事故案例“进企业”活动安全教育读本浙江海宁“12·3”污水罐体坍塌事故安徽省安全生产协会2023.12

“案例教育法”五进活动资料之二十七

1浙江海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌事故2019 年 12 月 3 日 17 时19 分许，浙江省嘉兴海宁市许村镇荡湾工业

园区内海宁市龙

洲印染有限责任

公司发生污水罐

体坍塌事故，目

前，已造成 10 人

死亡、3 人重伤。

据初步了解，该公司有 3 个厌氧污水罐（以下简称污水罐），其中 1 号污水罐（直径 24 米，高30 米，容积约1.3万立方米）发生坍塌，砸中相邻的海宁市都彩纺织有限公司和海宁市亿隆纺织有限公司部分车间，造成部分厂房倒塌。同时，罐体内大量污水向厂房内倾泄，厂区内工人被倾泄的污水冲散，部分工人因厂区内囤放的布匹坍倒受压。事故发生经过：2019 年12 月3 日17 时19分许，龙洲公司污水处理站 1 号厌氧罐（内有污水约1.3万立方米）第 6-7 罐节焊接结合处发生开裂，裂纹在污水喷射冲击下发生环向扩展，扩展到罐体内部垂直布置H 型钢后发生纵

2向撕裂，罐体向北侧坍塌，砸中相邻海宁市荡湾投资开发有限责任公司(以下简称荡湾公司)的5 号标准厂房，致部分楼体倒塌。罐内污水在罐体破裂过程中瞬间向5号、3号标准厂房一楼车间倾泄，导致厂房内作业的数名工人被倒塌的楼体和布匹货架砸中，被倾泄的污水冲击吞没。污水冲击导致罐体西侧河堤坍塌，河堤上2 根电线杆及河对岸蒸汽管被污水冲击断裂。事故发生后，嘉兴市、海宁市两级党委政府主要领导紧急赶赴现场指挥应急救援，共调动公安、卫生健康、应急管理、生态环境、消防、供电等部门和属地政府500余人，挖掘、吊装等救援车辆30 余辆，以及破拆机械、无人机、生命探测仪等装备进行救援处置，对事故厂房及周边区域开展地毯式搜查，全力搜救受困人员。12月4日凌晨2 时 50 分，经过 9 个多小时的搜救，失联人员全部找到，

3事故现场搜救基本结束。事故当天共造成荡湾公司出租的标准厂房内作业工人 9 人死亡、4 人重伤、9 人轻伤，其中1 名重伤者于 12 月 10 日19 时许抢救无效死亡。事故直接原因：事故厌氧罐未经正规设计，施工制造质量达不到钢制焊接储罐国家相关标准规范要求，存在罐体壁厚强度不足、严重未焊透等问题。在2 年多使用过程中，第 6 罐节与第 7 罐节焊接接头焊缝处介质渗入发生腐蚀，强度持续减弱，在水的静压力作用下发生破裂，裂缝继而沿环向、纵向焊缝瞬间发展，撕裂罐体，最终导致坍塌

事故主要教训：

一是事故企业安全主体责任不落实，将技改项目发包给无设计资质的设计单位、无施工资质的施工单位，工程

4建设过程中未按规定聘请监理公司对施工过程进行监理。二是事故企业安全意识薄弱，未识别技改项目带来新的安全风险，对污水存储设施存在的安全隐患视而不见，设施一直带病运转。

三是地方政府及有关职能部门在对企业环保建设项目“三同时”审查过程中，未依照相关法律法规和有关要求，认真组织开展备案、验收、监督、检查等工作。事故发生后，国务院领导同志高度重视，作出重要批示，要求全力做好事故处置和救治工作，查明事故原因，严肃追责，督促各地抓好安全生产责任落实，严防生产安全事故发生。为深刻吸取事故教训，举一反三，堵塞漏洞，完善落实监管责任，强化安全风险管控和隐患排查治理，坚决防范和遏制重特大事故，提出如下工作要求：一、要切实提高政治站位，坚决防范化解重大安全风险

安全生产事关人民群众生命财产安全，事关经济发展和社会大局稳定，是国家治理体系和治理能力的重要组成部分。各地区、各部门、各企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述精神，深入学习领会习近平总书记在中央政治局第十九次集体学习时的重要讲话精神，深刻认识抓好当前安全生产工作的极端重要性，牢固树立以人民为中心的安全发展理念，切实提高政治站位，

5真正把安全生产摆在突出位置，将安全生产贯穿于产业转型升级、重大设施改造、园区集聚管理等全过程，严把环保设施建设项目设计、选址、建设、运营关，以高度负责精神抓实抓好安全生产各项工作。要集中力量下大决心，采取果断有效举措，健全风险防范化解机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。

二、要全面开展摸底排查，坚决整治消除重大安全隐患

各地区要深刻吸取事故教训，结合正在开展的全国安全生产集中整治工作，立即组织相关部门对辖区内轻工、纺织行业企业污水罐等环保设施逐一开展安全隐患大排查，摸清企业底数及其污水处理等环保设施安全现状，重点排查污水罐等环保设施的规划、选址、设计、建造、使用、报废等各环节存在的重大安全隐患，评估污水罐坍塌风险及影响范围，并将排查情况登记造册。要举一反三，突出“三类园区、三类企业、三类设施”集中整治重点，全面排查盲区死角，落实排查整治要求。各地区要加强对此次安全隐患大排查的执法检查，坚持立查立改、边查边改，切实督促企业整改落实到位。对情节严重的或构成重大安全隐患的，要依法依规采取停产整顿、吊销证照、关闭取缔等措施。

