1

南通市医疗保障政策问答手

册

（2023 年版）

为进一步做好我市医疗保障政策宣传，方便广大参保人

员更加充分地认识医保、了解医保，我们编制了《南通市医

疗保障政策问答手册（2023 年版）》。

《手册》根据我市医疗、生育、照护保险及经办服务现

行政策，对大家普遍关心关切的问题进行了详细解答。全册

共分为 9 个部分，收录问题及解答 110 条。

希望《手册》能够为我们的广大参保人员更一步了解、

掌握医疗保障政策提供参考和帮助。

如政策调整，我们将及时更新。

南通市医疗保障局

二〇二三年十一月

前 言

1

2

目 录

CONTENTS

1 职工医保 .............................................3

参保缴费 ......................................3

待遇标准 ......................................6

流动就业人员医保关系转移 .....................11

2 居民医保 ...........................................13

参保缴费 ....................................13

待遇标准 ....................................15

3 生育保险 ...........................................19

参保缴费 ....................................19

待遇标准 ....................................21

4 照护保险 ...........................................25

参保缴费 ....................................25

待遇标准 ....................................26

5 异地就医 ...........................................29

经办机构地址及电话 ..........................34

6 个人账户家庭共济 ................................35

7 南通医保 APP....................................39

8 欺诈骗保 ...........................................44

9 公共服务 ..................................... . ...49

“15 分钟医保服务圈”示范点办理业务事项 .......50

3

答 1．用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额。工资总额是用人单

位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

2. 在职参保人员（不含灵活就业人员）个人的缴费基数为本人上一年度

的工资总额。工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括

工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。

3．灵活就业人员以医保部门公布的医疗保险缴费基数上下限标准，自

由选择确定本人的缴费基数。

需要说明的是，职工本人上一年度月工资收入高于医疗保险缴费基数上

限的，按上限申报 ；低于医疗保险缴费基数下限的，按下限申报 ; 职工本人

工资在上下限标准范围内的，按实际工资确定缴费基数。江苏省医保局公布

新的社会保险缴费基数上下限后，再行调整。

※ 参保缴费 ※

1 缴费基数是如何确定的？

2 灵活就业人员如何缴纳职工医保？

1 职工医保

新参保或续保人员，需通过医保经办机构窗口、“江苏省医疗保障局个

人网上服务大厅”、“江苏政务服务网”等途径先办理参保登记，然后按月缴费。

正常缴费人员无需登记，可通过“江苏税务社保缴纳”小程序按月进行缴费；

也可通过经办银行柜面进行缴费，或按照规定的缴费标准将医保费存入签订

答

4

参加职工医保的在职参保人员医保个人账户何时划入？

按什么标准划入？

答 按照国家、省有关个人账户的规定，自 2023 年 1 月 1 日起，我市在职

参保人员（含灵活就业人员）的个人账户，在参保单位和参保个人足额缴费

