河南分公司意健险反欺诈案例分享

虚假案件类型：倒签单

河南分公司理赔部

2022年2月

案件情况

• 险种：意健险

• 投保人：浙江警尚消防工程有限公司

• 被保险人：李四军

• 保障情况：120万（死亡伤残）+10万

（医疗费）

• 出险时间：2020-11-13

• 报案时间：2021-04-16

• 报案信息：2021年4月16日接报案称

被保险人2020年11月13日在周口市西

华县家中做饭时不慎被燃气烧烫伤，

随后送至周口市港区医院治疗

• 损失情况：全身烧伤，面临评残，预

估9级伤残，赔付金额30余万

河南分公司2021年4月27日接到浙江兄弟公司委托查勘邮件，根据兄弟公司

提供的案件信息，该案件保额较高（120万+10万），被保险人伤情严重，我司高

度重视，对案件进行了仔细研究，发现该案件存在以下问题：

1、报案时间晚

报案人称出险时间为2020年11月13日，报案时间为2021年4月16日，发生事故真实

情况有待确认

2、出险时间临近保单生效日期

被保险人在2020年11月12日批改该保单，出险时间为2020年11月13日，生效第二

天出险，有倒签单嫌疑

3、治疗过程不合常理

报案人称出险地点为周口市西华县某村中，治疗医院为周口市港区医院，距离治

疗医院70余公里

研判案情

1、走访被保险人居住当地医疗机构，核实是否有就诊记录；

2、走访被保险人周边群众，核实是否了解被保险人案发情况；

3、面访被保险人本人；

4、走访治疗医院，核实治疗情况；

5、通过关系联系当地公安，协助调查。

确定调查内容

1、走访周边医院

2021年4月29日下午，走访被保险人周边2个卫生院，经与医院医生沟通核实，2020

年11月13日前后一周并无被保险人接诊记录。到村卫生室了解情况时医生称知道被

保险人烧伤一事，但称被保险人是在外地烧伤，具体事故发生时间和地点并不清楚。

调查工作开展

卫生院照片 卫生室照片

2、走访周边群众

29日下午在前往被保险人家时途经村内便利店，在便利门口与老板了解情况，便利

店门口一村民称被保险人是年前在外地烧伤，但在我方询问具体情况时，被旁边村

民制止。

调查工作开展

村内超市照片

3、面访被保险人本人-1

当天下午到达被保险人家中，见到了被保险人本人，但其以身体不舒服为由，拒绝

接受我司询问。

调查工作开展

被保险人照片

3、面访被保险人本人-2

其妻子称2020年11月13日中午12点左右，被保险人在家中做饭时煤气罐突然着火，

随后由家属送至医院。在观察其家中情况发现，家属所称的旧厨房在一堵墙边，堆

放木材，墙面很干净，没有任何油烟痕迹，也没有任何搭建屋的痕迹，且其家中的

新厨房也未见有燃气具，而是使用柴火，前后矛盾。在询问治疗医院及送医过程时，

其妻子称不清楚，都是被保险人兄弟弄的，但现在没有被保险人兄弟电话。在向其

说明了保险欺诈所需承担的法律责任后，被保险人仍一口咬定是在11月13日家中发

生的事故。

调查工作开展

厨房照片 厨房照片

结合走访及被保险人家中情况分析，本案件倒签单可能性极大，本次调

查被保险人已心生警觉，事后再联系或再二次查勘，被保险人可能会针对调

查作出相应不利于我司的举动。因调查前我司已先行联系该村镇派出所民警，

故我司驱车前往派出所，与民警沟通该案件，该民警表示愿意协助调查。当

天下午，我司与民警一同再次前往被保险人家中，被保险人见来了警察，明

显感觉到一丝慌乱，刚开始被保险人夫妇还在坚持之前的说辞，但随着询问

的逐步深入，被保险人夫妇的回答漏洞越来越多，通过周警官的协助，告知

被保险人夫妇金融诈骗所承担的法律后果，并动之以情晓之以理，最终攻克

被保险人夫妇的心理防线，被保险人意识到情况的严重性，交代了整个事故

的真实情况。

适时借力、取得突破

经被保险人交代，其之前跟随王某在外地打工，2020年11月11日下午在工作时

发生火灾，随后被王某送至医院，以他人名字登记入院治疗。12日晚，王某为其办

理出院，并通过关系联系到周口港区医院，13日下午13时左右为其在港区医院办理

住院，现如今其本人身份证、银行卡、医疗本均在王某手中，而之前称自己于2020

年11月13日在家中做饭被烧，均是王某指示，非本人意愿。

真相大白

笔录合影

1、分析案情，找出疑点，制定调查方案

疑难重大案件首先分析案件情况，初步制定调查方案，本案中调查重点为确

认事故真实发生时间，围绕该疑点进行重点调查；

2、关注调查细节，分析案件情况

现场查勘与询问时关注细节，并根据调查情况，分析案情，本案中走访周边

