前言 矩不正,不可为方；规不正,不可为圆。 制度是规范组织和人员行为的规则、条文和规定,建立规范化管理制 度，构筑功能完善的医院管理体系是我院提升核心竞争力的重要一环，也 是我院创建三级甲等医院、建设省级区域医疗中心的必经之路。 为进一步完善医院规章制度，根据国务院办公厅《关于建立现代医院 管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67 号），在《固原市人民医院制 度汇编（2017 版）》基础上，全面总结几年来医院管理经验，参照其他医 院先进的管理办法，重新梳理、调整、完善各项管理制度，汇集成册，最 后形成了《固原市人民医院管理制度汇编（2021 版）》，分为《党群、行 政管理分册》《医疗管理分册》《护理管理分册》《院感管理分册》《教 学及科研管理分册》《药事管理分册》《应急管理分册》《岗位说明书管 理分册》等八个分册，要求全体职工认真组织学习，严格贯彻执行，真正 形成有章可循、循章必严、违章必究的工作常态。 当然，执行是制度发挥作用的关键所在。希望全院职工能熟悉相关制 度，在工作中不折不扣的严格执行制度，不断发现问题，积极改进完善， 切实推进工作。 这套制度汇编，整理编写时间仓促，加之水平有限，遗漏、错误和不 足在所难免。望各部门（科室）在执行中，本着认真负责、实事求是、有 利工作的态度，及时提出意见，由医院修订或增补，使之日臻完善，为医 院高质量发展提供强有力的制度支撑。

目录 第一章 医院护理组织管理体系 【HL-001】护理管理委员会制度、架构和职责…………………………………………1 【HL-002】护理质量与安全管理委员会工作制度………………………………………9 第二章 护理行政管理 【HL-003】护理部工作制度………………………………………………………………15 【HL-004】医院护理部与相关部门工作协调制度………………………………………18 【HL-005】护理会议制度…………………………………………………………………19 【HL-006】护理总值班制度………………………………………………………………22 【HL-007】护理制度、职责、常规等相关文件修订制度与流程………………………26 【HL-008】护理部印章管理和使用制度…………………………………………………28 【HL-009】护理部仪器设备使用管理制度………………………………………………30 【HL-010】护理部参观接待制度…………………………………………………………32 【HL-011】护理新技术、新业务监督管理制度…………………………………………34 【HL-012】护理投诉管理制度……………………………………………………………36 【HL-013】护理请示报告制度……………………………………………………………38 第三章 护理人力资源管理 【HL-014】护理人员执业准入制度………………………………………………………41 【HL-015】急诊专业护士准入资格及条件………………………………………………42 【HL-016】手术室专业护士准入资格及条件……………………………………………44

【HL-017】重症医学专业护士准入资格及条件………………………………………46 【HL-018】血液净化专业护士准入资格及条件………………………………………48 【HL-019】新生儿专业护士准入资格及条件…………………………………………50 【HL-020】护理人员专业资质审核规定与程序………………………………………52 【HL-021】护士注册管理制度…………………………………………………………55 【HL-022】护士岗位管理制度…………………………………………………………58 【HL-023】临床护士分级管理制度……………………………………………………62 【HL-024】护士绩效考核制度…………………………………………………………64 【HL-025】常态下护理人力调配制度…………………………………………………66 【HL-026】紧急状态下护理人力资源调配制度………………………………………69 【HL-027】护士电子档案管理制度……………………………………………………73 【HL-028】护理人员行为、服务规范和形象管理制度………………………………75 第四章 护理质量管理 【HL-029】护理质量管理制度…………………………………………………………79 【HL-030】临床路径与单病种护理质量控制制度、质量控制流程…………………81 【HL-031】危重症患者护理质量管理制度……………………………………………83 第五章 护理教学管理 【HL-032】新入职护士岗前培训制度…………………………………………………87 【HL-033】护理人员分层级岗位培训管理制度………………………………………89 【HL-034】护士外出进修管理规定……………………………………………………96 【HL-035】护理继续教育管理制度……………………………………………………98 【HL-036】护理人员技能定期评估制度………………………………………………100 【HL-037】专科护士选拔制度…………………………………………………………102

【HL-038】专科护士培训制度…………………………………………………………105 【HL-039】专科护士准入制度…………………………………………………………107 【HL-040】专科护士认定标准…………………………………………………………109 第六章 护理核心制度 【HL-041】护理查房制度………………………………………………………………115 【HL-042】护理会诊制度………………………………………………………………118 【HL-043】分级护理制度………………………………………………………………123 【HL-044】护士值班、交接班制度……………………………………………………131 【HL-045】护理疑难病例讨论制度……………………………………………………135 【HL-046】急危重症患者抢救制度……………………………………………………137 【HL-047】护理查对制度………………………………………………………………140 【HL-048】围手术期评估制度…………………………………………………………145 【HL-049】临床危急值报告制度………………………………………………………150 【HL-050】护理文书管理制度…………………………………………………………151 【HL-051】护理文书书写规范…………………………………………………………153 【HL-052】患者身份识别制度…………………………………………………………161 【HL-053】护理（安全）不良事件管理制度…………………………………………165 【HL-054】护理（安全）不良事件报告制度…………………………………………167 第七章 护理单元管理 【HL-055】病区管理制度………………………………………………………………175 【HL-056】病区药品管理制度…………………………………………………………177 【HL-057】病区抢救车管理制度………………………………………………………179 【HL-058】病区医用冰箱管理制度……………………………………………………181