到账后按月划入。具体划入标准为本人参保缴费基数的 2%。也就是说，在

职职工每月个人缴纳的职工医保费划入个人账户，单位缴纳的医保费全部计

入职工医保统筹基金。

灵活就业人员个人账户划入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费

基数的 2%，其余缴纳的医保费全部计入职工医保统筹基金。

4

3 职工医保缴费比例是如何确定的？

答 缴费标准分为用人单位和职工个人两部分。分别为：

单位 按单位工资总额的 9% 缴纳（含生育保险 1%）

个人 按本人工资总额的 2% 缴纳

灵活就业人员 按医保部门公布的缴费基数的 9% 缴纳

所有参保职工每人每月另需缴纳 10 元大额医疗救助资金

注意 ：用人单位未按时足额缴费的，自未缴费当月起暂停计算参保人

员缴费年限，次月起暂停享受医保待遇，暂停期间可使用个人账户资金。

退休职工医保个人账户如何划入？

答 2022 年之前已办理职工医保退休的参保人员，按照 2022 年度本人个人

账户划拨标准，在 2023 年年初按年一次性预划个人账户。2023 年年中办理

职工医保退休的参保人员，按照本人退休养老金及规定比例，从办理退休手

续的次月起按月划拨个人医疗账户。（建国前老职工每月另增 20 元）

2024 年 1 月 1 日起，参加职工医保的退休人员个人账户划入额度统一

调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的 2.5%。

5

委托代扣关系的经办银行卡中，委托银行代扣代缴。南通市区经办银行有工

商银行、农业银行、交通银行、建设银行、中国银行、江苏银行、招商银行、

农商行、邮储银行。

5

《江苏省医疗保障条例》实施后，参加我市职工医保的参

保人员，办理退休手续时医保缴费年限如何规定？

答 2023 年 6 月 1 日《条例》实施后，参加我市职工医保的参保人员，办理

退休手续时的医保缴费年限符合《条例》规定的，方可享受退休人员医保待遇。

即：累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）

须男性满 25 年、女性满 20 年。

9

《江苏省医疗保障条例》实施前，已参加我市职工医保

的参保人员，办理退休手续时医保缴费年限如何规定？

答 按照有利于参保人员的原则，对 2023 年 6 月 1 日前已参加我市职工医

保且未享受退休人员医保待遇的，缴费年限可在“累计缴费年限”和“实际

连续缴费年限”两个规定中由参保人员自行选择。

“累计缴费年限”规定是指职工医保累计缴费年限（包含按照国家规定

认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满 25 年、女性满 20 年。“实际

连续缴费年限”规定是指参保职工连续不间断参加职工医保至退休，且连续

实际缴费年限不少于 15 年。

8

如何参加职工自费补充保险？

答 自费补充保险费的筹资标准是每人每年 120 元，实行参保个人账户与基

金共同分摊的办法筹资。具体为：职工医保统筹基金历年结余中筹资 60 元，

参保人员个人医疗账户中筹资 60 元。其中，属于个人支付的部分，在职人

员及 2023 年年中办理退休的人员，由医保经办机构按月从参保人员个人医

疗账户资金中代扣代缴 5 元。新参保或续保人员，自参保当月起参加自费补

充保险并享受相应待遇。

7

如何办理大病保险？

答 职工大额医疗救助和职工大病保险归并整合为职工大额医疗费用补助。

原职工大病医疗救助、大病保险筹资方式、筹资标准不变，筹集的资金统一

归入职工大额医疗费用补助。

6

6

如何参加照护保险？

答 参加职工医保的参保人员同步缴纳照护保险。照护保险个人缴纳费用，

由医保经办机构按规定，在年度内第一次划拨个人医疗账户时，一次性从个

人账户代扣代缴 30 元。

10

参保职工在一个结算年度内，可以享受普通门诊统筹、特殊病门诊统筹、

住院统筹、大额医疗费用补助、住院自费补充保险、“双通道”管理及单独

支付药品待遇、城乡医疗救助、个人医疗账户等待遇，主要待遇如下 ：

※ 待遇标准 ※

参保人员死亡后个人医疗账户应如何继承？

答 参保人员因死亡原因终止医疗保险关系的，用人单位或参保人员家

属应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。死亡人员个人医疗账户计

算至死亡当月，清算后个人医疗账户有余额的，余额部分可以依法继承。

11

1．门诊待遇（2023 年 1 月 1 日起一个结算年度内 )