群众描述及家中情况均与被保险人所述情况不符，通过调查分析，可以确定

为倒签单案件；

3、借助第三方力量，协助调查

合理借助第三方力量，协助调查完成，本案中借助警方力量，向被保险人施

压，最终成功拒赔案。

备注：本案虽是浙江承保委托我司查勘案件，但全国理赔本身就

是一个大家庭， 我司本着一视同仁的态度，积极认真调查，最后

成功拒赔该案件，为公司减损30余万。这是被侦破的一起案值30余

万的倒签单案件，其实意健险理赔实践中倒签单案子很多，真正

被拿下的却很少。在咱们非车业务占比逐步提高的形式下，提高

非车险的理赔技能已经刻不容缓，需要大家共同努力。

案件总结

天津分公司

2022年2月

报案号：40510212860021000xxx 被保险人：王某

承保险种：车辆损失险10 万、第三者责任险100万

2021年12月10日19时23分，王浩驾车津RNWxxx大众车在天津市蓟州

区同乐园小区附近，行驶刮石头(不用赔) ，造成本车底部受损的单方拖地事故，

事故民警到达现场后，认定我司标的全责。

案件情况

此案查勘人员接报案后，第一时间查勘现场，经查勘发现，现场空

旷并无路灯，过往车辆较少且道路中间仅此一块石头，根据道路情况及

现场分析，此案存在较大疑点。查勘人员现场给与标的驾驶员做询问笔

录及调取通话记录固定证据，由于损失部位在车辆底部，现场无法确认

损失，告知司机车辆到达维修单位后通知我司，定损人员确定损失后方

可拆解。查勘人员接报案后第一时间上报分公司重案室及理赔部，分公

司理赔部了解情况后立即上报总经理室，因此案为夜间出险，案值较大，

分公司总经理裴大勇高度重视，亲自召开理赔案情分析会议，分析案情，

指导调查方向。

采取的动作

制作询问笔录 调取通话记录

事故为夜间出险，事故地点较为空旷且无监控，此处很少有大车，几乎

不会掉落石头，加深了我司的观点，此事故可能为故意制造交通事故。

分析疑点

二、对车辆进行AIC检测，检测结果表明，此车辆12月2日，出现过油液压力过低故

障，12月10日中午报阀体故障一条，事故前报故障两条。

收集证据

一、经合议及咨询，车阀体在变速箱内部，此种力度几乎不会造成阀体损坏，加

之此车型到达年限后阀体本身就容易出现故障，可能存在故意制造交通事故的可

能性。

03 04

我司固定证据后找到标的司机王浩，王浩对此次事故存在骗保行为拒不

承认，当我司拿出有效证据后，王浩心理防线彻底崩塌，对其伪造事故供认

不讳。此车辆变速箱12月2日已出现故障，维修价格过高，经修理厂人员的

怂恿下，故自行找现场摆造托底事故。对此司机王浩自愿放弃本次事故的理

赔权利，成功拒赔减损。

约谈

03 04

总结

专业技能重

要性

重视

程度

有想法

更要有

行动

2022年工作计划

一、加强团队建设

一是，建立团队间的互信，员工之间营造相互信任和尊重的氛围；

二是，相互主动支持，员工相互之间包容各自的不同，并且愿意支持、保护其

它人员、维护各自的自尊；

三是，打造开放和透明的团队，没有所谓的负面反馈，所有的反馈都是正面的

，是不能够让我们更多元化的看到更多的可能性。

科技如潮的时代，虽是有效的但也是有限的，人员稳定能用心做事是公司发展

之根本，天津分公司理赔部一直注重员工的存在感，组织培训提供成长空间，“有

为才能有位”的主导思想。

二、完善消保服务

一是，建立完善有效的消保制度、年度工作计划及宣传计划；

二是，各机构、部门全员联动，做到人人以客户为中心，“有问必答，答

比完尽”的工作态度；

三是，提高员工岗位技能，专业优质的服务于客服，提高客户获得感；

四是，参与到社会责任中，在灾难、疫情面前积极参与其中，不但守护一

方金融稳定，同时也要投身社会公益活动，让保险回归本源。

三、指标综合管理

一是，把利润指标放在首位，赔付率、反欺诈减损金额率、专票抵扣率及

追偿案件等相关指标，做到实时监管；

二是，行业指标代表着公司的服务质量和水平，天津分公司将重点关注结

案率和时效指标，未决管理作为关键点，分公司已下发相关通知书；

三是，人伤案件及大案的管控，人伤案件案案跟踪件件介入，通过提前介

入减少诉讼案件发生，做到“能调节勿诉讼、能包干勿住院”的原则；

四，合规经营，确保数据真实性，完善反洗钱工作。

上下同欲者胜

同舟共济者赢

黑龙江分公司反欺诈案例分享及

2022年理赔重点工作

——黑龙江分公司

一、反欺诈经典案例分享

人伤主动谈调解，公司客户都满意

黑龙江分公司—宋娣

案件基本信息：

被保险人：杨某某

厂牌车型：江淮HFC5045XXYK5T厢式

运输车