6三、要严格落实安全生产责任制，坚决堵塞安全生产漏洞

各地区要切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，真正落实安全生产责任制，做好轻工、纺织行业污水罐等环保设施安全隐患大排查工作。各有关部门要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，根据职责分工，发挥专业优势，加强工业园区、企业环保设施和在建项目的安全监管，充分研判因环保设施建设运营带来的新风险，健全完善部门联合执法机制，切实防止因风险积聚形成重大安全隐患。各有关企业要落实环保设施安全运行的主体责任，集中开展风险评估和隐患自查自改，堵塞安全管理漏洞，有效防范重特大事故。

编者指出：

该起事故暴露

出事故企业安全意

识薄弱，未识别技

改项目带来新的安

全风险，对安全隐

患视而不见，相关设施一直带病运转；事故企业所在工业

7园区管理混乱，环保设施建设忽视安全因素，对项目建设带来的企业间风险辨识管控不到位，管理存在重大安全漏洞。因此，企业必须要加大对隐患排查工作的力度，认真对存在的安全隐患问题进行整改。下面，我们共同探讨和学习安全生产隐患的排查与治理。事故源于隐患，隐患是滋生事故的土壤和温床。企业只有通过全范围、全方位、全过程地去发现存在的隐患，然后采取各种有效手段，治理各类隐患和问题，才能把事故消灭在萌芽状态。为了协助企业深入开展安全生产标准化建设，防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命财产安全，根据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》、《安徽省生产安全事故隐患排查治理办法》和《安全生产事故隐患排查治理体系建设实施指南》等法规、规范要求，现就企业开展安全生产隐患排查、治理工作提供如下参考。一、安全生产事故隐患安全生产事故隐患:是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、

标准、规程和安全生

产管理制度的规定，

或者因其他因素在

生产经营活动中存

在可能导致事故发

8生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。（一）在事故隐患的三种表现中，物的危险状态是指生产过程或生产区域内的物质条件(如材料、工具、设备、设施、成品、半成品)处于危险状态；人的不安全行为是指人在工作过程中的操作、指示或其他具体行为不符合安全规定；管理上的缺陷是指在开展各种生产活动中所必须的各种组织、协调等行动存在缺陷。（二）隐患分级：隐患可以分为一般事故隐患和重大事故隐患。一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。（三）隐患排查：是指企业组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员对本单位的事故隐患进行排查，并对排查出的事故隐患，按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案。（四）隐患治理：是指消除或控制隐患的活动或过程。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。对于一般事故隐患，由于其危害和整改难度较小，发现后应当由企业（车间、分厂、区队等）负责人或者有关人员

9立即组织整改。对于重大事故隐患，由企业主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案。二、企业安全隐患排查治理职责（一）企业是事故隐患排查治理的责任主体，企业主要负责人是本单位事故隐患排查治理的第一责任人，其他负责人在职责范围内承担责任；企业的安全生产管理机构以及安全生产管理人员是本单位事故隐患排查治理的具体责任人。

（二）企业应当建立全员负责的事故隐患排查治理体系，建立事故隐患排查治理制度，明确单位、部门、车间、班组的负责人和其他从业人员的事故隐患排查治理责任范围，建立责任追究机制。（三）企业应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。（四）企业应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。（五）企业应当建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患，鼓励社会公众举报。对发现、排除和举报事故隐患的有功人员，应当给予物质奖励和表彰。

10（六）企业将生产经营项目、场所、设备发包、出租的，应当与承包、承租单位签订安全生产管理协议，并在协议中明确各方对事故隐患排查、治理和防控的管理职责。生产经营单位对承包、承租单位的事故隐患排查治理负有统一协调和监督管理的职责。（七）对于一般事故隐患，由企业（车间、分厂、区队等）负责人或者有关人员立即组织整改。对于重大事故隐患，由企业主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案。

重大事故隐患治理方案应当包括以下内容：治理的目标和任务； 采取的方法和措施；经费和物资的落实；负责治理的机构和人员；治理的时限和要求。（八）企业在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。

（九）隐患治理工作结束后，有条件的企业应当组织本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估；其他企业应当委托具备相应资质的安全评价机构对

11重大事故隐患的治理情况进行评估。经治理后符合安全生产条件的，企业应当向安全监管部门和有关部门提出恢复生产的书面申请，经安全监管部门和有关部门审查同意后，方可恢复生产经营。

三、企业安全隐患排查治理组织机构保障（一）领导层：由企业一把手担任隐患排查治理工作的总负责人，通过安委会、领导办公会、安全例会、安全专题会等形式，将隐患排查治理工作纳入到其日常工作的范围中，亲自定期组织和参与检查，及时准确把握情况，发出明确的指令；企业主管安全生产工作的负责人要在其职责中明确有关隐患排查治理的内容，将有关情况上传下达，做好主要负责人的帮手。其他有关领导也要在各自管辖范围内做好隐患排查治理工作。（二）管理层：安全生产管理机构和专职安全管理人员是隐患排查治理工作的骨干力量，主要工作是编制安全生产有关规章制度、培训各类人员、组织检查排查、下达整改指令、验证整改效果等。还要通过监督方式对各部门和下属单位及所有员工在隐患排查治理工作方面的履职情况进行了解，全力推动隐患排查治理工作的全方位和全员化。

（三）操作层：按照责任制、相关规章制度和操作规程中明确的隐患排查治理责任，在日常的各项工作中，员

12工要有高度的隐患意识，随时发现和处理各种隐患和事故苗头，自己不能解决的及时上报，同时采取临时性的控制措施，并注意做好记录，为统计分析隐患留下资料。四、企业的隐患排查（一）要制定隐患排查计划。排查工作涉及面广、时间较长，需要制定