普通门诊统筹

参保职工一个结

算年度内在规定的定

点医疗机构门诊就医

和定点零售药店购药

发生的，符合基本医疗

保险政策范围的普通

门诊费用，超过起付标

准以上，纳入门诊统筹

基金支付范围，由统筹

基金在限额内按比例

支付。

人员类别 在职 退休

起付标准

（元） 800

医院等级 一级及

以下医院

二级

医院

三级

医院

一级及

以下医院

二级

医院

三级

医院

报支比例 75% 65% 60% 80% 70% 65%

最高支付

限额（元） 6000

7

特殊病门诊统筹

病种名称及治疗方式 待遇比例

在职退休

备案

有效期

年限额

（元） 备注

恶性肿瘤

放疗

1 年 100000

年度起

付标准

600 元

化疗

介入治疗

生物靶向药物治疗

内分泌治疗

检查治疗

（康复期） 5 年 5000

慢性

肾功能

衰竭

血液透析

----

本地：实行按病

种收费结算

异 地： 本 地、 异

地限额合并累计

86400 元

年度起

付标准

腹膜透析 600 元

非透析治疗 1 年 5000

严重

精神障碍

精神分裂症

----

5000

分裂情感性障碍

偏执性精神病

双向情感障碍

癫痫所致精神障碍

精神发育迟滞伴发

精神障碍

其他严重精神障碍类

疾病 1 年

血友病 ----轻型 30000 元

重型 60000 元

器官移植术后抗排异治疗 ----

手术后

第一年 10 万元，

第二年 9 万元，

第三年 7.5 万元，

第四年及以后

6.5 万元

年度起

付标准

600 元

在符合条

件的定点医疗

机构报销比例

按照同级别医

疗机构住院报

销比例执行。

其 中， 在

有治疗资质但

无等级的定点

医疗机构门诊

治疗的，报销

比例按三级医

疗机构报销比

例执行。

8

特殊病门诊统筹

病种名称及治疗方式 待遇比例

在职退休

备案

有效期

年限额

（元） 备注

再生障碍性贫血 在符合条件的定点医疗

机构报销比例按照同级别医

疗机构住院报销比例执行。

其中，在有治疗资质但

无等级的定点医疗机构门诊

治疗的，报销比例按三级医

疗机构报销比例执行。

---- 12000

系统性红斑狼疮 ---- 5000

肺结核 1 年 12000

肺动脉高压 ---- 80000

说明 ：1. 特殊病有多个起付标准的，统一合并为 600 元，严重精神障碍患者不设起

付标准。

2. 参保人员在异地进行恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内

分泌治疗）的，应选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为定点医疗

机构。参保人员在异地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家异地就医门诊联网

结算的具备透析治疗资质的医疗机构。参保人员在异地进行门诊器官移植抗排异、肺动

脉高压治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的三级医疗机构。如需变更定点医疗

机构，需在就诊前通过参保地医保经办窗口或电话传真、邮寄等线上渠道办理备案变更

手续。参保人员在非选定的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关特殊病待遇。

2．住院统筹待遇（2023 年 1 月 1 日起）

医疗机构

等级

起付

标准

起付

标准

以上

最高

限额

以下

费用段

（万元）

报支比例

三级综合 1000 在职 退休

三级专科 800 一级

医院

二级

医院

三级

医院

一级

医院

二级

医院

三级

医院

二级 750 0-10（含） 98% 92% 91% 98% 96% 95%

一级 250 10-20（含） 95% 92% 90% 95% 92% 90%

社区 200 20-30（含） 80% 80% 80% 80% 80% 80%

家床 300 一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院费

用的，其医疗费用合并计算，不超过一个最高限额标准。

参保人员入住签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构，或在医联体内先在上级医院住院再

转至下级基层医院住院的 , 起付标准以上，住院基本统筹基金支付比例提高 5 个百分点 ,0 元至 10

万元 ( 含 ) 部分由住院基本统筹基金按 98% 支付，10 万元至 20 万元 ( 含 ) 部分由住院基本统筹

基金按 98% 支付，20 万元至 30 万元（含）部分由住院基本统筹基金按 85% 支付。其中，医联

体内下转的，取消本次基层住院的起付线，且住院次数按规定累计。医联体内上转的 , 视为同一

住院治疗过程 , 累计计算住院起付线 , 当次住院起付标准减半支付，住院次数按观定累计。起付线

以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用 , 按医保结算年度累计 , 住院费用累计计算。

9

注 :1. 一年内多次住院的，从第二次起，按本次入院就诊医疗机构起付标准的 20%，依次递减

分别计算，最低不低于 200 元 , 长期连续住院的，起付标准每 90 天计算一次。跨年度住院的，起

付标准按出院年度的起付线标准计算 , 费用计入出院所在年度。

2. 参保人员因精神病长期住院治疗的 , 一个结算年度支付一个住院起付标准，住院基本统筹基

金支付比例提高 5 个百分点，0 元至 10 万元 ( 含 ) 部分和 10 万元至 20 万元 ( 含 ) 部分由住院基

本统筹基金按三级、二级、一级医疗机构分别支付 95%、96%、98%，20 万元至 30 万元 ( 含 ) 部

分由住院基本统筹基金按 85% 支付。

3. 按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、

医疗服务设施范围及支忖标准》有关规定 , 在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后 ,

再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。

3．职工大额医疗费用补助待遇

参保人员享受基本医保门诊、住院等医疗保险待遇后，一个结算年度内

个人按规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准 1 万元以上的部分，

职工大额医疗费用补助资金按以下标准分段按比例累加补偿。

4．自费住院补充保险待遇

一个结算年度内 , 参保职工在定点医疗机构住院期间使用医疗保险范围

外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目 , 每次住院超 600 元以上的

部分。一级医疗机构报支 55%, 二级医疗机构报支 50%，三级医疗机构报支

45%, 最高支付限额为 10 万元。

5．“双通道”管理及单独支付药品待遇

（一）“双通道”管理单独支付药品相关待遇如下 ：

1. 门诊待遇

一个医疗年度（治疗周期）内，参保人员在规定的国谈定点医疗机构和

定点零售药店使用”双通道”单独支付药品的医保待遇一致 , 发生的符合规

定的费用，不设起付线 , 直接纳入医保统筹基金支付 , 职工医疗保险由职工

医保统筹基金报支 75%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。

2. 住院待遇

一个医疗年度（治疗周期）内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发

生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，职工个人先行自付

费用段（元） 报支比例（起付标准以上）

0—10 万（含） 60%

10 万—20 万（含） 80%

20 万以上 90%

10

比例为 15%，个人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策

和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

（二）“双通道”管理按常规乙类管理药品相关待遇如下 ：

参保患者在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店购买及使用“双

通道”按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理，医保支付

药品数量按规定进行累计。

1 个人医疗账户资金的支付范围有哪些？

答 （1）支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育

保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（2）支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由

