11月第四周安全培训

发布时间:2023-12-01 | 杂志分类:其他
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11月第四周安全培训

第 3 页 长江环保集团安全学习记录表单位 六安三峡水务 班组 管网运维部学习时间 2023.11.24 时长 2h 主持人 王兆欣记录时间 记录人参加人员:线上:周列会实到人员。线下班组阅读材料,参与在线讨论。安全活动内容:一、上周安全总结2023 年 11 月第 4 周,管网运维部零安全生产事故,全体员工按照安规要求作业,无违章作业,无不完全现象,工作进展顺利,安全总体情况良好。二、本周安全学习内容1. 吕梁火灾简要学习2. 学习《北京长峰医院重大火灾事故调查报告》3. 以”[ 事故案例 ] 历史上的今天“落实班前会4. 危险源辨识、风险评价及控制措施清单要符合现场再盘点编制5. 学习《六安水管家公司关于印发《市政排水管网施工质量控制要点》的通知》(安全字 [2023]137 号6. 学习:(11 月 21 日下午)“四不两直”运营安全检查组在罗田项目公司开展“运营项目安全风险辨识与预防措施”专项培训 ppt三、安全大家谈王兆欣:上周学习了《中国三峡集团关于印发〈重点领域重大事故隐患判定标准〉和〈典型隐患判定标准〉的通知》,这个是三峡集团的文件。本周二(11月 21 日下午)各位... [收起]
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11月第四周安全培训
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管网运维部 2023 年 11 月

11 月第 4 周安全学习 [11.20-11.26]

主持:王兆欣

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目录

1 长江环保集团安全学习记录表………………………3

2. 以”[ 事故案例 ] 历史上的今天“落实班前会………7

3. 吕梁火灾简要学习………………………………16

4 北京长峰医院重大火灾事故调查报告………………21

5 运 营 项 目 安 全 风 险 辨 识 与 预 防 措 施” 专 项 培 训

ppt…………………………………………………22

6 《六安水管家公司关于印发《市政排水管网施工质量控

制要点》的通知》(安全字 [2023]137 号…………… 58

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长江环保集团安全学习记录表

单位 六安三峡水务 班组 管网运维部

学习时间 2023.11.24

时长 2h 主持人 王兆欣

记录时间 记录人

参加人员:

线上:周列会实到人员。

线下班组阅读材料,参与在线讨论。

安全活动内容:

一、上周安全总结

2023 年 11 月第 4 周,管网运维部零安全生产事故,全体员工按照安规要求作业,

无违章作业,无不完全现象,工作进展顺利,安全总体情况良好。

二、本周安全学习内容

1. 吕梁火灾简要学习

2. 学习《北京长峰医院重大火灾事故调查报告》

3. 以”[ 事故案例 ] 历史上的今天“落实班前会

4. 危险源辨识、风险评价及控制措施清单要符合现场再盘点编制

5. 学习《六安水管家公司关于印发《市政排水管网施工质量控制要点》的通知》(安

全字 [2023]137 号

6. 学习:(11 月 21 日下午)“四不两直”运营安全检查组在罗田项目公司开展“运

营项目安全风险辨识与预防措施”专项培训 ppt

三、安全大家谈

王兆欣:上周学习了《中国三峡集团关于印发〈重点领域重大事故隐患判定标准〉

和〈典型隐患判定标准〉的通知》,这个是三峡集团的文件。本周二(11月 21 日下午)