一个比较详细可

行的实施计划，确

定参加人员、明确

排查内容、排查时

间、排查程序安

排、排查记录等内

容。为提高效率也可以与日常安全检查、安全生产标准化的自评工作或内审工作相结合。（二）要采取不同方式开展隐患排查。隐患排查可分为日常隐患排查、综合性隐患排查、专业性隐患排查、季节性隐患排查、重大活动及节假日前隐患排查、事故类比隐患排查等类别。

1、日常隐患排查：是指班组、岗位员工的交接班检查和班中巡回检查，以及基层单位领导和工艺、设备、电气、仪表、安全等专业技术人员的日常性检查。日常隐患排查要加强对关键装置、要害部位、关键环节、重大危险源的

13检查和巡查。

2、综合性隐患排查：是指以保障安全生产为目的，以安全责任制、各项专业管理制度和安全生产管理制度落实情况为重点，各有关专业和部门共同参与的全面检查。3、专业隐患排查：主要是指对区域位置及总图布置、工艺、设备、电气、仪表、储运、消防和公用工程等系统分别进行的专业检查。

4、季节性隐患排查：是指根据各季节特点开展的专项隐患检查，主要包括：

（1）春季以防雷、防静电、防解冻泄漏、防解冻坍塌为重点；

（2）夏季以防雷暴、防设备容器高温超压、防台风、防洪、防暑降温为重点；（3）秋季以防雷暴、防火、防静电、防凝保温为重点；（4）冬季以防火、防爆、防雪、防冻防凝、防滑、防静电为重点。

5、重大活动及节假日前隐患排查：主要是指在重大活动和节假日前，对装置生产是否存在异常状况和隐患、备用设备状态、备品备件、生产及应急物资储备、保运力量安排、企业 保卫、应急工作等进行的检查，特别是要对节日期间干部带班 值班、机电仪保运及紧急抢修力量安排、备件及各类物资储备和应急工作进行重点检查。

146、事故类比隐患排查：是对企业内和同类企业发生事故后的举一反三的安全检查。（三）要明确隐患排查频次（供参考）1、装置操作人员现场巡检间隔不得大于2小时，涉及“两重点一重大”的生产、储存装置和部位的操作人员现场巡检间隔不得大于 1 小时，宜采用不间断巡检方式进行现场巡检。

2、基层车间直接管理人员、电气、仪表人员每天至少两次对装置现场进行相关专业检查。3、基层车间应结合岗位责任制检查，至少每周组织一次隐患排查，并和日常交接班检查和班中巡回检查中发现的隐患一起进行汇总；基层单位（厂）应结合岗位责任制检查，至少每月组织一次隐患排查。4、企业应根据季节性特征及本单位的实际，每季度开展一次有针对性的季节性隐患排查；重大活动及节假日前必须进行一次隐患排查。5、企业至少每半年组织一次，基层单位至少每季度组织一次综合性隐患排查和专业隐患排查，两者可结合进行。6、当获知同类企业发生伤亡及泄漏、火灾爆炸等事故时，应举一反三，及时进行事故类比隐患专项排查。7、对于区域位置、工艺技术等不经常发生变化的，可依据实际变化情况确定排查周期，如果发生变化，应及时

15进行隐患排查。

（四）当发生下列情形之一时，企业应及时组织专家进行相关专业的隐患排查。1、颁布实施有关新的法律法规、标准规范或原有适用法律法规、标准规范重新修订的；2、组织机构和人员发生重大调整的；3、装置工艺、设备、电气、仪表、公用工程或操作参数发生重大改变的，应按变更管理要求进行风险评估；4、外部安全生产环境发生重大变化；5、发生事故或对事故、事件有新的认识；6、气候条件发生大的变化或预报可能发生重大自然灾害。

（五）要认真开展隐患排查。企业要组织隐患排查组，根据排查计划到各部门和各所属单位进行全面的排查，排查时必须及时、准确和全面地记录排查情况和发现的问题，并随时与被检查单位的人员做好沟通。

（六）排查结果的分析总结。1、评价本次隐患排查是否覆盖了计划中的范围和相关隐患类别；

2、评价本次隐患排查是否做到了“全面、抽样”的原则，是否做到了重点部门、高风险和重大危险源适当突出

16的原则；

3、确定本次隐患排查发现：包括确定隐患清单、隐患级别以及分析隐患的分布（包括隐患所在单位和地点的分布、种类）等；

4、做出本次隐患排查治理工作结论，填写隐患排查治理标准表格；

5、准备本次隐患排查相关资料，向企业领导汇报情况。五、企业的隐患治理（一）一般隐患治理。一般隐患是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。为更好地有针对性的治理在企业生产和管理工作中存在的一般隐患，要对一般隐患进行进一步的细化分级。在企业中通常将一般隐患分为班组级、车间级、分厂级直至厂（公司）级，其含义是在相应级别的组织（单位）中能够整改、治理和排除。1、现场立即整改类：有些隐患如明显的违反操作规程和劳动纪律的行为，这属于人的不安全行为式的一般隐患，排查人员一旦发现，应当要求立即整改，并如实记录，以备对此类行为统计分析，确定是否为习惯性或群体性隐患。有些设备设施方面的简单的不安全状态如安全装置没有启用、现场混乱等物的不安全状态等一般隐患，也可以要求现场立即整改。