承保险种：交强险

出险经过：2021年04月25日14时22分，

李某某驾驶标的车在哈尔滨市道外区滨江

新城附近，由于驾驶疏忽造成物业铁门及

三者骑电动车人员受损的交通事故。

案件情况分析：

该案2021年4月25日15时报案，查勘员

前往医院于18时左右找到伤者。伤者检查

已出具ct报告，伤情初步得到诊断。

经查勘员汇报，伤情可认定为十级伤残。

哈中支理赔经理及人伤专员分别立即从家

驱车四十余公里出发前往医院。

在掌握伤情及伤者情况下，中支需以

“稳”“快”“满意”为原则，与伤者、

被保险人协商谈判。

快速出击，及时减损：

该案经报告单结论，伤者为右膝关节内侧胫

骨平台下陷、右膝关节胫骨近端骨折，可定为

十级伤残。

本着为公司减损目的，哈中支理赔经理、人

伤专员与伤者及被保险人于医院门口协商赔付

事宜，经中支人员与伤者耗时近4个小时的协商，

最终伤者及被保险人同意一次性赔付25241元。

此时时间已至半夜12点，三方前往交警队签

订了一次性赔偿协议。

经验分享：

1、重视跟踪，积极推进现场调解；

该案4月25日报案，于4月26日下午已完成

结案，报案至结案仅用24小时，同时也为公司

减损近8万元。案件发生后，中支人员始终现

场参加人伤损失的调解，跟踪伤者病情，力争

快速处理，减少损失。

2、建立人伤快处微信群，信息共享，合议

决策；

建立以中支为单位的微信群，及时将受伤人

员情况进行群内通报，审核人员及中支主要负

责人需快速给与意见，群内合议，提供调解思

路。

3、谈判看时机，沟通需技巧；

现场工作人员按照群内合议内容与驾驶员及

伤者进行谈判，抓住“有利时机”，以“快速

处理”为切入点，以“合理赔付”为出发点，

积极与双方进行赔付沟通协调，避免案件滞留，

造成赔付扩大。

二、2022年理赔重点工作汇报

☆ 黑龙江分公司理赔部将结合2021

年两次攻坚战经验，继全力推进“司

法执行率”，继续实行 “理赔追偿工

作小组”跟进计划，“一对一”对机

构进行追偿工作督导，推动追偿工作

前置化，确保公司利益不受损失。

☆ 2022年分公司将重点关注已诉讼

案件的司法推动工作，1月5日已下发

《都邦财险黑龙江分公司车险追偿

“寒剑行动”方案》的工作通知书，

要求司法完成率保持95%以上；已判

决案件执行率90%以上；已执行案件

失信率70%以上。

1、完善追偿管理制度，加强追偿工作力度

2

2022年分公司将继续加快“反欺诈节

奏”，提升“反欺诈占比”，完善反欺诈

管理及考核制度，反欺诈举措：

1、分公司每月进行督导，一次督导“警

告”，二次督导“停发当月补助”，

三次督导“现场问责及整改”。

2、加强员工警示教育，严防内部“跑冒

滴漏”，寻找“司法”及“第三方”

可利用手段。

3、利用AIC等科技赋能新技术，加强反

欺诈力度。

2、 提高重案管理力度，将反欺诈工作常态化

☆ 黑龙江分公司设定2022年反欺诈基

础率7%。

1 2

3、 加强抵扣督导，应抵尽抵创造效益

2022年，分公司理赔部更新《黑龙

江分公司营改增专票收取管理办法》，

制定更严格、更高要求的考核，提升机

构增盈能力。

☆ 专票抵扣举措：

1、提高责任心，提升重视程度。

2、沟通“客户”，协调修理企业，宣

传“直赔”快捷、高效的理赔服务。

3、“4S”店维修100%抵扣。

4、专票取回要及时，避免回票滞留。

☆ 2022年，各机构将继续秉承“应抵尽抵”

原则，分公司理赔部设定基础目标，逐月

督导，全辖机构需完成基础抵扣金额70万

元，同比增加51%；

2

☆ 2022年理赔部将拟定召开两次以

上现场培训并根据检查实际情况增加培

训及线下检查的频度，同时继续推进理

赔工作标准化流程的进度，适时创新思

路，提升工作效率，以便打造“素质过

硬、基础过硬、执行过硬”的高精尖队

伍。

4、提升人员技能素质、紧抓基础工作

☆ 2022年理赔部将完成不低于30次

检查及培训的任务目标；其中核赔室

不低于6次；医疗核损室不低于10次，

核价核损室不低于6次，综合室不低于

6次。理赔部将根据阶段性问题适时增

加检查频次，已达到精细化管理的目

的

2022年，在总公司理赔部的指导下，黑龙江分公司全体理赔员工以

公司转型发展目标为核心，以创造价值为引领，以优质理赔服务为依托，

以科技创新为动力，以饱满的热情，更高的标准，更严格的求，奠定黑

龙江分公司实现连续四年辉煌的坚实基础，向总公司理赔部递交一份满

意的答卷。

“艰难方显勇毅 磨砺始得玉成”

结 语