个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

（3）支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的

非免疫规划疫苗费用。

（4）缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、

长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保

人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及

参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

（5）购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗

保险产品。

在定点零售药店个人账户资金可支付的医疗器械和医用

耗材范围包含哪些？ 2

答 1. 口罩、新冠病毒抗原检测试剂；2. 血压计；3. 血糖测试仪、血糖试

纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针；4. 体温计；5. 酒精消毒液、棉

球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签。

3 职工医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些？

答（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）

应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）体育健身、养生保健消

费、健康体检；（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

11

参保人员如何办理转出？

答 线上线下申请：由参保人员向转出地医保经办机构提出申请，由转出地

医保经办机构开具“参保凭证”，参保人员将此凭证提交转入地医保经办机构。

办理流程：参保人申请 --- 转出地医保经办机构开具“参保凭证”--- 转入地

医保经办机构发出“联系函”--- 转出地医保经办机构办理转出并寄发“变更

信息表”--- 转入地医保经办机构办理转入。

线上申请 ：参保人员可通过“医疗保障个人网厅”、“江苏医保云”或“江

苏省政务服务网”办理转出申请。

2

南通市范围内流动就业人员需要办理转移手续吗？

答 我市已实现市级统筹，南通市范围内流动就业人员无需办理转移手续，

年限及账户自动合并计算。

4

答 参加职工医保的人员跨统筹地区就业，其职工医保关系随同转移。省内

各统筹地区互认并累计计算职工医保缴费年限；在省外参加职工医保的人员

到本省统筹地区就业，其职工医保缴费年限的认定和缴费年限计算，按照国

家和省有关规定执行。

1 什么是职工医保关系转移？

3 参保人员如何办理转入？

线下申请：参保人员将转出地医保经办机构开具的“参保凭证”提交给

转入地医保经办机构，由转入地医保经办机构对接转出地医保经办机构办理

转入手续。

办理流程 ：参保人员向转入地医保经办机构提交“参保凭证”--- 转入地

医保经办机构发出“联系函”--- 转出地医保经办机构办理转出并寄发“变更

信息表”--- 转入地医保经办机构办理转入。

线上申请 ：参保人可通过“医疗保障个人网厅” 、“江苏医保云”或“江

苏省政务服务网”办理转入申请。

答

※ 流动就业人员医保关系转移 ※

12

答 跨统筹地区流动就业人员，同时期有重复缴费的只计算本统筹地区的实

际缴费年限。

5 重复参保的缴费年限如何处理？

转出人员如用超个人账户如何处理？

答 跨统筹地区流动就业转出我市的参保人员，在申请办理医保关系转移时，

若个人账户余额为负， 需补足个人账户余额后方可办理医保关系转移手续。

6

13

2 居民医保

※ 参保缴费 ※

答 居民医保坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则，缴费标准会适时

变化，我市 2023 年度的居民医保缴费标准为：

1、成年居民、老年居民个人缴纳 580 元（含照护保险 30 元）、财政补

助 1040 元（含照护保险 40 元）。

2、中小学在校学生（非大中专院校和中职教育学生）、在托幼儿及其他

18 周岁以下不在校的未成年人，个人缴纳 530 元（含照护保险 30 元）、财

政补助 1090 元（含照护保险 40 元）。

3、 大中专院校（含中职教育）学生，个人缴纳 330 元（含照护保险 30 元）、

财政补贴 1290 元（含照护保险 40 元）。

居民医保缴费标准是多少？

居民医保的参保对象有哪些？

答 符合以下条件之一的，均为居民医保的实施范围和保障对象：具有本市

户籍且不在职工医保制度覆盖范围内的所有居民，在本市各类学校（含幼儿

园、托儿所）就读的在册学生（不受户籍限制）；持我市居住证或暂住证的

居民，在外地未参加医保，有意愿参加我市居民医保的，可凭居住证或暂住

证办理参保缴费手续。

1

2

14

答 每年 9 月 1 日至 12 月 20 日为下一结算年度登记、缴费期。其中：9 月

1 日至 12 月 20 日为在校学生的参保登记、缴费期，11 月 1 日至 12 月 20

日为除在校学生以外的居民下一年度的参保登记、缴费期。

答 最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、

享受民政部门定期定量生活补助的 20 世纪 60 年代精简退职职工、困境儿童、

特困职工、重点优抚对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病

患者、原建档立卡低收入人口、以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员

（1-2 级），参加居民医保和长期照护保险的个人缴费部分，由政府全额资助。

3 哪些参保居民的个人缴费部分由政府全额补助？

4 参保缴费期是如何规定的？

如何办理参保缴费手续？

答 在校学生由学校统一办理参保缴费手续。新参保成年以上居民和不在校

的未成年人，到户籍所在地的劳动（人事）就业社会保障服务站办理登记手续，

通过税务端的自助缴费机和微信、支付宝小程序等方式进行缴费。正常续保

人员，无需重新办理参保登记，可直接通过税务缴费渠道查询、缴费。

新参保成年以上居民和不在校的未成年人办理参保登记手续时，需携带

户口簿、居民身份证、居住证、社保卡等资料。

5

城乡居民在非集中缴费期内，如何办理参保缴费？

答 城乡居民在非集中缴费期参保缴费的，应当一次性足额缴纳个人全年缴

费部分，自缴费到账次月起享受城乡居民医保待遇。

6

居民参保还有哪些需要注意的？

答 1. 新出生的婴儿要在出生后6个月内办理参保缴费手续，足额交纳出生当

年的居民医疗保险费，从出生之日起享受医保待遇。

7

15