各位专兼职安全员线上参加了公司“四不两直”运营安全检查组在罗田项目公司开

展“运营项目安全风险辨识与预防措施”专项培训。这个讲座很精彩。

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王兆欣:危险源

辨识、风险评价

及控制措施清单,

年前发布的水务

公司年度版本是

根据 2022 年每月

现场辨识的数据

发布的。发布的

文件只是一个阶

段性的总结,而

现场安全员一手

的危险源

识清单是每月根据时效

性填写的。发布的文

件是时间积淀下来的成

果。

王兆欣:举例 5 月份开

发区泵站变压器温度

高,有烧坏风险,那么

在 5 月,该泵站的配电

间变压器就应辨识为重

大风险。 但 2024 年

发布危险源辨识,不一

定会统计“开发区变压

器温度高”这是时间积

淀明年还在的风险,因

为 6 月份,我们变压器

增容采购了变压器。

如果新变压器今年安装

不到位,相关设施不配

套,2024 年 发 布 危 险

源要辨识到位。同理,

宝丰路泵站项目公司施

工,施工当月应有临时

用电等工程类危险源辨

识、风险评价及控制措

施。如果有工程遗留问

题 ( 如一体化泵站装开

关柜导致一体化泵站门

打不开,阻碍运维 ),

在问题解决之前,月月

辨识。

这是年度危险源辨识与

月度的时间逻辑。危险

源辨识也有地域逻辑,

如根据危险源辨识搞危

险四色图,搞目视化这

些。但基础不牢地动山

摇。没有月度危险源的

精确辨识,这些搞不了。

开发区一号泵站配电

间漏水,地基下沉,配

电柜倾斜,日常运维解

决不了,工程措施没上,

还在那里,就是企业的

危险源。

至于台风,雷击等

危险源是气象问题,可

能发生, 年度辨识该

条。 月度,比方现在

11 月 12 月, 没 有 事

故发生可能性,不要出

现。 而火灾,随时出现,

是每回都有的。

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王兆欣:请于 11 月 29

日(下周二),将 11

月危险源辨识、风险评

价及控制措施清单 报

一遍。 报前与《作业

指导书》编写者通气,

其 3 作业安全,就是危

险源辨识,不要搞出两

张皮,这是最低要求。

王兆欣:21 日下午的培

训希望能现学现用。集团

公司发布的《重点领域

重大事故隐患判定标

准》和《典型隐患判定

标准》是一项编写依据

和标准。

王 兆 欣:12 月 5 日 前

将 1-12 月 危 险 源 辨

识、风险评价及控制措

施清单准备好,要收集

编制 2024 年危险源要

辨识清单。

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以”[ 事故案例 ] 历史上的

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今天“落实班前会

补充照片

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二、事故案例警示教育

③ 天台“11.20”较大爆燃事故(Ø 2021年11月20日9时20分许,位事故,造成3人死亡,4人受伤,直事故情况

事故经过

Ø 2021年11月20日,浙江昌明药业有需在调节池Ⅱ上方顶部搭建钢结构平Ø 8时30分,安全员张平波使用MSA电焊作业点位为框架平台上西南侧和Ø 9时07分至9时17分西南侧工位先富开始电焊作业,电焊火花溅落在池Ⅱ爆炸。事故造成调节池Ⅱ混凝土

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育(外部运营案例)

1

位于天台县工业园区的浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃

直接经济损失约650万元。

有限公司在“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”施工中,

平台,施工过程需要进行电焊和热切割作业。

A“五合一检测仪”对动火区域附近进行了可燃气体检测。

和西北侧二个点位,动火监护人梁昊在动火点东侧监护。

先后二次电焊作业,无异常情况;9时21分西北侧工位陈国

调节池Ⅱ西北侧观察井位置附近开始着火,继而引起调节

土池盖全部破碎,附近建构筑物受损,3人死亡,4人受伤。

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二、事故案例警示教育

事故暴露的主要问题

Ø 动火作业安全管控不到位。在产生可未对观察井采取封堵措施,未安排符Ø 安全风险辨识不到位。未有效辨识进定为易燃易爆场所,导致在调节池为特殊动火作业或直接定为特殊动火Ø 电焊作业时溅落的火花引燃下方观限的可燃气体气氛,外部燃烧的能调节池Ⅱ爆炸。

事故直接原因

③ 天台“11.20”较大爆燃事故(

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育2

可燃气体上方动火作业时未采取接火盆等措施防止火花溅落,

符合资质要求的动火监护人,未按要求进行安全技术交底。

进入调节池Ⅱ的废水成份,并进行风险管控,未将调节池Ⅱ评

Ⅱ上方申请动火作业时,未将动火作业级别初定为一级并升级

火作业进行管理。

观察井口外逸的易燃气体,因调节池Ⅱ内部有达到爆炸极

能量通过拆除的废气排放管道口进入调节池Ⅱ,继而引起

(外部运营案例)

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二、事故案例警示教育

④ 浙江“11.18”较大中毒事故(Ø 2022年11月18日16时许,浙江天行作业时,发生人员中毒,造成4事故情况

事故经过

Ø 11月18日下午,工程总包方施工负输送的管道发生堵塞,于是决定通过Ø 经多次冲洗无果后,现场1名作业人孔进入池中,中毒倒地,其余5人盲

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育(外部运营案例)

