真记录于护理记录单上，作为一

个法律依据。

2. 根据记录数字，严格核对，如出现误差时，应立即报告手术者，并再次仔细

检查所有可能发现的地方，直到无误。

3. 在确保病人病情不受影响时，如再三查找无效时，与手术者商讨，需要拍 X

线片检查和其它检查仍无效时，再次确认不在伤口时，关闭伤口。

4. 严格坚持手术中使用的物品不离开手术室的基本原则，包括脓液、粪便。

即时上报护士长，并填写在登记本上，以便总结经验。

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名称 手术器械器具与物品消毒、灭菌、存放制度

资料编号 ZD0010 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术器械器具与物品消毒、灭菌、存放制度

1. 无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。

2. 无菌物品必须在无菌区专柜贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物。

3. 无菌物品必须定点、定位，专人负责，存放在阴凉、干燥、通风良好的货架

上，距地面 20-25cm ，距墙壁 5-10cm ，距天花板 50cm ，不得使用包装破

损、失效、霉变的产品。

4. 无菌敷料及无菌器械包注明锅号、锅次、灭菌日期、失效日期，标记清楚，

并按日期先后顺序排列，先灭菌的先用，日期近的排在后面，排列整齐清楚，

以便于确保使用。布类高压灭菌物品有效期为 7 天，低温环氧乙烷或等离子、

高温等纸塑包装灭菌物品有效期为 3 个月。

5. 手术器具及物品必须一用一灭菌，并须经高压蒸汽或低温环氧乙烷、等离子

灭菌。

6. 各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械关节是否灵活，钳、镊

是否密合。

7. 无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过 24 小时即不能使用。无菌包不应超过

30cm*30cm*50cm。包布应大小适宜，无破损，包内包外均应有化学消毒指示

剂以鉴定灭菌结果。

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8. 无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，过期或包布受潮应重新灭菌。

名称 手术室标本管理制度

资料编号 ZD0011 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 5

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改  少部分修改 □字句修改 □重新制定

手术室标本管理制度

1. 主刀医生为病理安全的第一责任人，负责及时与洗手护士逐一、准确交接病

理的名称及来源。

2. 巡回护士负责根据病理单上各项内容填写病理袋，与主刀医生、洗手护士逐

一核对无误后放入病理袋内。（即刻核对原则）。

3. 洗手护士为病理安全的主要负责人，负责及时与巡回护士逐一、准确交接病

理标本，确保在离体 30 分钟内对病理进行处理（及时处理原则）。

4. 手术结束后患者离室前手术医生、麻醉师与巡回护士根据“手术安全核查

表”，确认病理处理情况。

5. 标本产生后或遇多份病理时，洗手护士应在台上明确标识，巡回护士在标本

袋上注明标本件数，以免混淆（即刻记录原则）。

6. 未经主刀医生同意，任何人不得将病理标本取走或切割，特殊情况主刀医生

同意后，在护理记录单上签名确认。

7. 术毕手术医生将病理单填写清楚，并将申请单上序列号放入标本袋内，封好

标本袋口，在标本登记本上核对签字。

8. 洗手/巡回护士再次核对手术标本，检查固定液是否符合要求，标本袋口是

否封闭、是否登记、信息是否准确等，核对后签名及核对时间。

9. 每日下午 16：00 由病理科专职人员到手术室收取标本，并与手术室专职人

员核对交接并签名。

10. 病理标本登记本妥善保管于手术室至少三年。

术中冰冻标本送检：

（1）术前预计送冰冻标本时，主管医生应在术前填好病理单，注明冰冻。

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（2）标本切除后应即刻送检，不应用固定液固定。

（3）送冰冻标本前，洗手护士、巡回护士应与主刀医生核对送检标本的来源、

数量，无误后方可送检。

（4）拨打外勤电话 666597 或 666591，说明科别，冰冻标本名称。标本必须当

面交接。标本袋必须封口。使用标本箱，超过 1 个冰冻标本，必须用标本箱。

（5）术中冰冻标本病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），以避

免误听或误传，严禁仅采用口头或电话方式报告。

（6）未接到快速病理报告单，严禁将手术病人送出手术间.