2. 户籍关系新迁入市区的居民、退伍军人需在 3 个月以内办理参保缴费

手续。

3. 原参加职工医保的人员在办理停保手续后，需在 3 个月内办理居民医

保参保缴费手续，并足额缴纳当年度的居民医保费。

4. 户籍未迁出市本级范围的普通高等学校毕业生在毕业后 3 个月内携带

户口簿、毕业证书及时办理参保缴费手续。

5. 刑满释放人员等凭相关证明资料，需在 3 个月内办理居民医保参保缴

费手续。

6. 新参保人员可随时携带户口簿、身份证，到户籍所在地的劳动（人事）

就业社会保障服务站办理参保登记、缴费手续。

7. 持我市居住证或暂住证满的居民，在外地未参加医保，有意愿参加我

市居民医保的，可凭相关证件在常住地乡镇（街道）、村民（居民）委员会

或社会劳动保障服务所（站）办理居民医保参保缴费手续、按规定享受我市

居民医保待遇。

参保居民在一个结算年度内，可以享受普通门诊统筹、\" 两病 \" 门诊统筹、

特殊病门诊统筹、住院统筹待遇、大病保险、“双通道”管理及单独支付药

品待遇、城乡医疗救助等待遇，主要待遇如下 ：

※ 待遇标准 ※

1. 门诊待遇（2023 年 1 月 1 日起一个结算年度内）

普通门诊统筹

在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合规定的普通门、

急诊医疗费可享受 800 元以内的门诊统筹待遇医保基金按比例支付。

报支

50%

“两病”门诊统筹

“两病”是指经备案后，享受居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。

在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用，按照单个病

种 1600 元 / 年·人，两个病种 2000 元 / 年·人的限额，由社会医疗统筹基金按比例

结付（与门诊统筹医疗费用待遇不重复享受）。

报支

50%

特殊病门诊统筹

病种名称及

治疗方式

待遇比例 备案

有效期

年限额

（元） 成年居民 备注

老年居民

学生

未成年人

恶性

肿瘤 放疗

在符合条件的定点医疗机构报

销比例按照同级别医疗机构住院报

销比例执行。

其中，在有治疗资质但无等级

的定点医疗机构门诊治疗的，报销

比例按三级医疗机构报销比例执行。

1 年 100000 年度起付

标准 600 元

16

特殊病门诊统筹

病种名称及治疗方式

待遇比例 备案

有效期

年限额

（元） 成年居民 备注

老年居民

学生

未成年人

恶性

肿瘤

化疗

在符合条件的

定点医疗机构报销

比例按照同级别医

疗机构住院报销比

例执行。

其中，在有治

疗资质但无等级的

定点医疗机构门诊

治疗的，报销比例

按三级医疗机构报

销比例执行。

1 年 100000 年度起付

标准 600 元

介入治疗

生物靶向药物治疗

内分泌治疗

检查治疗（康复期） 5 年 5000

慢性

肾功能

衰竭

血液透析

— 60000 年度起付

标准 600 元 腹膜透析

非透析治疗 1 年 5000

严重

精神

障碍

精神分裂症

—

5000

分裂情感性障碍

偏执性精神病

双向情感障碍

癫痫所致精神障碍

精神发育迟滞伴发精神障碍

其他严重精神障碍类疾病 1 年

血友病 —轻型 30000

重型 60000

器官移植术后抗排异治疗 — 30000 年度起付

标准 600 元

再生障碍性贫血 — 12000

系统性红斑狼疮 — 5000

肺结核 1 年 12000

肺动脉高压 — 80000

儿童Ⅰ型糖尿病 — 5000

儿童孤独症 1 年 5000

儿童生长激素缺乏症 2 年 20000

说明：

1. 特殊病有多个起付标准的，统一合并为 600 元，严重精神障碍患者不设起付标准。

2. 参保人员在异地进行恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）的，

应选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构。参保人员在异地进

行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机

构。参保人员在异地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的，应选择一家异地就医门诊联

网结算的三级医疗机构。如需变更定点医疗机构，需在就诊前通过参保地医保经办窗口或电话传真、

邮寄等线上渠道办理备案变更手续。参保人员在非选定的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关

特殊病待遇。

17

2. 住院统筹待遇（2023 年 1 月 1 日起）

住院起付标准

医院等级 成年居民、老年居民 学生、未成年人

三级综合 1000 元 500 元

三级专科 800 元 400 元

二级 750 元 375 元

一级 500 元 250 元

社区卫生服务中心 300 元 200 元

报支比例（起付标准以上最高限额以下）

费用段（万元）

成年居民、老年居民 学生、未成年人

一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级医院

0-10（含） 92% 80% 74% 93% 82% 80%

10-20（含） 97% 85% 78% 98% 94% 92%

20-30（含） 60% 70%

参保居民先在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层

定点医疗机构住院治疗的，取消本次基层定点医疗机构住院的起付线，即本次住院起付标准

为 0，同时住院次数按规定累计。起付标准以上，0 元至 10 万元（含）的部分，住院基本医

疗统筹基金支付比例为 95% ；10 万元至 20 万元（含）的部分，住院基本医疗统筹基金支付

比例为 98% ；20 万至 30 万元（含）的部分，成年居民、老年居民和学生、未成年人分别按

65% 和 75% 支付。

参保居民在签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构住院，参照医联体内下转时的基金支

付比例执行。

精神病长期住院治疗 : 发生的符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上，0 元至 10

万元（含）的部分，在一级、二级、三级医院成年居民和老年居民的报支比例分别为 93%、

85%、80%，学生未成年人的报支比例分别为 94%、90%、90%;10 万元至 20 万元（含）的部分，

在一级、二级、三级医院成年居民和老年居民的报支比例分别为 98%、90%、85%，学生未

成年人的报支比例分别为 98%、95%、95%；20 万元至 30 万元（含）的部分，在一级、二级、

三级医院成年居民和老年居民的报支比例为 65%，学生未成年人的报支比例为 75%。