3

天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程试运

4人死亡、2人受伤。

负责人带领10余名员工进行设备调试,发现氯化亚铁储存池往外

过抽取厌氧池中的污水对管道进行冲洗,清理堵塞物。

人员在未通风、检测及无任何防护措施的情况下,通过储存池人

盲目施救,相继中毒,导致事故扩大。

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二、事故案例警示教育

Ø 建设项目管理不到位。存在环保建规范、企业主体责任不落实、有限Ø 环保设施问题突出。部分企业随意处理设计方案,变更废水处理药剂Ø 第三方运营安全失管。只与外包单求安全生产全部由外包单位负责之”“以包代管”情况。

Ø 应急处置能力严重不足。有限空间会正确操作的现象较为普遍。多数开展符合企业实际的应急救援演练事故警示

④ 浙江“11.18”较大中毒事故(

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育4

建设项目委托不具备相应资质单位设计建设、施工作业不

限空间事故防控漏洞较多等突出问题。

意变更废水、废气处理工艺,如涉事企业擅自改变了污水

剂,导致事故风险陡然加大。

单位签订经营合同,未签订专门的安全管理协议,违规要

责,未将外包作业安全纳入企业统一管理,存在“一包了

间监测仪器和防护装备选型错误、不能正常使用,员工不

数企业有限空间应急预案照搬照抄,操作性不强,未定期

练,演练浮于表面,效果不佳。

(外部运营案例)

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吕 梁 火 灾 已 26 死 63

伤,4 层楼为啥死伤这

么多?失火往上跑,还

是往下跑?无意间的阅

读,可能救下自己!

新华社消息:记者 11 月 16 日从山西省吕梁市离石区永聚煤

业联建楼火灾救援现场了解到,截至发稿时,遇难人数升至 26 人。

据初步了解,事故累计疏散 70 人,已有 63 人送往吕梁市第一人

民医院救治。据相关媒体消息,该矿为民营企业,生产能力 120

万吨 / 年。初步了解,起火建筑为 5 层(有说 4 层)钢混结构,

起火部位位于 2 层洗澡室,起火原因有待进一步调查。火灾发生

后,好多人留言来问:为啥办公楼起火会有这么多的伤亡,这种

很矮的楼起火也会如此危险吗?还有,澡堂为啥会起火,澡堂不

是有水吗?以下是靠山屯的分析:首先,楼的高矮是否决定死伤?

在这种民用的建筑里面,发生火灾导致人员伤亡,大多数都是因

为没有防好烟,和楼高楼矮关系不是太大。其次,火灾的原因是

什么?从官方通报的情况,以及从相关人员了解到的情况,这是

个办公楼,名字叫联建楼,主要用于工人洗澡、开会,伤亡中主

要是工人。火灾发生在二楼澡堂,具体原因是什么现在还不清楚,

估计现场的人员忙于灭火救援,原因调查还需要等待。从现在的

信息分析,火灾大概率是电气原因,除非有刑事案件。我们知道

澡堂内也是有很多用电设施的,比如电气照明、汗蒸、配电箱等,

这些都有可能发生火灾的。第三,为什么这次火灾死亡人员这么

多呢?因为这是个煤矿的办公楼,矿工一般是三班倒的,下班的

矿工都要洗澡,人数可能会非常多。如果这个时候澡堂起火,则

极有可能导致群死群伤。【特提醒公司部分厂站办公楼设置员工

宿舍的,应特别注意】澡堂里面相对来说是比较封闭的,一旦发

生火灾,特别是在出口附近发生,则烟火会封闭人员的逃生路线,

最终导致在里面的人无法逃生。从视频看,燃烧得非常猛烈,那

也不能排除现场(澡堂)内部有易产烟的可燃物,比如聚氨酯泡沫,

这种材料可以用来保温(比如用在汗蒸房内),但缺点是燃烧起

来非常迅速,并且产生大量有毒的烟气。澡堂发生火灾并不是没

有先例,2017 年,浙江台州足馨堂(洗浴场所)发生火灾,死

亡 18 人;2017 年韩国一个体育中心澡堂起火,死亡 55 人;2021

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年,山西玉生池洗浴中心起

火,死亡 5 人。澡堂里面虽

然有水,但烟进来之后,因

为烟有毒和高温,人员照样

会中毒死亡或因高温死亡。

如果自己所在的一栋 30

多层的大厦里突然发生火

灾,怎么办?