【HL-059】仪器、设备保管使用制度…………………………………………………182 【HL-060】财产、物品、医疗器械管理制度…………………………………………184 【HL-061】治疗室管理制度……………………………………………………………186 【HL-062】换药室管理制度……………………………………………………………188 【HL-063】医嘱管理制度………………………………………………………………190 【HL-064】病区安全管理制度…………………………………………………………192 【HL-065】病房健康教育制度…………………………………………………………194 【HL-066】患者入出院、转科、转院护理工作制度…………………………………196 【HL-067】病房探视及陪护管理制度…………………………………………………198 【HL-068】患者对护理工作满意度调查制度…………………………………………200 【HL-069】责任制整理护理工作制度…………………………………………………202 【HL-070】护理告知制度………………………………………………………………204 【HL-071】患者隐私保护制度…………………………………………………………206 【HL-072】住院患者饮食管理制度……………………………………………………208 【HL-073】门诊管理制度………………………………………………………………210 【HL-074】预检分诊管理制度…………………………………………………………212 【HL-075】发热门诊管理制度…………………………………………………………214 【HL-076】肠道门诊管理制度…………………………………………………………216 【HL-077】急诊科管理制度……………………………………………………………218 【HL-078】重症医学科（ICU）管理制度……………………………………………220 【HL-079】产房管理制度………………………………………………………………222 【HL-080】新生儿科管理制度…………………………………………………………224 【HL-081】导管室管理制度……………………………………………………………226 【HL-082】血液透析中心管理制度……………………………………………………228 【HL-083】手术室管理制度……………………………………………………………230 【HL-084】消毒供应中心管理制度……………………………………………………233

第八章 患者安全目标 【HL-085】护理安全管理制度…………………………………………………………237 【HL-086】护理评估制度………………………………………………………………239 【HL-087】腕带使用管理制度…………………………………………………………241 【HL-088】危重患者风险评估制度……………………………………………………243 【HL-089】危重患者管理制度…………………………………………………………248 【HL-090】患者跌倒/坠床管理制度…………………………………………………250 【HL-091】患者跌倒/坠床报告及伤情认定制度……………………………………253 【HL-092】压力性损伤管理制度………………………………………………………255 【HL-093】管路安全护理制度…………………………………………………………261 【HL-094】自杀/其他行为紊乱患者管理制度………………………………………263 【HL-095】患者离院/失踪管理制度…………………………………………………265 【HL-096】医嘱执行制度………………………………………………………………267 【HL-097】在特殊情况下正确执行医嘱的规定………………………………………269 【HL-098】口头医嘱的执行与确认制度………………………………………………271 【HL-099】医护沟通制度………………………………………………………………273 【HL-100】护患沟通制度………………………………………………………………275 【HL-101】临床药物使用制度…………………………………………………………277 【HL-102】用药观察制度………………………………………………………………279 【HL-103】重点药物观察制度…………………………………………………………281 【HL-104】药物不良反应报告制度……………………………………………………283 【HL-105】化疗药物配制防护制度……………………………………………………284 【HL-106】护理安全输血制度…………………………………………………………286 【HL-107】输血反应处理报告制度……………………………………………………289 【HL-108】检验标本采集和送检管理制度……………………………………………291 【HL-109】急诊护士与“120”急救人员交接制度……………………………………293 【HL-110】住院患者转科交接制度……………………………………………………295

【HL-111】患者转运管理制度…………………………………………………………297 【HL-112】患者关键流程转运交接制度………………………………………………302 【HL-113】护理重点环节应急管理制度………………………………………………304 【HL-114】静脉输液泵用药巡视制度…………………………………………………306 第九章 护理信息管理 【HL-115】HIS 系统护士工作站使用管理制度………………………………………311 【HL-116】PDA 的管理与使用制度……………………………………………………313 第十章 医疗仪器管理 【HL-117】急救仪器设备使用管理制度………………………………………………317 【HL-118】除颤仪使用制度及操作规程………………………………………………319 【HL-119】负压吸引器使用制度及操作规程…………………………………………321 【HL-120】简易呼吸气囊使用制度及操作规程………………………………………323 【HL-121】心电监护仪使用制度及操作规程…………………………………………325 【HL-122】心电监护仪报警上下限设置规范…………………………………………327 【HL-123】输液泵使用制度及操作规程………………………………………………329 【HL-124】微量泵使用制度及操作规程………………………………………………331 【HL-125】胰岛素泵使用管理制度……………………………………………………333 【HL-126】输血器的使用规定…………………………………………………………335 【HL-127】病床、轮椅和平车安全使用制度…………………………………………337 【HL-128】约束具使用制度……………………………………………………………340