（7）如果医师对快速病理检查的结果有疑义，与病理科人员沟通时，巡回护士

可以协助医师与病理科医师直接通话，禁止巡回护士转达电话内容，以防有误。

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名称 术前访视制度

资料编号 ZD0012 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

术前访视制度

术前访视是手术室整体护理的组成部分，护理人员关注病人围手术期全过程。

1. 每日下午护士长（护士长不在由值班人员）安排护士对次日三类及三类以上

的手术住院病人进行访视，包括 5 岁以下婴幼儿和七十岁以上的老年病人。

2. 访视内容包括：查看病历，收集相关资料；和病人交流了解现在的身体和心

理问题；术前宣教。

3. 针对病人疑问，在自己的职责范围内作出解释，不能解答的疑问建议病人询

问主管医生。

4. 访视过程中发现可能影响次日手术的问题时，要及时与主管医生联系，及时

解决；未能解决者要通知护士长联系和解决。

5. 手术室设有“术前访视特殊情况登记本”，访视者发现病人有特殊情况时，

会在登记本上登记，并直接与当台护士联系，告知病人的特殊情况，以便对

病人进行更安全的护理。

18

名称 术后回访制度

资料编号 ZD0013 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 2

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

术后回访制度

术后 24-48 小时在不影响病人体力，精力，病情的情况下，由手术室护士对

手术后的病人进行回访，做好手术室全程服务，促进病人尽早康复。

1. 了解病人心理状态，进行心理疏导及护理，稳定病人情绪。

2. 对手术历时长，特殊体位或消瘦者，观察手术时受压部位有无压疮发生，有

无神经受损情况，询问术中体位是否舒适，及时发现并协助解决。

3. 解释病人提出的问题。

4. 了解伤口愈合情况。

5. 指导早期功能锻炼。

6. 征询护理服务质量的意见和建议.