注 :1．一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的 20%，依

次递减分别计算，最低不低于 200 元，长期连续住院的，起付标准每 90 天计算一次。跨年

度住院的，起付标准按出院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。

2．参保居民因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按基

本医疗保险住院待遇规定支付。

3．居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，按《江苏

省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗

服务设施范围及支付标准》有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，

再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。

18

3．大病保险待遇（2023 年 1 月 1 日起）

一个结算年度内，参保居民在规定的定点医疗机构享受医保待遇后 , 符合

医保政策范围内的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准 1.4 万元以上

的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

费用段 报支比例（起付标准以上）

0-10 万（含） 60%

10 万 -20 万（含） 80%

20 万以上 90%

参加居民医保的人员在医疗费用结账时，属于我市医疗救助对象，符合大

病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低 50%，起付标准以上各费用

段大病保险基金支付比例各提高 5 个百分点。

4．“双通道”管理及单独支付药品待遇

（一）“双通道”管理单独支付药品相关待遇如下 ：

1．门诊待遇

一个医疗年度（治疗周期）内，参保人员在规定的国谈定点医疗机构

和定点零售药店使用”双通道”单独支付药品的医保待遇一致 , 发生的符

合规定的费用，不设起付线 , 直接纳入医保统筹基金支付 , 居民医疗保险由

居民基本医疗统筹基金报支 70%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定

进行累计。

2．住院待遇

一个医疗年度（治疗周期）内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发

生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，居民个人先行自付

比例为 30%，先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经

办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

（二）“双通道”管理按常规乙类管理药品相关待遇如下 ：

参保患者在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店购买及使用国谈

药“双通道”按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理，医

保支付药品数量按规定进行累计。

19

3 生育保险

生育保险费怎么缴纳？

答 用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比

例为 1%。职工个人不缴纳生育保险费。

2

生育保险和职工基本医疗保险合并实施后生育保险费如何

征收？

答 2020 年 4 月 1 日起，职工医疗保险与职工生育保险合并实施，险种保留，

待遇不变。用人单位职工基本医疗保险缴费费率，按照用人单位参加生育保

险和职工医疗保险的缴费比例之和确定，即原生育保险 1% 和医疗保险 10%（单

位 8%+ 个人 2%）的比例之和 11% 征缴职工医疗保险费，不单独征收生育保

险费。

3

1 南通市职工生育保险的覆盖范围和人群是什么？

答 生育保险的参保范围为本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会

组织以及有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含个体工商

户招用的雇工）。这些单位的所有职工，即与用人单位签订劳动合同或形成

事实劳动关系的劳动者，均应参加生育保险。

※ 参保缴费 ※

20

答 用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险

费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇应由用人

单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付，其中，生育津贴

的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从次月起停止生育保险待遇，暂停

期间不计算缴费年限。

用人单位在足额补缴生育保险后，可补计缴费年限，自补缴之日起继续

享受生育保险待遇，暂停期间的生育保险待遇，生育保险基金不予结付，由

用人单位负担。

4 灵活就业人员参加职工医保需缴生育保险费用吗？

参保单位欠缴生育保险费时，参保职工是否继续享受生育

保险待遇？ 5

生育保险基金不予支付的费用有哪些？

答 1. 违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的

生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；

2. 不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准

的费用 ；

3. 应当由基本医疗保险基金支付的费用 ；

4. 应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生

育技术服务项目负担的费用 ；

5. 属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用 ；

6. 在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费 ；

7. 新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用 ；

8. 未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；

9. 已享受居民基本医疗保险的医疗费用 ；

10. 国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

6