172、限期整改类：有些隐患难以做到立即整改的，但也属于一般隐患，则应限期整改。限期整改通常由排查人员或排查主管部门对隐患所属单位发出《安全隐患整改通知书》，内容中需要明确列出如隐患情况的排查发现时间和地点、隐患情况的详细描述、隐患发生原因的分析、隐患整改责任的认定、隐患整改负责人、隐患整改的方法和要求、隐患整改完毕的时间要求等。限期整改需要全过程监督管理，除对整改结果进行“闭环”确认外，也要在整改工作实施期间进行监督，以发现和解决可能临时出现的问题，防止拖延。3、短期难以整改类：在厂（公司）级一般隐患中，某些隐患如果属于应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使企业自身难以排除的隐患应当列为重大事故隐患。（二）重大隐患治理。针对企业存在的重大隐患，就需要“量身定做”，为每个重大隐患制定专门的治理方案。1、要制定重大事故隐患治理方案。重大事故隐患，由企业主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案。重大事故隐患治理方案应当包括以下内容：治理的目标和任务；采取的方法和措施；经费和物资的落实；负责治理的机构和人员；治理的时限和要求；安全措施和应急预案。

182、重大事故隐患治理过程中要注意安全防范措施。企业在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。3、重大事故隐患的治理过程中的监督。企业在重大事故隐患治理过程中，还要随时接受和配合安全监管部门的重点监督检查。

4、重大事故隐患治理情况评估。重大事故隐患治理工作结束后，有条件的企业要组织本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估，没有条件的企业应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大事故隐患的治理情况进行评估，确认其措施的合理性和有效性，确认对隐患及其可能导致的事故的预防效果。5、重大事故隐患治理后的工作。重大事故隐患治理后并经过评估符合安全生产条件的，企业应当向当地安全监管部门和有关部门提出恢复生产的书面申请，经审查同意后方可恢复生产经营。

六、隐患治理的措施隐患治理的措施大体上分为工程技术措施和管理措

19施，再加上对重大隐患需要做的临时性防护和应急措施。（一）隐患治理措施的基本要求。1、能消除或减弱生产过程中产生的危险、有害因素；2、处置危险和有害物，并降低到国家规定的限值内；3、预防生产装置失灵和操作失误产生的危险、有害因素；

4、能有效地预防重大事故和职业危害的发生；5、发生意外事故时，能为遇险人员提供自救和互救条件。

有时候隐患治理很难彻底消除隐患，这就必须在遵守法律法规和标准规范的前提下，将其风险降低到企业可以接受的程度。例如，员工未正确佩戴安全帽是一个典型的低级别的隐患，其治理方式在企业中主要是排查（检查）人员对其批评，责令其马上纠正，通常是不需要制定治理方案的。但如果经过统计分析，发现这种现象普遍存在，成为一种习惯性和群体性违章，那么要将其隐患级别上升，并制定治理方案，采取多种措施和手段进行治理。（二）隐患治理的工程技术措施。根据等级顺序的要求，应按消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告的等级顺序选择安全技术措施：1、消除：尽可能从根本上消除危险、有害因素；如采用无害化工艺技术，生产中以无害物质代替有害物质、实

20现自动化作业、遥控技术等。2、预防：当消除危险、有害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害的发生；如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排放装置等。

213、减弱：在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施；如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等。4、隔离：在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素隔开和将不能共存的物质分开；如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面具）等。5、连锁：当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生；6、警告：在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时设置声、光或声光组合报

22警装置。

（三）隐患治理的安全管理措施。安全管理措施往往在隐患治理工作受到忽视，即使有也是老生常谈式的提高安全意识、加强培训教育和加强安全检查等几种。其实管理措施往往能系统性地解决很多普遍和长期存在的隐患，这就需要在实施隐患治理时，主动地和有意识地研究分析隐患产生原因中的管理因素，发现和掌握其管理规律，通过修订有关规章制度和操作规程并贯彻执行来从根本上解决问题。（四）隐患治理的闭环管理。“闭环管理”是现代安全生产管理中的基本要求，对任何一个过程的管理最终都要通过“闭环”才能最后结束。隐患治理工作的收尾工作也是“闭环”管理，要求治理措

23施完成后，企业主管部门和人员对其结果进行验证和效果评估。验证就是检查措施的实现情况，是否按方案和计划的要求一一落实了；效果评估是对完成的措施是否起到了隐患治理和整改的作用，是彻底解决了问题还是部分的、达到某种可接受程度的解决，是否真正能做到“预防为主”。七、《安全隐患整改通知书》使用要求（一）企业隐患排查结束后，安全生产管理部门应对所排查出的隐患进行疏理、登记，建立隐患排查台账，并及时向存在事故隐患的单位发出《隐患整改通知书》。（二）《安全生产隐患整改通知书》一式三联。第一联为存根联，由企业安全生产管理部门保存；第二联交被检查单位，是被检查单位进行隐患整改的重要文书依据；第三联为隐患整改情况回执联，应与第二联一并交被检查单位，待被检查单位隐患整改结束后，将整改结果在回执联上如实填写，经相关人员签字、单位盖章后上报公司或公司安全管理部门。

（三）公司或公司安全管理部门接到《隐患排查整改通知书》回执后，应及时组织相关人员到现场予以复核验收，复核验收结果要在回执表下方栏目中说明，并由复核验收人员签字。回执联及相关附件资料应装订在相对应的存根联页面后面，形成隐患治理材料的闭环管理。

24附：1、《安全隐患整改能通知书》（参考样式）

25附：2、《安全隐患整改通知书》回执（参考样式）

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嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌重大事故调查报告日前，《嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌重大事故调查报告》已经省政府批复同意并结案，现予公布。

嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌重大事故调查组2021 年3 月

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2019 年 12 月 3 日 17 时19 分许，位于嘉兴海宁市许村镇荡湾村许家浜 12 号的海宁市龙洲印染有限责任公司(以下简称龙洲公司)污水处理站 1 号污水罐体（1 号厌氧罐）发生坍塌，造成 10 人死亡、3 人重伤，直接经济损失约4500万元。事故发生后，国务委员王勇、应急管理部党组书记黄明等领导同志作出重要批示，要求全力做好事故处置和救治工作，查明事故原因，严肃追责，督促各地抓好安全生产责任落实，严防生产安全事故发生。省委、省政府高度重视，时任省委书记车俊、时任省长袁家军第一时间作出批示，要求全力做好人员搜救和伤员救治，尽快查明事故原因，依法依规严肃处理，并深刻吸取事故教训，举一反三，进一步查找盲区和死角，进一步强化风险管控和隐患排查整治，严防各类事故发生。时任省委常委、常务副省长冯飞，副省长高兴夫等省领导赶赴事故现场指导救援。应急管理部派出工作组及时赶赴现场指导工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等规定，经省政府批准，2019 年 12月 5 日成立了由省应急管理厅牵头，省发展改革委、省经信厅、省公安厅、省自然资源厅、省生态环境厅、省建设厅、省水利厅、省总工会及嘉兴市政府有关同志参加的嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查期间，事故调查组聘请了国内相关领域的权威机构和专家参与事故调查的技术工作。事故调查组坚持“四不放

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过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌重大事故是一起环保设施提升改造项目中污水罐未经设计、未按标准制造导致坍塌的重大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况。1.事故发生经过。2019 年12 月3 日17时19分许，龙洲公司污水处理站 1 号厌氧罐（内有污水约1.3万立方米）第6-7 罐节焊接结合处发生开裂，裂纹在污水喷射冲击下发生环向扩展，扩展到罐体内部垂直布置H 型钢后发生纵向撕裂，罐体向北侧坍塌，砸中相邻海宁市荡湾投资开发有限责任公司(以下简称荡湾公司)的 5 号标准厂房，致部分楼体倒塌。罐内污水在罐体破裂过程中瞬间向 5 号、3 号标准厂房一楼车间倾泄，导致厂房内作业的数名工人被倒塌的楼体和布匹货架砸中，被倾泄的污水冲击吞没。污水冲击导致罐体西侧河堤坍塌，河堤上 2 根电线杆及河对岸蒸汽管被污水冲击断裂。2.应急处置情况。12 月 3 日17 时20 分，海宁市公安局情指联情中心接到群众报警后，立即应急联动海宁市应急管理

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局、120 急救中心、消防救援大队、供电公司、生态环境局等单位和部门赶赴现场参与救援处置。嘉兴市、海宁市两级党委政府主要领导紧急赶赴现场指挥应急救援，共调动公安、卫生健康、应急管理、生态环境、消防、供电等部门和属地政府 500 余人，挖掘、吊装等救援车辆30 余辆，以及破拆机械、无人机、生命探测仪等装备进行救援处置，对事故厂房及周边区域开展地毯式搜查，全力搜救受困人员。12 月 4 日凌晨 2 时 50 分，经过9 个多小时的搜救，失联人员全部找到，事故现场搜救基本结束。事故当天共造成荡湾公司出租的标准厂房内作业工人9 人死亡、4人重伤、9人轻伤，其中 1 名重伤者于 12 月10 日19 时许抢救无效死亡。事故发生后，嘉兴市、海宁市积极贯彻省委、省政府部署要求，认真做好善后工作：一是全力抢救伤员，努力将人员伤亡降到最低；二是成立工作专班，保障善后工作；三是及时公布信息，回应社会关切；四是全面排查企业安全隐患，堵塞安全监管漏洞；五是立即启动水体污染事件应急预案，对事故区域地面污水进行截留引流，周边雨水井进行封堵，防止污水进入河道，并持续对受污染河道水域进行监测，全面掌握污染团流向和水质变化。截至 2019 年12 月11 日6时，事故企业所在的新塘河相关水质恢复正常。2020 年2 月13日，龙洲公司与死者家属均签订赔偿协议，该事故善后处理平稳有序。（二）事故企业基本情况。龙洲公司于 1997 年 6 月 18 日注册成立，股东分别为:俞炳良（法定代表人，占股 76.63%）、俞国良（占股6.44%）、

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海宁市许村资产经营有限公司（占股3.41%）、朱国农（占股3.22%），李仁飞、陆国平、黄高荣、胡荣根（各占股1.93%），高仁定（占股 1.28%），沈玉林和周根学（各占股0.65%）；企业类型为有限责任公司，注册资本1468 万元；住所地为浙江省嘉兴市海宁市许村镇园区北路1 号；经营范围为纺织品织造、印花、染整加工、纸管、尼龙袋制造（不含印刷）。事发时公司共有员工 324 人、固定资产2.8 亿元。2018年公司年产值 3 亿元。

（三）事故发生地及周边情况。事故发生地为龙洲公司污水处理站，位于海宁市许村镇荡湾村许家浜 12 号的荡湾工业园区内，紧邻荡湾公司标准厂房。1 号厌氧罐①周边平面布置情况：东侧为终沉池以及在建好氧罐②，再往东为 8 只好氧罐、初沉池和二沉池；南侧依次为2号、3 号厌氧罐、中间罐、冷却塔、污泥浓缩池和压泥间等配套设施和设备；西侧为河道；北侧依次为荡湾公司的5号、3号、2号、1 号标准厂房。受损标准厂房内承租企业为海宁都彩纺织有限公司、海宁亿隆纺织有限公司、海宁远程纺织有限公司等8家公司。事故发生地及周边平面布置示意图、航拍图如下:

① 厌氧罐：一种通过厌氧反应对污水及污泥进行高效降解处理的装置单元，工作原理是废水通过布水器进入罐体底部污泥层，与其中的厌氧微生物进行反应生产沼气，气、液、固混合液通过罐体内上部三相分离器进行分离，污泥回落到污泥层，经过反应的废水则排出系统，同时产生沼气。

②好氧罐：一种无害化、减容化、稳定化的污泥及废水综合处理装置单元，利用好氧微生物的反应将污泥或者废水中的有机物进行分解的发酵容器，发酵过程需要进行强制通气。

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事故发生地及周边平面布置示意图

事故发生地及周边航拍图（事发后拍摄）（四）事故项目情况。

发生坍塌的 1 号厌氧罐系龙洲公司“污水处理站综合提升及锅炉脱硫、脱硝技术改造项目”（以下简称“零土地”技改项目）东

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①中的一个污水处理设备。

1.项目实施情况。龙洲公司于2016 年10月开始实施“零土地”技改项目，预算资金为 5500 万元，截止事故发生当日，项目会计账目反映共投入资金 6615 万元，其中使用中央预算内投资资金 772 万元。该项目主要分两个子项目进行建设：一是锅炉脱硫、脱硝技术改造项目；二是污水处理站综合提升项目(以下简称污水处理项目)。污水处理项目分东、西两个地块建设，合计用地 8230 平方米。东侧地块用地面积为3737平方米，事故发生时正在建设好氧罐及其他配套设施设备，有关项目经过正规设计，尚未投入使用；西侧地块用地面积为4493平方米，土地已经出让给龙洲公司，有关项目未经正规设计，通过对原有生化池进行改造，建设了1 号、2 号、3号厌氧罐及配套设施设备。事发时污水处理项目还未完工，但相关污水处理设施已投入使用。

2.项目备案情况。2016 年10 月28 日，龙洲公司向海宁市许村镇提交“零土地”技改项目备案申请，申请资料中1号、2 号、3 号厌氧罐未经正规设计，许村镇受理并完成了该项目备案。同日，海宁市经信局受理完成该项目备案②，并将“项目备案通知书”推送各相关部门。12 月9 日，原海宁市环保局、海宁市经信局分别受理并完成该项目环保登记备案、节能评估承诺备案。

① 依据 2014 年省政府《关于推进工业企业“零土地”技术改造项目审批方式改革的通知》（浙政发〔2014〕38 号）规定，工业企业“零土地”技改项目是指企业不涉及新增建设用地的技改项目，只要不属于负面清单上的项目，只需向相关部门实行承诺报备，实施完成后通过验收即可。② 备案文号为海经技备案〔2016〕606 号。

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（五）事故罐体施工情况。1 号厌氧罐高 32 米、直径24 米、容量为13500立方米，于 2016 年 7 月开工建设，采用倒装法工艺施工，以2米高度为一圈从罐顶部往下焊接。罐体原定高度为30米，施工过程中由于污水处理工艺需要，承建单位建议并征得龙洲公司同意，采用不锈钢对罐体再加高 2 米。2016 年10 月份进行试水试验时，罐体高 16 米处发生鼓包，施工人员在罐体内壁采用两节H型钢（12 米/节）以平均间隔 2 米的方式进行了垂直加固和鼓包处环向加固处理。2017 年 3 月，1 号厌氧罐投入使用。事故调查中提取了 1 号厌氧罐设计、施工相关资料，经核查，罐体设计资料系伪造，1 号厌氧罐实际未经正规设计，系承建单位焊接工艺负责人马兆斌凭个人经验手工绘制。另外，1号厌氧罐存在未经环保登记备案就开工建设、未经审批占用用地红线外土地，占用河道管理范围内用地，未经验收就投入使用等违法、违规情况。经检测，罐体制造时存在严重未焊透缺陷，罐体质量达不到钢制焊接储罐国家相关标准规范要求。经核查，罐体罐基的施工承包人无建筑工程专业承包资质，但罐基质量经检测符合相关要求。

（六）标准厂房情况。

标准厂房产权属荡湾公司所有，该公司为海宁市许村镇荡湾村集体经济组织，成立于 2015 年9 月，法定代表人凌坚强。标准厂房于 2015 年 9 月取得建设相关许可，2016年11月开始建设，2018 年 1 月投入使用，为荡湾村建设的村级工业集聚点，主要业态为家纺制品生产，性质为租赁使用，事发时4

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幢标准厂房由 8 家公司共同承租。经调查，标准厂房建设规划、许可符合相关规定，厂房设计、施工符合相关要求。未发现承租企业安全生产管理存在违法、违规问题。由于事故罐体占用用地红线外土地，导致标准厂房与事故罐体距离过近。

（七）事故罐体施工单位。江阴市五环化工机械有限公司（现更名为江阴市五环环境发展有限公司，以下简称五环公司），法定代表人俞欢欢，经营范围为城市环境卫生管理，污水处理相关设备的经营管理，污水处理，化工生产专用设备、钢结构件、污水处理设备的制造、加工、销售、安装等。2016 年4 月19 日，五环公司与龙洲公司签订《工程施工承揽合同》。事故罐体施工过程中五环公司负责人为俞欢欢，焊接工艺负责人为马兆斌，焊接工作现场负责人为桑桂海。

经核查，五环公司无环保工程专业承包资质，不具备污水罐体施工资格。

二、事故原因

经事故调查组现场勘查、计算分析，排除了以下可能引发事故的原因:大风雷暴等自然灾害；罐体受到电线杆倒塌、蒸汽管道爆裂影响等外力撞击；罐体基础失稳引发罐体崩裂垮塌；罐内有机物集聚爆炸或憋压引发失稳垮塌等。（一）直接原因。