记住这些东西!关键时

刻可以救你一命!

在公司假设你在一栋 33 层

大厦的 27 层工作,在这栋

大厦突然发生火灾,这时你

......

1 应当怎么办?

先根据现场实际情况判断火

势,再迅速找到消防通道,

往 远 离 火 源 方 向 逃 生( 电

梯 此 时 是 不 可 以 用 的),

如 果 已 经 有 烟 在 蔓 延, 应

当 放 低 体 位 迅 速 疏 散。

尽 量 不 要 向 楼 上 移 动, 因

为大部分高楼的楼顶露

台 是 锁 死 的, 因 此 不 要 幻

想 可 以 在 露 台 上 得 救。

下到 10 楼的时候,发现起火

点在 9 楼,你怎么办?

首先不要幻想可以突破火点,

因为火场中心温度达 1000 度

以 上, 有 去 无 回,也不要在

临近楼层停留,温度也在几

百 度 左 右( 此 外, 如 果 你 没

有浸湿的毛巾,你最多在滚

滚 浓 烟 中 坚 持 3 分 钟, 如 果

有,你最多多坚持 15 分钟)。

这时你要做的应当是迅速

转 身 上 到 12 或 者 13 层 以

上 后 找 一 个 合 适 的 房 间。

什么样的房间是合适的?

首先不是洗手间,因为火灾中

大部分人不是被烧死的,而是

窒息而死,大厦的洗手间大多

是在每一层的中间没有窗户。

因此你必须找一间最靠主干

道的房间(这样你将成为消

防 员 们 最 先 施 救 的 对 象)。

这个房间必须有窗户,并且

没有防盗网(我也是第一次

知 道, 所 有 的 火 灾 中, 由 于

消防员们繁忙异常,为了有

效的在短时间内救助最多的

人,那些在防盗窗里的人永

远 是 最 后 被 拯 救 的 人 )。

进入这个房间之后,首先要做

第一个动作是关闭房门;第二

个动作是封闭你能看见的所有

空调出风口,用毛毯棉被浸湿

后附在门上,并不断浇水冷却;

第三个动作是打烂房间的所有

窗户,当然如果人多,这些动

作可以同时做。如果大厦的窗

户是钢化玻璃,不要去击打玻

璃的中间部位,钢化玻璃的四

个角是最薄弱的地方,用尖锐

的器皿可以很容易被凿破。

并且,不论你在家里还是办公

室,只要是在三楼以上,就不

要随便选择 \" 跳楼逃生 \" !无

数因此丧命的人早就说明大家

都不是蜘蛛侠或者 superman。

如果所处楼层较低,正确的做

法是用被褥、衣服、床单等撕

成条,拧好成绳拴在牢固的窗

台、床架、室内牢固物上,按

绳索逃生的方式沿外墙爬下,

但要切实将床单等扎紧、扎

实,避免其断裂或结头脱落。

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在房间里待着应当干什么?

(1) 首 先 肯 定 的 是 不 要 大

声呼叫 \" 救命 \",因为你会因

此消耗更多的氧气并吸入过

多的一氧化碳和氮气,从而

比你的同事更先去见上帝。

(2)如果是在白天,应当寻

找色彩亮丽的衣服或者布条,

从窗户里向外大幅度晃动,引

人注意;如果是在晚上,应当

使用手电筒引人注意,但是在

火场中,如果没有手电筒,打

火机绝对不是好选择,因为在

火场中,打火机并不明显,并

且会导致可燃气体的爆炸。

(3) 在 任 何 火 场 中 浸 湿 的

毛 巾 都 是 受 欢 迎 的 东 西,

捂住你的眼鼻,会让你坚持

的久一些,从而给消防员们

争 取 更 多 的 时 间 来 救 你。

(4)学 会 使 用 灭 火 器,\" 一

提 二 拔 三 对 准 四 喷 \",注 意

区分干粉和干冰灭火器,当

你的同事或者家人身上着火

的时候,只能使用干粉灭火

器对他们的身体进行喷射,

否则干冰灭火器喷出的零

下 70 度 的 干 冰, 会 让 他 们

着火的身体肌肉发生爆炸!