7. 针对病人提出的问题和不足，制定整改措施。

术后访视内容（1）病人恢复情况：如刀口愈合情况、疼痛程度、体温是否正常

等；（2）特殊情况给予特殊关注；（3）病人对手术室护理工作的满意程度；（4）

提出意见和建议。

19

名称 手术室术中无菌原则

资料编号 ZD0014 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室术中无菌原则

术中无菌原则技术是整个手术无菌技术的核心，手术时间长环节多人员杂，

特别是在手术紧张时，稍有不慎，即可使无菌技术遭到破坏。因此，所有参加手

术人员必须认真对待，互相监督，并遵守以下原则。

1. 穿戴好无菌手术衣手套的手术人员的无菌区域及无菌单的无菌范围应保持不

被污染。手术台面以下视为有菌，手术人员的器械物品不可放到该平面下否

则视为被污染。

2. 开无菌包内层包布应使用无菌持物钳。铺毕第 1 层无菌巾后的手术医生，必

须重新消毒双手 1 次。

3. 器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术

者手臂下传递，但不可低于手术台的边缘，手术者不可随意伸臂横过手术区

取器械。

4. 手术人员的手不要接触切口周围的皮肤。切皮后，应更换盐水垫，铺皮肤保

护巾或用切口保护膜。处理空腔脏器残端时，应用盐水垫保护周围组织，已

污染的器械等，必须另放于弯盘中，敷料及时丢弃，不能放回无菌区。缝皮

前应冲洗切口，洗净手套上的血迹，去除皮肤保护巾或手术薄膜，用 75%乙

醇消毒周围组织后，再行缝合。

5. 手术中因故暂停手术，如进行 X 线摄片时，CB 机应用无菌保护套保护，应用

无菌巾将切口及手术区遮盖，防止污染。

6. 无菌物品一经取出，虽未使用，不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使

20

用。无菌包打开后未被污染，超过 24 小时不可使用。一次性物品由巡回护士

打开外包装后，器械护士用镊子夹取，不宜直接在无菌桌面上撕开。

7. 建立好的无菌器械台，台面内是无菌的，边缘及以下视为有菌。临时打开无

菌包拿取物品时，应使用无菌持物钳或将包布 4 角翻转并用手握住 4 角有器

械护士接取无菌物品。

8. 保持无菌巾干燥，取用无菌溶液时防止液体外溅，无菌巾一旦浸湿应立即更

换或加层。软包装的无菌溶液打开后应一次用完不保留。若为瓶装必须保留

时，应注明时间并及时盖好瓶盖避免污染。无菌包坠落地面，麻醉诱导前建

立无菌器械台。手套破口及时更换。未经消毒的手不要跨越无菌区。

9. 手术人员更换位置时，如两人临近先由一人双手放于胸前，与交换者采用背

靠背形式交换；若非临近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。

10. 手术间门术中保持关闭，尽量减少开关门的次数。限制非手术人员进入手术

间，减少人员走动，参观者距离手术人员 30CM 以上。

11. 口罩潮湿后及时更换，手术人员咳嗽打喷嚏时应将头转离无菌区，及时擦拭

手术者的汗液，避免滴落到手术台上。

21

名称 无瘤技术管理制度

资料编号 ZD0015 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

无瘤技术管理制度

（一）无瘤技术的原则

1、肿瘤手术的不可挤压原则。肿瘤手术中，不可挤压肿瘤。

2、隔离肿瘤原则。

3、锐性解剖原则。

4、减少手术中扩散机会原则。手术中接触过瘤体组织的器械和敷料不再使

用。

5、减少癌细胞污染原则在癌周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区。

6、整块切除原则。

（二）手术台的无瘤管理

1、树立无瘤操作的观念。洗手护士的手要保持无菌和无瘤状态，手术中应

密切监督并配合手术医生 严格执行无瘤技术。

2、器械台相对划分“有瘤区” 和“无瘤区”。器械护士整理无菌器械台，

准备好相关器械。当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“有瘤区” ，

严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。

3、体表肿瘤，如头面部或乳腺等，若肿瘤表面有破溃流脓或菜花样外翻时，

22

在术中应采取隔离措施。

4、胸腹腔肿瘤手术时，术中要注意保护癌浆膜面。

5、带蒂的肿瘤用无菌密封袋将瘤体装入袋内，使其与其他正常组织和创面

隔离。

6、肿瘤切除及清扫淋巴必须使用两套器械。

7、切下的肿瘤标本及淋巴结要用弯盘接递，不得用手直接接触。在肿瘤切

除后，要在切口周围加盖无菌单，更换所用过或接触过肿瘤的物品诸如手套、缝

针、纱布等。

8、术中要准备两把电刀，肿瘤切除后应及时更换，这是因为电刀切割不仅

可减少出血，还可封闭淋巴管或血管，减少肿瘤的血道播散和局部种植。

9、术中器械护士应用无菌盆装冲洗液冲洗术野，冲洗时将冲洗液灌满创面

各间隙并保留 3-5min 再吸出，不能用纱布垫擦吸，以免癌细胞种植。

10、手术过程中要贯彻标准预防的措施。术后物品的处理按常规程序进行。

23

名称 输血核对制度

资料编号 ZD0016 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

输血核对制度

1. 输血时须由两名有资质的医护人员认真做好“三查十对”：查血袋标签是否清

晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人姓名、性别、床号、

住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量和有效期，并在输

血单及病历上签字。

2. 血库专职人员将血制品送至手术室护士站，与巡回护士认真核对并登记。

3. 输血前巡回护士与麻醉医师共同执行“三查十对”。确认后，用符合国家标准

的一次性输血器进行输血。

