贵 宾 档 案

顾客基本信息

顾客编号 建档日期 年 月 日

贵宾姓名 性别 年龄 生日

联系电话 身高 体重 职业

婚姻状况 过敏史 禁忌

家庭住址 其它

备注

静 美疗庄园深度咨询问卷表

由顾客根据本人实际情况在序号前打“√” 睡眠

状况

失眠健忘 多梦 易惊醒 ，醒后不易入睡

醒后疲劳 醒后头疼 嗜睡 正常

经期

状况

闭经 痛经 经量偏少 经量偏多

颜色异常 红色黑暗有块 月经提前或推后

乳腺

情况

经前乳房胀痛 触摸有颗粒状 常有乳汁液出

乳头内陷 乳房下垂 外围颜色黄或黑色

全身

感觉

双肩僵硬胀痛 腰酸乏力 手脚冰冷或麻木 多汗

视力下降 心悸气短 头脑不清醒

脾气

性格

烦躁易怒 温顺善良 敏感略带神经质 固执己见

谨慎小心 优柔寡断 热情好客

斑块

位置

前额 两颊 口周周围 两鼻之间

眼周围 鬓角部位 颈部 身体

排便

情况

便秘 便溏 排便不尽 排便干燥(或前干后稀)

排便时腹胀 脱肛 正常

面部

皮肤

有斑 有青春痘或脂肪粒 易过敏 毛孔粗大

潮红 皱纹 眼袋、黑眼圈 红血丝

饮食

习惯

偏油腻 口味偏重 口味偏淡 有偏食现象

不常饮水、喝汤 饮食不规律 荤素合理

夫妻

生活

性冷淡 性疲劳 无高潮出现 厌倦 较和谐

性交痛 性交后出血 性生活过频

亚健康

评估

您最想解决的问题是什么：

接待人： 日期： 年 月 日

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