第一章 医院护理组织管理体系

标题 护理管理委员会制度、架构和职责 编号 GYSYY-HL-ZD-001 文件号 固市医发〔2021〕219 号 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 制定/修订人 张红 修订日期 李晓辉 版本号 1.0 审核人 张立 页数 共8页 签发人 一、目的 加强医院护理管理，建立和健全护理管理组织体系，建立人事、财务、医务、护 理、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门联动机制，在分管院领导 的领导下开展工作，护理部具体负责实施护理管理、护理服务、护理技术三大领域的 决策职能，兼有顾问、咨询、执行和协调功能，保证护理系统的最优运转和护理质量 的持续改进。 二、范围 适用于各部门（科室）。 三、定义 护理管理：是指为提高人们的健康水平，系统的利用护士的潜在能力和有关的其 他人员或设备、环境以及社会活动的过程，是医院管理的一个重要组成部分。 四、内容 （一）医院建立由分管院领导、护理、人事、财务、医务、医院感染管理、后勤、 医学装备、信息及其他相关部门主要负责人组成的护理管理委员会，日常机构设在护 理部，在委员会的指导下，具体负责实施护理管理、护理服务、护理技术三大领域的 决策职能，兼有顾问、咨询、执行和协调功能，并定期组织召开委员会会议，保证护 理系统的最优运转和护理质量的持续改进。 （二）护理部有健全的管理体系，实行分管院领导领导下的护理部主任——科护 士长——护士长三级管理体制。 （三）实行目标管理，根据国家、自治区及医院工作的需要，制定护理工作发展 规划、年度计划及管理目标（年度、季度、月度），符合医院总体规划和护理学科发 展方向，并有效执行，有总结评价。 1

（四）定期召开全院护士长例会和全院护士大会，分析总结全院护理工作情况， 促进护理工作持续改进。 （五）开展多种形式的素质教育活动，提高整体护理服务水平。 （六）经常深入临床一线，督导检查并帮助临床解决实际问题。 （七）全面实施以病人为中心的护理服务，制定应对各种突发事件预案，遇有突 发事件，按照应急预案快速处理。 （八）人事管理 1.建立健全各级护士岗位职责和岗位考核标准。 2.负责护士绩效考核工作。 3.向医院提出护士的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。 （九）质量管理 1.建立三级护理质量管理体系，负责全院护理质量监督、检查、指导和质量持续改 进。 2.建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。 3.建立健全护理质量标准和考核标准。 4.负责全院护理不良事件的管理，建立不良事件分类目录，并建立完善护理（安全） 不良事件信息采集、记录和报告，对护理（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析， 信息共享。 （十）教学科研管理 1.制定在职护士继续教育计划，完成全院各级护士继续教育工作。 2.建立并落实各级护士培训制度，加强护理学科建设。 3.负责各级护生的临床实习和进修护士的进修管理工作。 4.组织辅导护理科研工作，负责科研项目申请书的初审。 5.组织开展全院护理新技术、新业务工作。 （十一）对外交流 1.接待区内外来院参观学习和项目交流。 2.选派护理骨干赴区内外及境外考察学习。 （十二）与相关科室及职能部门协调机制 1.分管护理院领导每月参加护理部会议，指导护理工作，听取护理部汇报。 2

2.护理部参加医院统一组织的行政查房。 3.及时与相关职能部门协调沟通，并根据临床科室反馈的问题进行分类解决并记 录。 五、参考 1.《进一步加强医疗机构护理工作的通知》国家卫生健康委(国卫办医发〔2020〕11 号) 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 1.[护理管理委员会人员组成、组织架构及工作职责] 2.[护理行政管理组织架构] 3.[护理业务管理组织架构] 4.[护理管理委员会下设各委员会工作职责] 3

附件 1： 护理管理委员会人员组成、组织架构及工作职责 一、护理管理委员会人员组成 护理管理委员会由人事、财务、医务、护理、医院感染管理、后勤、医学装备、 信息及其他相关部门负责人组成，形成多部门联动机制，主任委员由分管护理工作院 领导承担。结合医院实际，委员会组成人员调整如下： 主 任 委 员 ：李晓辉 分管院领导 副主任委员：张 红 护理部主任 成 员：张 丽 医务部部长 刘润涛 医院感染管理科科长 张尚刚 人事科科长 马小龙 财务科科长 李建英 后勤保障部部长 马 勇 信息中心科长 常秀玲 药学部主任 刘莉萍 物资采购科科长 夏 赟 医学装备科科长 张志红 刘淑娟 韩 芳 护理部副主任 科护士长 各单元护士长 护理管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，张红同志任办公室主任，在护 理管理委员会指导下，负责日常护理管理工作。 二、护理管理委员会组织架构 见附件三 三、护理管理委员会工作职责 （一）认真贯彻护理管理相关法律法规、规章制度及技术规范标准。 （二）研究制定本单位护理工作发展规划等。 （三）定期研究护理工作发展中的困难问题，并提出解决方案和支持保障措施。 （四）其他护理工作发展的重要事宜。 4

附件 2： 护理行政管 内科科护士长 分管院 护理部 外科科护 老 神 呼 消 心 内 风 中 肾 普 肿 胸 妇 神 骨 吸 化 血 分 湿 医 脏 儿 瘤 外 科 经 科 年经 与 内 管 泌 免 康 内 科 介 肿 护 外 一 科 内 血 疫 复 科 护 入 瘤 士 科 病 医 内 危 护 科 液 科 科 护 士 科 科 长 护 区 学 科 重 士 护 科 护 护 士 长 护 护 士 护 症 长 士 护 士 士 长 士 士 长 士 科 长 士 长 长 长 护 护 医 学 士 士 科 护 长长 士 长 长长 长 5