4. 输血过程中，严密观察病情，发现输血反应和其它异常情况，及时与麻醉医

生、手术医师沟通，并配合处理，注意保留余血和输血器。

5. 输血完毕，再次执行“三查十对”，并将交叉配血单存入病历。连续输注不同

血袋时，两袋血之间需输入 0.9%无菌生理盐水，以防发生溶血反应。

6. 血液发出后应 30 分钟内输血，4 小时内输完。血袋带回病区保留 24 小时，

以备核查。

7. 及时准确填写“交叉配血单”等各项内容，并在临时医嘱单上双签名。

24

8. 若发生输血反应，应按照“病人发生输（液）血反应时的应急预案”进行处

理。

名称 输血不良反应报告处理及登记制度

资料编号 ZD0017 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

输血不良反应报告处理及登记制度

1、输血过程中应严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处

理：减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道。

2、发生输血反应立即通知麻醉医师和输血科值班人员，并查找原因。一时原因

尚未查清时，不能等待诊断，延误病情，应视病情变化，停止输血，迅速对症

抢救治疗，完整的保存未输完的残余血液和全部输血器材及标签，尽快送输血

科待查，做好记录。

4、巡回护士填写患者输血反应登记表，连同输血器及血袋，送至输血科保存。

5、巡回护士将交叉配血报告单夹在病历中，在护理记录单备注栏简明扼要的记

录。

25

名称 输血差错处理登记制度

资料编号 ZD0018 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

输血差错处理登记制度

1、建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生输血差错、事故的经过、原因、

后果，及时组织讨论与总结，吸取教训改进工作。

2、发生差错，造成输血反应，首先应从速查明原因，明确诊断。但在一时原因

尚未查清时，不能等待诊断，延误病情，应立即暂停输血，迅速对症抢救治疗，

以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及未输完的残余血液和全部

输血器材应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，病人的标本送输血科保留，以备

鉴定。

4、发生差错事故的如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，需

按情节轻重给予处分。

6、发生差错造成输血反应，填写患者输血反应汇报单，并返还输血科保存。

26

名称 手术患者导管滑脱防范管理制度

资料编号 ZD0019 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

手术患者导管滑脱防范管理制度

1、管道脱落主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、中心静脉导管等管路的

滑脱。

2、各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。

3、全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情给予约束措施。

4、为患者摆放体位、移动、搬运时，应事先将管道妥善放于合适位置，避免

导管受牵拉。

5、术中及转运途中加强观察，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法

及引流情况。

6、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及

时填写《护理不良事件上报表》。

7、护士长组织科室人员认真讨论，制定改进措施。

27

名称 手术室消防安全制度

资料编号 ZD0020 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室消防安全制度

手术室其火灾危险性主要与使用易燃易爆的麻醉剂有关，其吸入浓度大都在空气

中的爆炸极限范围之内，必须落实如下防火防爆措施：

1. 手术室内应有良好的通风设备， 排风不得再循环使用。

2. 控制易燃物。操作要谨慎，绝对禁止任何火种。易燃药品应随用随领，不得

储存。其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。

3. 应有静电消除措施。应采用特制的导电软管，铺设接地的铜板或金属网。

4. 用易燃性麻醉药的过程中，禁止使用电灼、电凝器、激光刀。凡需使用心电

图、除颤器、内窥镜等带电器械，各项检查工作均应在手术前做好，手术室

内非防爆型开关、插头，应在麻醉前插好，并需等手术完毕，乙醚蒸气排除

干净后，方可切断或拔去插头，电源，动力系统的电源设备绝缘性能必须良

好，防止短路产生火花。

28

名称 医护相互监督制度

资料编号 ZD0021 部门 手术室

制定日期 2012-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

医护相互监督制度

1. 参与手术的所有医护人员都应严格遵守层流手术室的管理制度并相互监督

2. 手术医生早上 9：00 须进入手术室，迟到者上报医务科

3. 手术医生确保病历完整，手术安全核查单、手术风险评估单眉栏填写齐全，

手术部位标识正确，否则不接病人或停手术

4. 手术室巡回护士检查手术知情同意书是否完整

5. 手术进行时，手术医生、麻醉医生、手术室护士应相互监督，保持室内安静，

避免闲谈，手机不可带入手术间

6. 手术室内所有医护人员都应严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度并

相互监督

