北京住房公积金申请提取住房公积金个姓名 张三

证件

类型

身份证 证件号码 本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和自然资民政局等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理核实。

网签合同编号 Y20190000 网联名卡

XX 银行 联名卡卡号 6 开户银行

约定提取信息（同时办理约定提取日（ 1 ）日

约定提取日范围为每月 1 日-3到下一个自然日。

约定提取周期：  本人郑重承诺：

本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效 1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额 2.将违规行为通报所在单位并对外公布；

3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国 4.自违规发现之日起五年内不予办理住房公积金提5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。

用于购房提取的房屋已完成网上签约后退房的，提银行代办点办理终止提取手续，并将已提取住房公积  我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承

申请人签字： 张三

申请人或申请人配偶部门网上签约系统

金管理中心

个人授权、承诺书

码 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通

资源管理委员会、北京市经济和信息化局、北京市

相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信

理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场

网签查询密码 1234567890

2 2 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

理约定提取时填写）

31 日，如遇 2 月没有 29-31 日的情况，系统自动调整

三个月 □六个月 □十二个月

效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：

；

家有关征信系统；

取、不予受理住房公积金贷款申请；

提取人应自退房之日起一个月内到管理部以及受托

金全部退回。

承诺。

偶购买新建住房或二手房时，在住建

统中备案的购房合同编号和密码

使用黑色签字笔签字 需要通过信息核实的，若申

请人不是房屋所有权人，还

需由配偶一同签字授权。

样表

申请人配偶方签字（房

屋产权人为配偶时需签字）： 李四

20XX 年 X 月 X 日