管理组织架构 特殊单元科护士长 院领导 部主任 护士长 骨 骨 普 泌 眼 产 耳 新 麻 急 血 I 感 门 消 科 科 外 尿 科 科 鼻 生 醉 诊 液 C 染 诊 毒 一 二 科 外 护 / 喉 儿 手 科 净 U 性 护 供 病 病 护 科 士 产 科 科 术 护 化 护 疾 士 应 区 区 士 护 长 房 护 护 科 士 中 士 病 长 中 护 护 长 士 护 士 士 护 长 心 长 科 心 士 士 长 士 长 长 士 护 护 护 长 长 长 士 士 士 长 长 长长 5

附件 3： 护理质量与安全管理委员 护理业务管 会 分管院领 单临护急静护 床 护理管理 元 护 理 救 脉 理 质 理 感 管 治 文 护士继续教育 量 服 控 理 疗 书 管理委员 管 务 管 组 管 管 质 理 护 理 理量理 组理 继 续 组管组 组 教 育 理 管 理 组 组 6

管理组织架构 领导 临床护理专科管理委员会 理委员会 糖 伤静危急营老骨康 育与科研 尿 口脉重诊养年科复 员会 病 造治症急支护护护 护 理 护 口疗护救持理理理 科 护专理护护专 专 研 理 理科专理理科专科 促 专 专小科专专小科小 进 组 科 科组小科科组小组 小小 组小小 组 组组 组组 6

附件 4： 护理管理委员会下设各委员会工作职责 一、护理质量与安全管理委员会工作职责 （一）在护理部主任负责下，实施目标管理，依照国家有关法律法规审定护理质 量与安全指标、规章制度、操作标准等，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法， 负责对护理质量与安全进行监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，确保护理 质量的稳定与持续改进。 （二）依据医疗卫生法律法规、规章、规范性文件、护理规范、常规以及医院业 务发展情况，不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量标准，建立科学、有效的 护理评价体系并组织实施。 （三）制定医院优质护理服务规划、目标及实施方案，定期听取患者及医护人员 等多方面意见和建议，定期调查患者满意度，持续改进优质护理服务。 （四）每月对全院护理质量与安全进行督查，严格掌握质量标准，正确评价护理 工作，认真总结并量化检查结果，对存在问题进行分析研究，尤其对护理质量薄弱环 节提出有针对性的改进措施并督促落实，在全院护士长例会上进行讲评。 （五）制定各级护士岗位职责，定期审核落实情况，对护士长工作绩效进行评价。 （六）鼓励主动报告护理（安全）不良事件，实行非惩罚性护理（安全）不良事 件报告制度，对不良事件进行成因分析和讨论，定期对护士进行警示教育。 （七）对护理投诉、缺陷、差错、事故进行分析、讨论、鉴定，并提出处理建议； 通报护理投诉、缺陷、差错、事故的处理情况及改进措施等。 （八）根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》以及医院 各项规章制度，完善本院护理工作奖罚细则。 （九）负责研究、制订院内护理工作突发事件应急方案。 （十）按照相关要求及时报送护理质量与安全管理相关信息。 二、护士继续教育与科研管理委员会工作职责 （一）制定护士在职培训计划、培训方案与考评制度。 （二）负责全院护士基本理论、基本知识、基本技能的培训及考核，落实各层级 护士的培训以及特殊护理岗位护士的培训。 7

（三）组织、指导各专科对护士开展危重症患者护理理论和技术培训与考核，对 落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题提出整改建议，做好持续质量改进。 （四）负责院内外各级护理技术操作比赛的组织与培训。 （五）积极申办省、市级继续教育项目，组织医院护理学术讲座，并对讲座的效 果进行评估和反馈。 （六）负责各项护理科研计划与科研项目申请书的初审。 （七）结合国内外护理科研进展及医院开展的医疗新技术、护理流程中的难点问 题，组织护士进行研究和革新。 （八）健全临床护理带教教师资格认定标准和体系。 （九）指导护理教学小组制订各层次护生的实习带教计划，并组织实施。 （十）制订教学评价指标与教学质量考核方案。 三、临床专科护理管理委员会工作职责 （一）建立专科护士工作目标、培训方案和计划，制定培训效果和评价机制 （二）根据医院功能及需要，培养临床所需专科护士，制订各专业护士准入标准 并协助护埋部完成医院专科护士的培训及考核。 （三）建立各专科护理工作指引，制订并审核各专业护理问题、护理目标、护理 措施和评估标准，规范护理行为。 （四）参加急危重症病例讨论，分析患者的护理问题，指导临床护士工作。 （五）组织并参加院内各专业护理会诊和疑难病例讨论，解决护理疑难问题。 （六）掌握护理学科发展前沿动态，组织专科学术讲座。 （七）有计划、有目的、高质量地推广和应用专业新成果、新技术、新理论和新 方法。 （八）开设专科护士门诊，为患者提供健康教育与咨询等，解决患者实际问题。 （九）参与护理新技术、新业务及特殊护理岗位的准入评审工作。 8