事故厌氧罐未经正规设计，施工制造质量达不到钢制焊接储罐国家相关标准规范要求，存在罐体壁厚强度不足、严重未

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焊透等问题。在 2 年多使用过程中，第6 罐节与第7罐节焊接接头焊缝处介质渗入发生腐蚀，强度持续减弱，在水的静压力作用下发生破裂，裂缝继而沿环向、纵向焊缝瞬间发展，撕裂罐体，最终导致坍塌。

（二）间接原因。

1.海宁市龙洲印染有限责任公司。（1）违规进行项目建设。1 号厌氧罐未经正规设计；“零土地”技改项目于 2016 年 10 月28 日启动备案审批手续，但1 号厌氧罐于 2016 年 7 月已开工建设，存在未批先建违规行为；未经事先审批，罐体占用用地红线外土地；违反规定未自行组织竣工验收即投入运行。

（2）企业安全管理混乱。违规将1 号厌氧罐发包给不具备资质条件的单位施工；未按规范要求进行沉降试验、水压试验和无损探伤试验；明知 1 号厌氧罐体在试水试验时发生鼓包现象，虽经加固但未竣工验收就投入运行；1 号厌氧罐与5号标准厂房安全距离不足，未采取有效措施消除重大安全隐患。2.江阴市五环化工机械有限公司。无环保工程专业承包资质，违规承揽罐体施工；无罐体设计相关资质，违规帮助画制罐体设计草图；未按规范要求进行焊接施工；未按要求执行施工过程及试验等质量安全记录制度。3.地方党委政府履行监管职责不力。（1）海宁市政府：未牢固树立安全发展理念，履行地方党政领导干部安全生产责任不严不实，对下级党委、政府及有关部门落实安全生产责任指导督促不到位，对安全生产工作跟踪

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问效不力；对海宁市工业企业“零土地”技改项目审批方式改革后的监管督促不力；领导许村镇及相关职能部门履行安全生产监管职责不到位，推进镇街开展行政综合执法工作不力，督促相关单位落实事中事后监管不力。（2）许村镇党委、政府：履行地方党政领导干部安全生产责任不到位，不能有效贯彻落实安全生产法律法规及上级党委、政府对安全生产工作的部署要求；落实辖区安全生产隐患排查整治不力。镇综合行政执法局未严格依法履行综合行政执法职能，对事故企业未经审批占用用地红线外土地的违规行为监管查处不力，对占用河道管理范围的举报违法行为查处不力；对辖区内荡湾工业园区安全管理混乱监管不力，对“零土地”技改项目建设带来的企业间风险辨识管控不到位，管理存在重大安全漏洞。

4.相关部门履职不到位。

（1）嘉兴市生态环境局海宁分局:对建设项目环境保护设施的设计、施工、验收、投入生产或者使用情况监督检查不到位；对项目未经环保登记备案就开工建设监管不力。（2）海宁市经济和信息化局：作为“零土地”技改项目牵头管理单位，落实监管责任不到位，对事故企业“零土地”技改项目实施的事中事后监管不力；作为项目牵头单位及节能审批主管部门，对企业未自行组织验收就投入生产的违规行为未履行监管职责。

5.许村镇荡湾村两委非法出租村集体用地。荡湾村两委未向当地政府和有关部门报告龙洲公司污水处

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理站的厌氧罐占用村工业园区标准厂房红线、罐体与标准厂房间距过近等违法情况，以协议补偿形式非法将土地出租给龙洲公司使用。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）追究刑事责任人员。1.俞炳良，龙洲公司法定代表人，企业环保安全第一责任人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于2019 年12月14日被公安机关刑事拘留，2020 年 1 月20 日被逮捕，12月25日被海宁市人民检察院提起公诉。

2.黄高荣，龙洲公司副总经理，分管环保及污水处理站项目负责人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于2019年12月14日被公安机关刑事拘留，2020 年1 月20 日被逮捕，12月25日被海宁市人民检察院提起公诉。3.俞欢欢，五环公司负责人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14 日被公安机关刑事拘留，2020年1月20 日被逮捕，12 月 25 日被海宁市人民检察院提起公诉。4.马兆斌，五环公司焊接工艺负责人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14 日被公安机关取保候审，2020年 12 月 25 日被海宁市人民检察院提起公诉。5.桑桂海，五环公司焊接工作现场负责人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2020 年 5 月29 日被公安机关取保候审，12 月 25 日被海宁市人民检察院提起公诉。（二）予以行政处罚的责任人员。

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1.朱国农，龙洲公司副总经理，分管公司安全生产工作，落实安全生产管理职责不到位，安全管理长期缺失，导致企业安全管理状况混乱，对事故的发生负有责任。责成海宁市应急管理局依照《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。”的规定，给予撤销其与安全生产有关资格的行政处罚。

2.杨如富，龙洲公司污水处理站具体负责人，负责公司污水处理站的日常管理工作，对污水处理站环保建设项目管理不到位，对事故的发生负有责任。责成海宁市应急管理局依照《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。”的规定，给予撤销其与安全生产有关资格的行政处罚。（三）予以行政处罚的责任单位。1.责成嘉兴市应急管理部门依照《行政处罚法》《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）的规定，按照《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》（原国家安监总局令 77 号）第十六条第一款的规定，给予龙洲公司上限 290 万元人民币的罚款。2.责成嘉兴市建设主管部门依照《行政处罚法》《建筑法》的规定，按照《建设工程质量管理条例》（国务院令714号）第六十条“未取得资质证书承揽工程的，予以取缔，处工程合同