7. 手术医生监督手术室护士的护理工作质量（在岗率，术前物品准备情况，术

中护理配合情况等）

措施：

1. 对于不遵守层流手术室管理制度的当面指出并告之如何正确执行。

2. 医生不能准时到达手术室的上报医务科。

3. 手术未签字，手术安全核查单、手术风险评估单楣栏填写不全者，手术部位

无标识者，不予接病人并记录原因定期上报医务科。

4. 护士长每日巡视各手术间，督查手术人员无菌技术操作和消毒隔离制度执行

情况，检查手术室护士的护理工作质量。

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名称 术中安全用药管理制度

资料编号 ZD0022 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

术中安全用药管理制度

1. 用药时严格三查八对，三查：备药时查（复诵医嘱），用药时查（与麻醉医师

盒洗手护士两人核对），用药后查（复诵医嘱），八对：药名、剂量、浓度、

用法、给药途径、时间、有效期、批号。

2. 抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。抢救后及时补写

医嘱并签字。

3. 医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及时补上。

4. 使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

5. 给药、输液前要询问有无过敏史，查看有无过敏史记录和皮试结果。

6. 多种药物合用时，要注意配伍禁忌。

7. 二人唱名核对，二人都看清算清。

8. 药品如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，瓶口破裂不得使用。

9. 使用毒麻限剧药时，要经过反复核对，用后保留安剖瓿。

10. 用药时如有疑问，应立即查清方可执行。

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11. 体腔内用药，需要稀释深度的，要按正确的配制方式比例，给药方法进行操

作。

名称 手术室病人安全目标

资料编号 ZD0023 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室病人安全目标

1、 严防手术患者、手术部位及术式错误。

2、 严防手术物品遗留体内。

3、 严防病人意外伤害发生。

4、 严防手术患者低体温.

5、 手术体位安全舒适.

6、 提高用药安全。

7、 手术植入物安全.

8、 安全、正确留置手术标本。

9、 安全使用电外科设备。

10、严防手术室的医院感染。

31

名称 手术室质量评价和考核制度

资料编号 ZD0024 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室质量评价和考核制度

1. 在护理部的领导下成立三级质控体系，并成立由护士长与质控成员组成

的质控小组，分工细致，职责明确。

2. 每月对各项工作质量标准，定期不定期检查，并将检查结果按标准给予

质控。

3. 每月汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，制定整改措施。

4. 实行 PDCA 管理法，对工作环节或程序中存在的问题，及时与相关部门协

调解决，建立便捷、科学的工作流程，提高工作质量。

5. 对于工作中反复出现的问题，经过质控小组讨论，依据质量控制标准加

大质控制力度。

32

名称 手术室重点环节护理管理制度

资料编号 ZD0025 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室重点环节护理管理制度

1. 重点环节包括以下内容：

1) 重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病

人管道管理、压疮管理、病人跌倒、医护衔接等。

2) 重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

2. 严格执行手术室各项规章制度、护理操作规程及岗位职责。

3. 制定各环节的管理措施，以保证病人的安全。

4. 根据手术室工作情况及护理人员的能力和经验，科学合理安排工作，对重点

时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求。

5. 护士长及各专业组组长，督查各重点环节工作的落实情况，发现问题，及时

反馈，定期总结，并制定改进措施。

33

名称 手术室质量管理追溯制度

资料编号 ZD0026 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

手术室质量管理追溯制度

1、手术室成立护理质控小组，形成护士长—质控组长—质控护士参与的三级质

控模式。护士长每日结合周工作重点进行质量检查，质控组每周一次随机检查，每季

度一次全面检查，

2、制定手术室护理质量评价标准，三级质控人员落实分析、反馈、整改、督察，

认真记录检查结果，进行反馈，提出整改措施；

3、手术室建立仪器设备检查、质控记录、围手术期护理记录等质量管理资料，并

妥善保存，以使手术室各项质量管理具有可追溯性；

4、患者手术安全可追溯制度：护士要严格执行手术患者安全核查制度外，认真填

写手术护理记录单，手术风险评估表等随病历归档资料。

5、手术中用物安全可追溯：手术中使用的无菌物品，护士应认真检查灭菌包的包

内、包外灭菌标识，同时将每台手术所使用的灭菌包追溯粘贴于手术护理记录单上；

术中如使用内植物，应将内植物的合格证粘贴与内植物登记表上并第一联随病历归

档；

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6、手术仪器设备安全使用可追溯:每台仪器设备设立档案，内容：设备名称、型