标题 护理质量与安全管理委员会工作制度 编号 GYSYY-HL-ZD-002 文件号 固市医发〔2021〕774 号 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 11 月 10 日 制定/修订人 张红 修订日期 李晓辉 版本号 1.0 审核人 张立 页数 共4页 签发人 一、目的 进一步加强护理质量与安全监管，提升护理质量，保障护理安全，充分发挥质量 与安全管理委员会职能，多部门联动，定期研究护理质量与安全问题，提出改进策略 并落实。 二、范围 适用于全院各部门（科室）。 三、定义 （一）护理质量管理：是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的 各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对 象需要的活动过程。 （二）护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行 有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差 错事故减少到最低限度，确保患者安全。 四、内容 （一）医院成立由分管院领导及护理、医务、医院感染管理、人事、财务、后勤、 医学装备、物资供应管理、信息及其他相关部门主要负责人组成的护理质量与安全管 理委员会，并制定委员会职责和工作制度，定期研究护理质量与安全问题，提出改进 策略并落实，并指定专人负责日常工作。 （二）建立和完善组织管理体系和运行机制，实行分管院领导领导下的院、科、 病区三级护理质量与安全管理体系，对全院护理质量进行有效管理，定期检查、评估、 分析、总结、反馈、整改。 （三）建立前瞻性护理质量管理思路，重点落实于质量建设，包括文化建设、组 9

织建设、制度建设、标准建设等。 （四）督促在临床科室建立质控前移的临床三级护理质控架构体系，使责任护士、 组长和护士长实施护理过程的动态质控。 （五）定期对全院或重点科室护理质量与安全进行全面或单项检查，正确、客观 评价护理工作，监测并分析护理质量与安全数据，对存在的问题进行分析研究，提出 针对性的改进措施，季度以质量与安全简报予以全院公示。 （六）根据护理质量与安全分析数据，建立完善伤口造口、静脉治疗、营养支持、 糖尿病护理管理等护理专科小组，有重点的解决护理质量与安全问题。 （七）定期召开护理质量与安全管理委员会及专科的护理质量与安全工作会议， 结合临床实践，不断完善制度流程及各项质量标准，组织全院护理人员培训学习，严 格落实护理核心制度。开展多形式全方位督查，保证各项制度、标准的有效落实。 （八）每季度召开护理质量与安全讲评会，对上季度质量检查中存在问题进行原 因分析，提出改进措施。临床科室对存在质量问题，及时组织讨论分析，查找原因， 制定切实可行的整改措施，积极改进。 （九）护理质控检查中的问题现场及时反馈给科室，每季度以书面形式再次反馈， 科室整改后及时进行追踪，评价整改效果，促进科室质量持续改进。 （十）护理部及时向分管院领导汇报全院护理质量与安全管理情况，每年进行护 理质量与安全管理总结，并向全院护理人员通报。 （十一）护理质量与安全检查结果纳入科室与人员绩效考核。 五、参考 1.《进一步加强医疗机构护理工作的通知》国家卫生健康委(国卫办医发〔2020〕 11 号) 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 [护理质量与安全管理委员会人员组成及工作职责] 10

附件： 护理质量与安全管理委员会人员组成及职责 一、护理质量与安全管理委员会人员组成 结合医院实际，护理质量与安全管理委员会由人事、财务、医务、护理、医院感 染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门负责人组成，形成多部门联动机制， 主任委员由分管护理工作的院领导担任，委员会组成人员调整如下： 主任委员：李晓辉 分管院领导 副主任委员：张 红 护理部主任 成 员：张 丽 医务部部长 刘润涛 医院感染管理科科长 张尚刚 人事科科长 马小龙 财务科科长 李建英 后勤保障部部长 马 勇 信息中心科长 常秀玲 药学部主任 刘莉萍 物资采购科科长 夏 赟 医学装备科科长 张志红 刘淑娟 韩 芳 护理部副主任 科护士长 各单元护士长 二、护理质量与安全管理委员会工作职责 （一）在护理部主任负责下，实施目标管理，依照国家有关法律法规审定护理质 量与安全指标、规章制度、操作标准等，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法， 负责对护理质量与安全进行监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，确保护理 质量的稳定与持续改进。 （二）依据医疗卫生法律法规、规章、规范性文件、护理规范、常规以及医院业 务发展情况，不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量标准，建立科学、有效的 护理评价体系并组织实施。 11

（三）制定医院优质护理服务规划、目标及实施方案，定期听取患者及医护人员 等多方面意见和建议，定期调查患者满意度，持续改进优质护理服务。 （四）每月对全院护理质量与安全进行督查，严格掌握质量标准，正确评价护理 工作，认真总结并量化检查结果，对存在问题进行分析研究，尤其对护理质量薄弱环 节提出有针对性的改进措施并督促落实，在全院护士长例会上进行讲评。 （五）制定各级护士岗位职责，定期审核落实情况，对护士长工作绩效进行评价。 （六）鼓励主动报告护理（安全）不良事件，实行非惩罚性护理（安全）不良事 件报告制度，对不良事件进行成因分析和讨论，定期对护士进行警示教育。 （七）对护理投诉、缺陷、差错、事故进行分析、讨论、鉴定，并提出处理建议； 通报护理投诉、缺陷、差错、事故的处理情况及改进措施等。 （八）根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》以及医院 各项规章制度，完善本院护理工作奖罚细则。 （九）负责研究、制订院内护理工作突发事件应急方案。 （十）按照相关要求及时报送护理质量与安全管理相关信息。 12