答 灵活就业人员、失业保险代缴职工医保费人员，已进入协保（保养）等

一次性缴费单位人员参加职工医保仍按原职工医保费率缴费，不征收生育保

险费，并按原规定享受相关生育保险待遇。

21

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医

疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、 法规规定的其

他项目费用。

职工生育保险医疗费用待遇标准是什么？

答 符合生育保险基金支付范围的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，

生育保险基金按下列规定支付：

1. 生育保险基金按单元或病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具

体限额标准为 ：产前检查 1000 元 ；妊娠 2 个月以下的流产手术 400 元 ；妊

娠满 2 个月、不满 3 个月的流产手术 600 元 ；妊娠满 3 个月、不满 7 个月的

流产、引产手术 2000 元 ；7 个月以上（含 7 个月）的引产手术 3000 元 ；阴

道分娩顺产 3000 元 ；阴道分娩难产 3200 元 ；符合剖宫产手术指征的剖宫产

手术 4000 元，其他剖宫产手术 3600 元；放置宫内节育器（含节育器 200 元）；

取出宫内节育器 150 元 ；实施皮下埋植术 200 元 ；实施皮下埋植取出术 150

元 ；实施输卵管结扎术 500 元 ；实施输精管结扎术 320 元 ；实施输卵管复通

术 1600 元 ；实施输精管复通术 1200 元。

2. 分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子

宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，

生育保险基金按 70% 的比例支付。

施行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症及附

带子宫肌瘤等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育

保险基金按 70% 的比例支付。

3. 享受生育保险待遇的女职工因先兆流产、先兆早产在生育保险定点医

疗机构住院保胎治疗期间流（引）产或早产的，其住院期间发生的符合生育

保险规定的医疗费用，低于流（引）产或早产的支付限额标准的，生育保险

基金按实支付 ；超过相应支付限额标准的部分，生育保险基金按 70% 的比例

支付。

4. 异位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期间的先兆流产、妊娠剧吐、妊娠糖

尿病、妊娠期高血压疾病、产褥期感染等相关疾病、并发症、合并症，按照

职工医疗保险规定，由职工医疗保险基金按规定支付。

1

※ 待遇标准 ※

22

享受职工医疗保险待遇的退休、社会保养、“协保”人员，因生育所发

生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，纳入职工医疗保险基金支付范

围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

职工未就业配偶的生育保险待遇为生育的医疗费待遇，标准为职工所在

统筹地区职工生育的医疗费用待遇标准的 50%。职工未就业配偶参加居民基

本医疗保险的应当按照居民基本医疗保险孕产妇住院分娩补助政策享受相关

医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，生育保险待遇

为生育的医疗费用、一次性营养补助待遇。

参加职工医疗保险的灵活就业人员发生的符合规定的生育的医疗费用纳

入职工医疗保险基金支付范围，在享受职工医疗保险待遇期间按规定享受生

育的医疗费用待遇。灵活就业人员在生育期间，因产前检查、住院分娩或者

因生育而引起的流产、引产，以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合

并症的，所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用，按照职工生育保

险的相应待遇，由职工医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员在基层医疗卫

生机构产前检查，享受国家基本公共卫生服务项目规定范围内的医疗保健服

务，职工医疗保险基金不重复支付其相关医疗费用。灵活就业人员享受生育

的医疗费用待遇后，不再按照生育保险规定享受职工未就业配偶生育的医疗

费用待遇。

职工生育津贴和一次性营养费标准是什么？

答 职工符合江苏省人口与计划生育条例规定生育和计划生育的，在产假或

者休假期间按照以下标准享受生育津贴：

1. 自 2022 年 2 月 10 日起，生育的，享受 158 天的生育津贴，其中难产（含

符合剖宫产手术指征的剖宫产），增加 15 天的生育津贴 ；生育多胞胎的，每

多生育 1 个婴儿，增加 15 天的生育津贴。

2. 妊娠不满 2 个月流产的，享受 20 天的生育津贴 ；妊娠满 2 个月不满

3 个月流产的，享受 30 天的生育津贴；妊娠满 3 个月不满 7 个月流产、引产的，

享受 42 天的生育津贴 ；妊娠满 7 个月引产的，享受 98 天的生育津贴。

3. 实行输卵管结扎手术的，享受 21 天的生育津贴 ；实行输精管结扎手

术的，享受 7 天的生育津贴。

4. 实行输卵管复通手术的，享受 21 天的生育津贴 ；实行输精管复通手

术的，享受 14 天的生育津贴。

5. 放置或者取出宫内节育器的，享受 2 天的生育津贴。

2

23

6. 放置或取出药物皮下埋植剂的，享受 2 天的生育津贴。

7. 符合国家和省有关规定享受护理假的男职工，生育保险连续缴费满 10

个月后，享受 15 天的生育津贴。

职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标

准的，由用人单位予以补足 ；高于其产假或者休假前工资标准的，用人单位

不得截留。

职工生育或者妊娠满 7 个月引产的，发给一次性营养补助，标准为当地

上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的 2%。

根据《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医

保发【2023】2 号规定，用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴

纳生育保险费，即可按规定享受生育保险待遇，生育津贴按照江苏省职工生

育保险规定的计发标准发放。其中，符合《江苏省人口与计划生育条例》规

定的，可享受延长产假的生育津贴。

参保女职工如何享受生育保险医疗待遇？

答 全市范围内生育保险医疗待遇实时划卡结算。参保人员发生的生育保险

医疗费用（含生育保险支付范围以外的）均应计入生育保险信息管理系统。