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价款百分之二以上百分之四以下的罚款；有违法所得的，予以没收。”的规定，给予五环公司工程合同价款上限百分之四的罚款。

（四）有关公职人员问责处理。对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对 11 名责任人员作出问责处理。1.曹国良，海宁市委书记（时任海宁市市长），给予政务警告处分。

2.汪国锋，海宁市委常委，长安镇（高新区）党委书记、高新区管委会主任（时任海宁市副市长），给予政务记过处分。3.杜莹池，海宁市许村镇党委书记，给予党内严重警告、政务记大过处分。

4.朱燕刚，海宁市实业投资集团公司党委副书记、副董事长、总经理（时任海宁市许村镇党委副书记、镇长），给予撤销党内职务、政务撤职处分。

5.吴勤波，海宁市许村镇人民政府干部（时任海宁市许村镇党委委员、许村镇综合行政执法局副局长），给予开除党籍、政务撤职处分。

6.王水鑫，海宁市许村副镇长，给予政务记大过处分。7.许明华，海宁市人大常委会机关党组成员、教育科技文化卫生工作委员会主任（时任嘉兴市生态环境局海宁分局局长），给予政务记大过处分。

8.冯杰，嘉兴生态环境局海宁分局水气环境管理科科长（原

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海宁市环境保护局许村分局分局长），给予政务记大过处分。9.王一鸣，海宁市人民政府办公室党组书记、主任（时任海宁市经济和信息化局局长），给予政务记过处分。10.汪联丰，海宁市许村镇荡湾村党支部书记，给予党内严重警告处分。

11.顾忠平，海宁市许村镇荡湾村村委会主任，给予党内严重警告处分。

（五）予以另案处理的个人和责任单位。1.施正法，自然人，系龙洲公司罐基施工方，无营业执照、无建筑工程专业承包资质，不具备承揽罐基工程的资格。责成嘉兴市建设主管部门依照《建筑法》第六十五条规定，给予没收违法所得的行政处罚。

2.浙江海辰工程监理咨询有限公司，对罐基施工方无建筑工程专业承包资质未履行监理职责。责成嘉兴市建设主管部门依照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令393号）第五十七条第二款之规定，给予上限29 万元人民币的罚款。3.事故调查中发现的其他违法违规线索，移交嘉兴市相关部门另案查处。

四、事故防范措施建议

（一）切实担负起防范化解安全风险的重大责任。各地党委政府和有关部门特别是嘉兴市、海宁市要深刻吸取事故惨痛教训，切实担负起“重要窗口”的使命担当，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城乡建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在

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重要位置。完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚决压实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”责任，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。紧盯薄弱环节，及时分析研判安全风险，严把发展规划、产业布局、招商引资、园区及项目建设、经营管理全过程的安全关、环保关，采取有力有效防控措施防范化解重大风险，依法严厉打击违法违规行为，坚决遏制各类生产安全和环境风险事故发生。（二）全面落实企业安全生产主体责任。工矿行业特别是涉及环保设施设备企业要全面落实安全生产主体责任，建立“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产工作体系；自觉依法组织生产经营建设活动，严格落实环境保护项目建设同时设计、同时施工、同时投产使用的“三同时”制度，要特别关注环保设施改造治理中潜在的安全风险，切实做好风险排查，杜绝违法设计、非法施工，对项目中分期建设、分期投入使用的设施应当分期验收，聚焦设计、施工安装、竣工验收等关键环节安全生产责任的落实。按规定提取安全生产费用，强化人员培训，确保设备设施完好有效；督促企业安全管理人员、重点岗位人员、班组长和一线从业人员严格履行自身安全生产职责，严格遵守岗位安全操作规程，确保全员安全生产责任落实到位。及时修订本单位生产安全应急救援预案，完善事故应急处置措施，严防各类生产安全事故。（三）切实加强“零土地”技改项目和小微园区管理。各级各部门要正确认识“零土地”技改项目不是“零监管”，

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在简化审批方式的同时要加强对项目的事中事后监管，经信部门要认真查找技改项目审批、监管中存在的问题和不足，联合发展改革、生态环境、建设、自然资源等部门，从制度设计、职责界定、责任落实等方面提出确实可行、行之有效的整改举措，确保“零土地”技改项目事中事后监管的持续有序。各地在深入推进《浙江省第二轮安全生产综合治理三年行动计划》过程中，重点加强对小微园区、村级工业集聚点的监管，建设、自然资源、城市管理等部门要将非法占用土地、违法建设等行为作为监管的重点，彻底消除企业内部安全隐患和企业因违法行为对周边产生的安全隐患。

（四）严格落实部门安全监管责任。针对“12·3”事故中暴露出的相关部门在污水罐体等环保设施改造中存在的失管、漏管问题，各级政府要进一步明确各部门的安全监管职责，厘清相关规定和要求，健全和优化新业态、新形态安全监管的部门协同机制。生态环境部门要切实加强对建设项目环境保护设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况，以及有关环境影响评价文件确定的其他环境保护措施的落实情况进行监督检查。自然资源部门要强化对非法用地的监管，源头管控因非法用地、非法建设带来的“先天性”隐患。建设部门要加大对市政基础工程质量监督管理的力度，严格把控市政基础设施工程中污水罐等设施设备质量。各相关部门要及时有效共享监管信息，切实加强联动协调力度，联合加大对建设项目环境保护设施未经设计、未按规范要求施工、未经试验等违法行为的查处力度，构建起高效联动的安全生产综合监管

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体系。