第二章 护理行政管理 13

14

标题 护理部工作制度 编号 GYSYY-HL-ZD-003 文件号 制定/修订部门 护理部 制定日期 2017 年 8 月 1 日 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 修订日期 2021 年 8 月 2 日 审核人 张红 版本号 2.0 签发人 李晓辉 页数 共3页 一、目的 加强医院护理管理，建立和健全护理管理组织体系，建立人事、财务、医务、护 理、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门联动机制，在分管院领导 的领导下开展工作，护理部具体负责实施护理管理、护理服务、护理技术三大领域的 决策职能，兼有顾问、咨询、执行和协调功能，保证护理系统的最优运转和护理质量 的持续改进。 二、范围 适用于各部门（科室）。 三、定义 （一）管理：是指管理者为实现组织目标，通过一定方式对组织内部的资源进行 计划、组织、人力资源管理、领导、控制，促进其协调配合，发挥人的积极性，以取 得最大组织效益的动态过程。 （二）护理管理：是指为提高人们的健康水平，系统的利用护士的潜在能力和有 关的其他人员或设备、环境以及社会活动的过程，是医院管理的一个重要组成部分。 四、内容 （一）护理部有健全的管理体系，实行分管院领导领导下的护理部主任——科护 士长——护士长三级管理体制。 （二）实行目标管理，根据国家、自治区及医院工作的需要，制定护理工作发展 规划、年度计划及管理目标（年度、季度、月度），符合医院总体规划和护理学科发 展方向，并有效执行，有总结评价。 （三）定期召开全院护士长例会和全院护士大会，分析总结全院护理工作情况， 促进护理工作持续改进。 （四）开展多种形式的素质教育活动，提高整体护理服务水平。 15

（五）经常深入临床一线，督导检查并帮助临床解决实际问题。 （六）全面实施以病人为中心的护理服务，制定应对各种突发事件预案，遇有突 发事件，按照应急预案快速处理。 （七）人事管理 1.建立健全各级护士岗位职责和岗位考核标准。 2.负责护士绩效考核工作。 3.向医院提出护士的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。 （八）质量管理 1.建立三级护理质量管理体系，负责全院护理质量监督、检查、指导和质量持续改 进。 2.建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。 3.建立健全护理质量标准和考核标准。 4.负责全院护理不良事件的管理，建立不良事件分类目录，并建立完善护理（安全） 不良事件信息采集、记录和报告，对护理（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析， 信息共享。 （九）教学科研管理 1.制定在职护士继续教育计划，完成全院各级护士继续教育工作。 2.建立并落实各级护士培训制度，加强护理学科建设。 3.负责各级护生的临床实习和进修护士的进修管理工作。 4.组织辅导护理科研工作，负责科研项目申请书的初审。 5.组织开展全院护理新技术、新业务工作。 （十）对外交流 1.接待区内外来院参观学习和项目交流。 2.选派护理骨干赴区内外及境外考察学习。 （十一）与相关科室及职能部门协调机制 1.分管护理院领导每月参加护理部会议，指导护理工作，听取护理部汇报。 2.护理部参加医院统一组织的行政查房。 3.及时与相关职能部门协调沟通，并根据临床科室反馈的问题进行分类解决并记 录。 16

五、参考 1.《进一步加强医疗机构护理工作的通知》国家卫生健康委(国卫办医发〔2020〕11 号) 2.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 3.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 4.《医疗质量管理办法》国家卫生计生委员会令〔2016〕第 10 号 5.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 17

标题 医院护理部与相关部门工作协调制度 编号 GYSYY-HL-ZD-004 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共1页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 确保护理工作的顺利进行，形成多部门联动机制。 二、范围 适用于护理部及相关部门（科室）。 三、定义 协调：是指正确处理组织内外各种关系，为组织正常运转创造良好的条件和环境， 促进组织目标的实现。为完成计划和实现目标，对各项工作及各组人员的活动进行调 节，使之协调一致，相互配合，高效率的完成工作任务的行为过程。 四、内容 （一）为确保护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关部门的沟通、协调。 （二）严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动，密切配 合，保证工作的顺利实施。 （三）涉及重大事项或部门之间协调解决有困难，要及时按程序向分管院领导请 示汇报，不得延误工作的正常开展。 （四）本着及早协调与连续协调相结合的原则，及时解决工作困难及疑难问题， 协调有成效。 （五）护理部与相关部门要统一思想，顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要 主动沟通协商解决，确保有条不紊地完成各项工作，促进医院整体目标达成。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 18

标题 护理会议制度 编号 GYSYY-HL-ZD-005 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共3页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 保证组织内的的信息畅通，加强各级人员之间的相互交流，增强团队协作精神， 解决护理管理与护理质量问题，持续改进护理管理质量。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 会议：是指有组织、有领导、有目的的议事活动，它是在限定的时间和地点，按 照一定的程序进行的。会议一般包括议论、决定、行动 3 个要素。会议的主要功能包 括决策、控制、协调和教育的功能。 四、内容 （一）护理部例会 1.护士长例会 （1）主持人：护理部主任。 （2）参加者：护士长。 （3）记录者：护理部质控干事。 （4）频次：每季至少 1 次。 （5）会议内容： 传达上级、医院指示、任务。 布置有关工作。 反馈护理质量检查情况，提出整改措施或解决方案。 通报护理不良事件，讨论分析不良事件原因，提出整改措施或处理意见。 讨论疑难问题与解决方案。 19