干粉灭火器的使用

( 一 ) 提, 拿 着 把 手 将

灭 火 器 提 起, 使 用 前 先

将 瓶 身 颠 倒 几 次, 使 瓶

内 干 粉 松 动, 拿 掉 铅 封;

(二)拔,拔去保险,不要压

住把手,否则保险不易拔出;

(三)瞄,在离起火点一点五

米以上(如是电器起火,应更

远) 的 侧 后 方 瞄 准 起 火 点;

( 四) 按, 左 手 握 喷 管, 右

手 按 住 喷 射 装 置, 对 准 起

火 点 喷 射, 且 水 平 横 向 移

动, 将 干 粉 包 围 覆 盖 起 火

点, 直 至 火 势 全 部 扑 灭。

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灭火器使用注意事项

铝 罐 干 粉 灭 火 器 使 用 年 限 为 三 十 年, 每 三 年 需

换 粉 一 次( 用 过 后 需 立 即 换 粉 ); 铁 罐 干 粉 灭

火 器 使 用 年 限 为 五 年, 每 一 年 需 换 粉 一 次。

尤其注意的是,使用铁罐时,不能托底部,应托侧面,因为在

受潮时,铁罐容易生锈且干粉容易结块,一旦结块,干粉无

法从喷出口喷出,巨大的压强会转而从底部焊接处(特别是生

锈处)释放,手托底部必然导致手指被炸飞。

火灾发生难免着急,很容易出现错误的逃生行为。以下火灾中五种常见的错误行为,千万别犯:

1. 习 惯 心 理, 即 原 路 逃 生(×)

公共场所的旅客、顾客、游客对环境不熟,对避难路线不了解,当发生火灾的时候,绝大

多数是奔向来时的路线,倘若该通道被烟火封锁,就再去寻找其他入口。殊不知,此时已

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失 去 最 佳 逃 生 时 间。

因此,进入公共场所时,一

定要对周围环境和安全出

口、疏散通道进行必要的了

解 与 熟 悉, 确 保 一 旦 发 生

火 灾 可 以 快 速 自 救 逃 生。

2. 向 光 心 理, 向 亮

的 地 方 跑(×)

在 紧 急 危 险 情 况, 人 的 本

能、 生 理、 心 理 决 定, 总

是 向 着 有 光、 明 亮 的 方 向

逃 生, 但 这 些 地 方 可 能 是

危 险 之 地。 因 为 火 场 中,

90% 的 可 能 是 电 源 已 被 切

断 或 已 造 成 短 路、 跳 闸

等, 光 和 亮 之 地 正 是 火

魔 肆 无 忌 惮 地 逞 威 之 处。

正确方法是,沿着“安全出

口”发光指示标志的指引

下向最近的安全出口逃生。

3. 从 众 心 理, 危 机 时 刻

没 有 自 己 的 判 断(×)

当人的生命突然面临危险

状 态 时, 极 易 因 惊 惶 失 措

而失去正常的判断思维能

力, 当 听 到 或 看 到 有 人 在

前 面 跑 动 时, 第 一 反 应 就

是 盲 目 地 紧 紧 追 随 其 后。

常见的盲目追随行为模式

有: 跳 窗、 跳 楼, 逃 进

厕 所、 浴 室、 门 角 等。

4. 自高而下,习惯往下跑(×)

当高楼大厦发生火灾,特别是

高层建筑一旦失火,人们总

习惯性认为,火是从下往上

着 的, 越 高 越 危 险, 越 下 越

安 全, 只 有 尽 快 逃 到 一 层,

跑 出 室 外, 才 有 生 的 希 望。

殊不知,这时的下层可能是一

片火海。特别是只有一条疏散

楼梯、不具备防火防烟功能的

老 旧 民 房, 是 非 常 危 险 的。

不 要 盲 目 沿 楼 梯 逃 生, 可

在房间内采取湿毛巾捂口

鼻、 往 门 上 浇 水 冷 却、 往

有新鲜空气的阳台躲避等

方 法, 告 知 119 你 的 具 体 位

置, 等 待 消 防 人 员 救 援。

5 . 冒 险 跳 楼(×)

当选择的路线逃生失败、火

势愈来愈大、烟雾愈来愈浓

时, 人 们 很 容 易 失 去 理 智,

有 些 人 会 选 择 冒 险 跳 楼。

即使楼下有救援气垫,一般的

气垫也只能承受 6 层及以下高

度,从 6 层以上高度往救援气

垫上跳,相当于没有安全保护,

后果和楼下没有救援气垫就跳

楼相差无几。

浓烟是火灾中的“夺命恶

魔”