号，采购价格、启用时间、每次的操作者、每次的使用性能、定期监测保养记录、故

障维修记录等。

名称 术前接病人质量控制措施

资料编号 ZD0027 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

术前接病人质量控制措施

1. 手术室专职接送患者的工作人员携带患者电子手术申请单到病房接患者，手

术病人信息与病历核对。

2. 手术室专职接送人员与病区护士一起带病历至病人床前与病人或家属、床头

卡、腕带信息进行核对，核对病人病区、床号、住院号、姓名、性别、手

术部位、核酸检测报告单（时间按医院规定）；取下假牙及佩戴饰品，并注

意不带贵重物品入室；检查病人是否更换消毒病号服，除病号服外，病人

不得穿其他任何衣服。同时嘱病人排尿排便。

3. 急诊手术，需检查患者安康码、行程码、核酸检测报告单、询问急诊科有无

采集新冠抗原及核酸检测标本、填写流调表。

4. 检查手术所需物品是否准备好，如：病历、输液、胸带、胸引瓶、特殊用物、

X 光片、CT 片、MRI 等，并带入手术室。

4. 患者进入手术室需戴消毒帽子，将头发全部遮盖。门急诊手术病人应穿隔离

衣戴帽后方可进入手术室。

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5. 接送病人时注意病人保暖及安全，尤其是特殊病人，如：神志不清、严重外

伤、休克等随时有病情变化的病人应由医师陪同护送至手术室，并及时与

巡回护士交接，保证病人安全。

6. 将病人送至指定手术间，把病人移至手术床上，妥善固定并进行心理护理，

交待注意事项，交换车放于手术室指定地点。

名称 术前准备质量控制措施

资料编号 ZD0028 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改  少部分修改 □字句修改 □重新制定

术前准备质量控制措施

1. 做好术前访视工作，术前日下午由手术室巡回护士携带术前访视单及《手术

病人宣教卡》至病房，根据病人需求，告知病人相关知识，做好心理护理，

解除焦虑。全面评估病人，制定相应护理计划。

2. 做好手术间晨间的清洁消毒工作，提前 1h 开启手术间层流系统，准备及检

查手术所用的器械、敷料、电刀、插座、无影灯、吸引器、体位用物等。

3. 根据腕带、病历、手术通知单认真查对病人并做好心理护理，神志不清的病

人及小儿要做好安全固定工作，防止坠床。

4. 检查手术病人手术野的皮肤准备情况及手术标记，各种药物皮试结果，核对

病人所带 X 光片、特殊药品等。同时要注意病人身上是否带有饰品或其他金

属物品。

5. 进行麻醉前的三方核对，认真填写安全核查表。

6. 建立静脉通道，协助麻醉，摆好体位，安全粘贴负极板，注意保暖，调节好

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手术间的温度。

7. 认真清点无菌台上的器械、敷料等，并记录。

名称 手术中质量控制措施

资料编号 ZD0029 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改  少部分修改 □字句修改 □重新制定

手术中质量控制措施

1. 遵医嘱合理正确使用预防性抗生素。

2. 洗手护士熟练配合手术，严格执行并监督无菌操作。

3. 密切观察病人的生命体征，对病人进行压疮护理评估，注意术中体位安全，

配备各种软垫、凝胶垫等，满足体位摆放所需，最大限度保持患者生理功能。

4. 密切观察补液速度及量，观察吸引瓶内的血及液量，防止吸入中心吸引管道

内。不得随意离开手术间，需要离开时须告知洗手护士及麻醉师。

5. 严格控制术中参观人数，不得随意开启手术间的前后门。

6. 注意保持手术间地面整洁（无线头、污迹、黏胶等）。

7. 注意观察电刀负极板的黏贴情况并注意病人保暖。

8. 精密仪器应严格执行操作规程，确保仪器的安全使用。

9. 密切注意手术进展情况，及时提供所需物品。

10. 关闭体腔前后洗手、巡回护士共同清点器械、纱布、缝针、线圈、敷料等，

并检查器械的完整性。

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11. 认真填写护理记录单各项内容，有效落实术中输血规范及查对制度，记录准

确并双签名。

12. 妥善保管手术标本，双人核对病人信息并督促送检。

名称 手术后质量控制措施

资料编号 ZD0030 部门 手术室

制定日期 2013-1 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改  少部分修改 □字句修改 □重新制定