学习有关制度、规章。 2.护理部科务会 （1）主持人：护理部主任。 （2）参加者：护理部成员。 （3）记录者：指定人员。 （4）频次：每周 1 次。 （5）会议内容： 传达上级、医院指示、任务。 工作阶段总结与计划实施方案。 反馈全院护理工作现状。 讨论疑难问题与解决方案。 学习有关文件、制度。 3.护理管理/专业小组会议 （1）主持人：专业小组组长 （2）专业小组成员，特邀嘉宾 （3）记录人：秘书 （4）频次：每季/半年一次 （5）总结回顾本季度/半年专业小组工作情况，讨论布置下阶段工作计划。 讨论专业小组工作中发现的问题及临床护理人员反馈的信息，持续改进。 制定相关管理规定，工作流程，相关表单，质检标准等。 组织管理论坛、工作坊等活动。 （二）护理单元例会 1.科室工作讨论会 （1）主持人：各护理单元护士长。 （2）参加人员：护理单元全体护士。 （3）记录者：指定人员。 （4）频次：每月 1 次。 （5）会议内容： 月工作情况总结。 20

护理质量与安全：①反馈护理质量检查情况，讨论分析存在问题的原因、整改措 施，效果评价。②反馈不良事件与安全隐患、讨论整改措施。③评价上月质量改进方 案执行改善情况。确定下月工作重点。 2.工休座谈会 （1）主持人：护士长。 （2）参加者：护士、病员代表。 （3）记录者：指定人员。 （4）频次：每月 1 次。 （5）会议内容： 征求病员对本科工作的意见与建议。 规章制度宣传与健康教育。 测评病人满意度。 3.护理联席会议 当护理工作需要其他部门或科室共同解决时，及时组织相关部门、科室，召开协 调会议，讨论解决。 4.会议要求 （1）严肃会议纪律，提高会议效率，要求与会人员安排好日常工作，准时参加会 议，无故不缺席、迟到、早退。 （2）参会人员应做好会议记录，并及时正确传达到科室护理人员，必要时将传达 的情况反馈至护理部。 （3）各类会议实行签到制，与会者须及时签到，参会者应签署本人姓名。 （4）开会期间务必将手机关闭或开振动档，以保持良好的会风。 （5）会议参加和传达情况，列为护士长年度考核内容之一。 （6）组织各级各类会议，必须有充分的准备，会议内容重点突出，议题明确。 五、参考 1.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 2.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 3.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 21

标题 护理总值班制度 编号 GYSYY-HL-ZD-006 文件号 2021 年 8 月 2 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 修订日期 1.0 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 共4页 审核人 张红 版本号 签发人 李晓辉 页数 一、目的 提高护理人员夜间工作状态，提升护理质量，确保夜间护理工作安全性。 二、范围 适用于全院各科室（部门）。 三、定义 护理总值班：是指由护士长以及护理管理人员组成夜间值班组，对全院临床科室 护理工作进行夜间督查，保证护理安全。 四、内容 （一）工作制度 1.为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部应实施护 理总值班制度，护理总值班人员由护士长以上护理管理人员担任。 2.每日安排两位值班人员，负责查房、护理问题的处理、特殊情况报告等工作。 3.护理总值班时间：冬季 17:00 到次日 7:30 ；夏季 17:30 至次日 7:30, 周末及节假 日值班时间为 24 小时。 4.护理总值班由护理部统一安排，年龄≥50 岁的护士长可不参与护理总值班，护理 部每月 25 日前将下月的排班表送行政办公室并公示。 5. 护理总值班人员应按规定着装，佩戴胸卡，严格遵守劳动纪律，不得随意换班， 值 班期间不得随意外出，除巡查外一律在值班室听班。如遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。 6.护理总值班人员要有应急意识，接到电话要及时赶到现场协助处理，特殊情况及 时通知行政总值班一同处理并报告相关部门。 7.护理总值班人员要认真负责，熟悉护理相关制度、标准，按照《护理总值班登记 表》逐项检查，对巡查发现的问题要及时指出、责令改进，做好记录，特殊问题要报 告护理部。 22

8.值班后根据值班及科室工作具体安排半天休假，并做好科室工作安排。 9.护理部对夜间督查的问题跟踪督查，对整改不及时的纳入考核，同时对全院护理 总值班情况要进行抽查，对不严格履行职责、任意换班或迟到、早退等情况纳入综合 目标考核。 （二）工作职责 1.检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救患者的数量及病情观察、 治疗处理、护理措施落实情况，给予必要的协调与技术指导。 2.检查晚夜班安全，检查晚夜班护理人力，检查危重、手术、特殊、检查/用药/治 疗/输液患者巡视及床边查对制度落实情况，夜班交接班的形式与内容、危重患者床边 交接班情况及夜班护理措施落实情况。 3.检查临床科室探视陪护制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。 4.督导临床科室安全管理，麻醉药品、精神类药品、抢救器械的使用，如遇有大型 抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。 5.掌握护理质量标准与临床科室管理要求，查房认真、细致，客观真实反映晚夜间 各临床科室工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。 6.遇有危重患者抢救及术后患者护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时 组织协调护理人力。 7.发生突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班。根据突发公共卫 生事件应急预案进行组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并 在护理总值班登记本上做详细记录。 8.认真填写《护理总值班登记本》，并作简明扼要的查房小结，内容包括：对护理 工作出色的护理人员和科室予以表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协 调指导临床科室解决了哪些问题，存在主要问题及需要护理部解决的问题。 五、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责中华人民共和国卫生部 2010 六、附件 [固原市人民医院护理总值班查房记录] 23