很 多 人 以 为, 发 生 火 灾 时,

对 人 伤 害 最 大 的 是 烧 伤,

其实浓烟才是火灾中致

人 死 亡 的 最 大 危 险 因 素。

浓烟致人死亡的元凶是一氧化

碳。在一氧化碳浓度达 1.3%

的空气中,人吸上两三口气就

会失去知觉,呼吸 13 分钟就

会死亡。而常用的建筑材料燃

烧时所产生的烟气中,一氧化

碳 的 含 量 高 达 2.5%。 此 外,

火灾中的烟气里还含有大量的

二氧化碳。另外还有一些材料,

如聚氯乙烯、尼龙、羊毛、丝

绸等纤维类物品燃烧时能产生

剧毒气体,对人的危害更大。

同时,火场中的浓烟和气体还

会造成吸入性损伤。吸入性损

伤,就是指热空气、蒸汽、烟

雾、有害气体、挥发性化学物

质中某些化学成分被人体吸入

后,造成呼吸道、肺实质的损

伤,以及毒性气体和物质吸入

引起的全身性化学中毒。轻度

吸入性损伤多限于口鼻腔和咽

部,临床可见含炭粒的痰液,

口腔红肿、时有水泡,喉部常

有轻微疼痛和干燥感。中度吸

入性损伤主要侵及咽、喉和气

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第 21 页

管,常伴有声音嘶哑,上呼吸

道发红、水肿。重度吸入性损

伤往往伤及支气管、细支气管

和肺泡,造成气道黏膜脱落、

肺水肿、肺不张等,出现严重

的呼吸困难。

北京长峰医院重大火灾事故调查报告

2023 年 4 月 18 日 12 时 50 分,北京市丰台区靛厂新村 291 号北京长峰医院发生重大火灾事故,

造成 29 人死亡、42 人受伤,直接经济损失 3831.82 万元。日前,国务院常务会议审议通过了北

京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定,这是一起因

事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在,施工

单位违规作业、现场安全管理缺失,加之应急处置不力,地方党委政府和有关部门职责不落实而

导致的重大生产安全责任事故。

事故发生后,党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示,要求全力救治受

伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并尽快查明火灾事故原因,依法严肃追究责任。

强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦,切实把安全生产责任落到实处,加强安全管

理,彻底排查各种风险隐患,坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批

示,对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救

治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门

立即调度部署,并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。

4 月 21 日,北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作,国务院安委会对该起事故查处实

行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣,依据有关法律法规规定,经国务院批准,成立

由应急管理部牵头,公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会

和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组,在北京市前期工

作基础上,对该起事故进行提格调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效的原则,通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等,查清了事

故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况,查明了地方党委政府、有关部门

和单位存在的问题和责任,总结分析了事故主要教训,提出了整改和防范措施建议。

事故调查组查明,事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场,施工单位违规进行自流

平地面施工和门框安装切割交叉作业,环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气

体混合物,遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃;引燃现场附近可燃物,产生的明火及

高温烟气引燃楼内木质装修材料,部分防火分隔未发挥作用,固定消防设施失效,致使火势扩大、

大量烟气蔓延;加之初期处置不力,未能有效组织高楼层患者疏散转移,造成重大人员伤亡。

调查查清事故暴露的主要问题是医院主体责任严重不落实,施工单位违规动火交叉作业,地

第22页

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方党委政府防范化解重大风险意识薄弱,医疗卫生机构行政审批

和安全管理短板明显,建设工程安全监督管理存在漏洞,消防安

全风险防控网不严密等。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门

公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,移交中央纪委

国家监委追责问责审查调查组。

针对事故中暴露的问题,事故调查组总结了五个方面的主要

教训:防范化解重大风险意识薄弱,医疗卫生行业行政审批和安

全管理不严格,建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞,消

防监督检查和专项整治不深入,初期应急处置能力不足。同时,

提出五项整改和防范措施建议:切实扛起防范化解重大风险政治

责任,着力补齐医疗卫生机构安全管理短板,坚决堵塞建设工程

安全监督管理漏洞,全面织牢织密消防安全风险防控网,加快提

升基层一线应急处置能力和水平。

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