手术后质量控制措施

1、术毕清理器械用物，常规器械行预洗打包送供应室。

2、手术结束后评估患者病情，完善各种护理记录单。评估病人转运风险，与

手术医生、麻醉师一起将病人搬运至手术推车上，注意引流管的安全，皮肤情

况，将患者身上的血迹擦净，拉好手术推车护栏，盖好棉被，注意保暖。安全

护送患者至复苏室或病房。

3、整理手术间，清水擦拭物体表面，有血液污染处先用吸湿材料先去除污染

物，然后再清洁和消毒。采用 1000mg/l 有效氯的含氯消毒液擦拭。作用 30min。

5、手术间物品按规格化进行摆放，借用物品归还原位。

6、与病房或监护室做好患者的病情、术中情况、管理、皮肤、药品、物品等

交接，有记录。

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名称 手术室护理质量指标

资料编号 ZD0031 部门 手术室

制定日期 2011-1 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改  少部分修改 □字句修改 □重新制定

手术室护理质量指标

1. 无菌物品灭菌合格率 100%

2. 器械准备合格率 100%

3. 消毒隔离合格率 100%

4. 护理文书书写合格率≥95%

5. 仪器完好率≥95%

6. 护理理论考核合格率≥80%

7. 护理技术操作合格率≥80%

8. 手术病人、手术科医生满意率≥90%

9. 手卫生执行率≥95%

10. 手术术前访视、术后回访率≥90%

11. 手术标本合格率 100%

12. 手术安全核查执行率 100%

13. 护理安全核查合格率≥90%

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14. 外科手消毒合格率≥95%

15. 手术患者术中压疮发生率 0

手术护士安全用药、输血合格率 100%

名称 危重病人管理制度

资料编号 ZD0032 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改 □字句修改  重新制定

危重病人管理制度

1. 危重病人如需手术治疗，由所在科室的医生/护士提前 30 分钟电话通知手术

室，手术室护士接电话后应立即通知麻醉医生、准备好抢救物品，做好术前

准备工作。

2. 所在科室的医生/护士护送病人至手术室，做好病人的病情交接，如有管道，

保持各管道通畅。

3. 配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷、语言谨慎。

4. 对谵妄、躁动、意识障碍的病人要合理使用约束用具，防止意外发生。

5. 加强巡视，做好护理记录。

6. 术毕，应由手术医生、麻醉医生、手术室护士护送病人至 ICU/病区，严格执

行病人交接制度。

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名称 绿色通道制度

资料编号 ZD0033 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 3

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

绿色通道制度

1. 为保证急危重病人抢救工作及时、准确、有效的进行，手术室开设并实施绿

色生命安全通道，即“急救绿色通道”，对危急重病人一律实施优先抢救，优

先检查和优先住院，医疗相关手续后期补办的原则。

2. 手术室在抢救通道设定醒目标志，设立急诊手术间。

3. 手术室设 24 小时值班护士，随时准备抢救工作并立即准备好抢救设备及手术

用物。

4. 对重大抢救必须报护士长，白天同时报告医务科，夜间报告总值班。必要时

医务科组织医院抢救小组，进行抢救会诊。

对绿色通道抢救病人，实行先抢救后办住院手续。如无家属或交不上住院费的病

人，由医生申请，白天由医务科，夜间由总值班到手术室现场办公签字，先申请

免费手术、检查和治疗，后补交相关费用。不得以任何原因或理由推诿延误病人

的治疗。

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名称 物品管理制度

资料编号 ZD0034 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

物品管理制度

1. 手术室的物品应分类保管，建立账目，每年将固定资产及低值器械清点一次，

账物相符。

2. 各种物品由专人负责、保管、报账。从设备科保管员领取物品，保管员出库

单，月底对账。

3. 购置所在用器械物品时，应严格执行购置程序，增加和报费的按固定资产增

减账目、交接双方签字。

4. 各种物资指定专人管理，严格交接。如有账务不符、应查明原因，凡因不负

责任造成丢失、损坏，应根据医院有关制度进行赔偿。

5. 各种仪器设备指定专人管理，配置操作程序进行定期培训，确保大型仪器的

正确使用。

6. 学习掌握各种物品性能，注意保养准确，防止生锈，损坏等情况发生。