附件： 固原市人民医院 序号 科别 人员 人员 环境 门禁 安全 服务 在岗 着装 安静 管理 情况 态度 1 消化内科 情况 规范 整洁 情况 2 内分泌血液科 3 肿瘤胸外科 4 5 神经内科 6 心血管内科 7 骨科二病区 8 9 眼科 10 耳鼻喉科 11 神外口腔科 12 骨科一病区 13 普通外科 14 呼吸与重症医学科 15 16 普儿科 17 新生儿科 18 妇科 泌尿外科 产科 产房 2

院护理总值班查房记录 是否遵 晚间 上岗情况（P、N） 科室动态 需解决 守操作 护理 的问题 规程 时间 签名 病人 病危 病重 总数 人数 人数 24

19 康复医学科 20 I C U 21 麻醉手术科 22 老年医学科 23 风湿与免疫科 24 肾内科 25 急诊科 26 感染性疾病科 27 消毒供应中心 说明：此表在填写中符合要求时以“✔”标识。 2

值班者签名： 25

标题 护理制度、职责、常规等相关文件修订制度与流程 编号 GYSYY-HL-ZD-007 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 维护护理工作制度、职责、常规等严肃性、科学性、规范性和适应性，需及时进 行修订、补充、更新，以推进护理工作的持续发展，保障患者与护理人员的权利和义 务，提供更为科学有效的管理依据。 二、范围 适用于全院各护理单元。 三、定义 修订：是对文件、书籍、文稿、图表等的修改整理并装订成册。 四、内容 （一）护理部依据上级部门下发文件制定护理管理制度、岗位职责、工作流程。 （二）各临床科室护理工作制度、流程、常规、技术规范、标识等相关文件需要 修订时，由修订科室根据相关法律法规和规章制度修订，并将所修订的项目、意见、 内容上报护理部，注明修订时间。 （三）护理部对各部门提出的修订项目、内容，组织护理质量与安全管理委员会 讨论、完善后进行准入，批准试行，并注明实施时间。 （四）对修订生效的制度、职责常规、技术规范通过护士长例会、护理单元例会、 学习、执行。 （五）护理部、科护士长、科室护士长对修订后生效的制度、职责、技术规范等 组织对相关内容进行督查及执行效果的评价。 （六）修订护理管理制度、岗位职责须经过护理质量与安全管理委员会讨论，并 在临床科室试点，对修订内容广泛征求护士意见及建议。 （七）护理管理制度、职责准入后报请分管院领导批准正式使用，同时宣布废止 26

以前本项制度或职责。 （八）护理管理人员在修订的护理管理制度、职责准入后定期督导检查，保证制 度落实。 （九）修订程序： 提出修订意见、报请分管领导 讨论同意 护理质量与安全管理委员会议 病房试运行 定修订内容 护理质量与安全管理委员会 会议定稿 讨论内容成稿 一周后收集意见，修改成稿 批准准入 执行 五、注意事项 制度的修订与制定不得违反法律法规与医院核心制度与规定，内容必须合法，并 体现“以患者为中心”，“以人为本”的思想。 六、参考 1.《宁夏三级综合医院评审标准（2020 年版）实施细则（试行）》 2.《自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（宁政办发 〔2017〕215 号） 3.《医疗质量管理办法》国家卫生健康委法规司〔2016〕第 10 号 4.《医院工作制度与人员岗位职责》中华人民共和国卫生部 2010 27

标题 护理部印章管理和使用制度 编号 GYSYY-HL-ZD-008 文件号 2017 年 8 月 1 日 制定/修订部门 护理部 制定日期 2021 年 8 月 2 日 修订日期 制定/修订人 张志红 刘淑娟 韩 芳 2.0 审核人 张红 版本号 共2页 签发人 李晓辉 页数 一、目的 加强护理部内部的相互监督机制，防止不良行为发生，使公章的使用更加制度化、 规范化。 二、范围 适用于护理部工作范围内的相关文件、通知及对外发文、开具证明、介绍信、报 送报表等。 三、定义 印章：指医院经营管理活动中行使职权的重要凭证和工具。医院印章包括党委印 章、医院公章、工会印章、医疗业务印章、部门（科室）印章及个人名章。 四、内容 （一）印章应由专人管理，妥善保管和监印，其他任何人不得随意使用。盖印要 工整，字迹要清晰，应注意印章的保养，保证用印清晰。 （二）负责管理印章人员必须认真负责、严格管理，按照管理程序办事，不得假 公济私，徇私舞弊，盖人情章。盖印前要认真审核手续是否完备，材料是否齐全，对 不符合用印规定的，印章管理人员应拒绝用印，待手续完备后方可盖印。 （三）凡各种申请、报告、证明、介绍信等需加盖印章的，需经护理部主任审核 签字，必要时由分管院领导签字后方可至印章管理人员处盖章。 （四）注意事项 1. 印章保管人因病、事假需交他人代为管理使用时，应做好印章的使用交接，包 括交接日期、使用登记等。 2.认真做好用印登记工作，用印人员必须写清用印时间、事由，并亲笔签名。 28