7. 手术室器械及抢救物品不外借，特殊情况必须经护士长同意签字并按规定时

间归还，如有损坏或遗失，按实际情况赔偿并在借物本上登记，双方签字。

8. 医学工程部每个月对各种仪器设备进行日常的定期巡检。

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名称 手术室器械管理制度

资料编号 ZD0035 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室器械管理制度

1. 医院设备科负责器械的购置，订购特殊器械时先由手术科室提出意见，与手

术室共同商议后再购买，以免造成不必要的浪费。

2. 手术室建立器械专柜，按手术专科分类放置，专人管理。应做到标签醒目、

摆放有序。建账立册、购物相符。专管人员定期清洁整理器械柜，对器械进

行保养，每半年对器械进行清点，及时更换、补充。

3. 手术器械包按手术需要，组合使用，设器械包名称、数量基数卡、方便清点，

以防遗失。

4. 择期手术器械，手术前一日由器械护士根据手术需要准备；特殊器械，手术

者在手术通知单上注明器械的名称、型号、数量，必要时手术前一日到器械

室挑选，然后器械护士负责初步清洗后下送至消毒供应中心，并做好交班。

5. 手术室有一定数量的急诊器械，以满足急诊手术的需求。

严禁将手术器械拿出手术室挪为他用，手术中不得自带手术器械到手术室用。

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名称 仪器设备的使用制度

资料编号 ZD0036 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

仪器设备使用制度

1. 巡回护士应对手术间各种仪器设备的使用方法，操作流程做到熟练掌握。

2. 使用前查看各种仪器设备及配件是否安全，是否处于完好备用状态，并认真

进行调试。

3. 严格按照仪器设备操作顺序要求使用，使用前需先阅读仪器设备上的使用说

明，如有问题及时与主管人员核实、解决，保证手术使用。

4. 仪器设备使用过程中加强巡视，并监督术者正确操作仪器设备，确保仪器设

备良好运作。

5. 认真如实填写使用记录。

6. 使用后查看各种仪器设备及配件是否齐全，是否处于完好备用状态。检查后

仪器设备清洁擦拭。

7. 各种仪器设备保管人员，器械护士，巡回护士各负其责。

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名称 急用手术器械管理制度

资料编号 ZD0037 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 1

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

急用手术器械管理制度

1. 手术室各类器械准备充足。

2. 备台式快速灭菌锅，以备急用。

3. 急用大量手术器械，与供应室联系消毒灭菌。

4. 急用少量器械，送至供应室清洗后，在手术室用台式快速灭菌器灭菌。

45

名称 贵重及特殊仪器使用管理制度

资料编号 ZD0038 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

贵重及特殊仪器使用管理制度

1. 手术室仪器设备组组长配合设备工程人员负责所有仪器定期检查及保养。

2. 各专科的贵重及特殊仪器应设有责任人负责管理，负责人及时将使用中发生

的问题反馈给仪器设备组组长，以保证仪器的正常使用。

3. 手术室所有贵重及特殊仪器应设有使用登记本，使用后按照要求登记。

4. 每台仪器设该仪器的操作流程及使用注意事项。

5. 使用者应熟悉仪器的基本功能，掌握操作流程，并在使用后归还原处。

6.

7. 若仪器出现损坏或故障，应及时向仪器负责人、专科组长及护士长汇报。

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名称 手术室器械物品借用管理制度

资料编号 ZD0039 部门 手术室

制定日期 2010-9 修改次数 4

修订日期 2022-3 生效日期 2022-3

适用对象 手术室护理单元 批准人 王如萍

修改类型 □大部分修改 □少部分修改  字句修改 □重新制定

手术室器械物品借用管理制度

1. 手术室设器械专柜，分科放置，专人管理，造帐立册。标签醒目，摆放有序。

2. 如手术需用特殊器械时，器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械，

负责从器械室拿取器械，清点种类、数量，打包消毒使用，术后与洗手护士

核对，无误放回器械室。

3. 器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝

是否松动，剪、凿等锐利等，防止细小零件、螺丝丢失。

4. 手术器械不外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕

交还后再销账。如果器械损坏或丢失，及时报告护士长，根据情况及器械价

格进行赔偿。