参保人员发生符合生育保险规定的医疗费用，通过社保卡在定点医疗机构划

卡结算。属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由经办机构与定点医疗机

构按规定结付。应由个人负担和生育保险支付范围以外的医疗费用，可通过

本人社会保障卡中的个人储蓄账户划转，也可由本人直接支付。

在非参保地医保定点医疗机构发生的生育费用，须在费用发生年度的次

年 12 月底之前，携带相关证件和就医资料，到生育保险经办机构审核报销。

非定点医疗机构发生的费用不予报销。

3

答 1. 妊娠后建立孕产妇保健册（卡）的，须提供生育登记证明（表）或生育证。

2. 流（引）产或终止妊娠手术治疗的，须提供结婚证 ；引产的，还须提

供卫生计生管理部门出具的证明。

3. 施行其他计划生育有关手术或治疗的，根据需要提供卫生计生管理部

门或单位出具的证明。

需要提供上述资料的原件及复印件。

参保人员在生育保险定点医疗机构就医划卡结算需提供

哪些材料？ 4

24

《江苏省医疗保障条例》自2023年6月1日起施行。

医保立法惠民生

贴心保障暖民心

窗口报销需要带哪些材料？

答 男职工配偶、失业女职工和异地生育人员可在窗口报销生育费用。

1．门诊费用须提供 ：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费

票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、病历资料；

2．住院费用须提供 ：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费

票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、诊断

证明或出院小结（须盖有医院病区章）。

另须提供材料如下 ：

（1）在职女职工报销流产、引产费用的，另须提供 ：结婚证原件 ；

（2）报销生育、计划内生育发生的流（引）产费用的另须提供：社保卡原件、

生育登记（服务）证明或生育证原件。

其中 ：1）男职工配偶另须提供 ：配偶的就业失业登记证原件或户口所在

地县级及以上就业管理部门出具的未就业证明原件（本市户口人员不需提供），

以及配偶户口所在地城镇居民基本医疗保险经办机构出具的未参保证明原件

（本市户口人员不需提供）；2）领取失业保险金期间的失业女职工另须提供 ：

就业失业登记证原件（本市户口人员不需提供）。

6

参保单位如何领取生育津贴？

答 参保职工符合申领生育津贴条件的，医保经办机构在生育费用结算的次

月将相应的生育津贴汇至单位对公账户。

参保单位如需维护或变更对公账户，可直接到市政务中心三楼医保服务

窗口领取《生育津贴汇款信息确认表》、《生育津贴汇款信息变更表》，也可在

南通医保局网站下载，填好并盖好单位公章后，再将确认表交至经办窗口（或

邮寄至政务中心裙楼 345 办公室）。

5

25

4 照护保险

长期照护保险筹资标准是多少？

参保人员如何缴费？

答 我市长期照护保险筹资标准为，个人缴费每人每年 30 元；职工医保基

金按 3% 比例划转，居民医保基金按 1.5% 比例划转；财政补助居民每人每

年 40 元。

参加居民医疗保险的属于最低生活保障对象、特困人员、临时救助对象

中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助的 20 世纪 60 年代精减退

职职工、困境儿童、特困职工及家庭成员大重病患者、重点优抚对象、低保

边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、原建档立卡低收入人口，

以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员 (1-2 级 )，参加照护保险的费用

由政府全额补助，个人不缴纳。

答 照护保险基金按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。

2

3

1 南通市长期照护保险的覆盖范围是什么？

答 南通市范围内的职工医保和居民医保的参保人员均纳入南通市长期照护

保险的覆盖范围。离休干部、建国前老工人等不参加长期照护保险。

※ 参保缴费 ※

26

1. 参加职工医保的人员，年初从其个人医保账户中一次性扣缴。

2. 参加居民医保的人员，在缴纳居民医保费时一并缴纳。

1 哪些人可以享受长期照护保险待遇？

答 1. 参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于 6 个月的治疗，

经评定符合失能等级 2 级（中度失能）、3 级（重度失能 I）、4 级（重度失

能 II）、5 级（重度失能 III）标准，生活不能自理、需要长期照护的，可以享

受照护保险待遇。

标准依据《长期护理失能等级评估表》分为失能等级 2 级（中度失能）、

3 级（重度失能 I）、4 级（重度失能 II）、5 级（重度失能 III）。

※ 待遇标准 ※

如何申请享受长期照护保险待遇？

哪些情况不予受理南通市照护保险待遇申请？

长期照护保险待遇有哪些？

2

3

4

答 申请方式有两种：

1. 居家人员，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡或身份证或医保

电子凭证、诊断证明、病历资料等向照护保险经办机构提出申请。申请表可

至南通市医疗保障局网站下载（网址 ：http://ylbzj.nantong.gov.cn/ ）。

2. 对入住协议服务机构照护床位的人员，照护保险经办机构将部分失能

评定事项，委托给协议服务机构。协议服务机构在照护保险经办机构指导下，

受理失能评定申请、进行评定审核等。

答 1. 未参加照护保险的；

2. 患病治疗期未满 6 个月的 ；

3. 距上次评定结论作出之日起，未满 6 个月的。

答 参保人员接受协议服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照

护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，

27

由保险基金按标准支付。照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、

饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、

康复照护及清洁消毒等项目。

1．在医疗机构照护床位接受照护服务的，失能等级为 5 级、4 级、3 级、

2 级的，照护保险基金分别按每人每天 70 元、50 元、50 元、40 元标准支付。

参保人员在医疗机构照护床位接受照护服务的同时可在该机构享受基本医疗

保险住院服务。

2． 在养老服务机构照护床位接受照护服务的，失能等级为 5 级、4 级、3 级、

2 级的，照护保险基金分别按每人每天 50 元、40 元、40 元、30 元标准支付。

3．接受协议服务机构提供居家照护服务的，向符合享受待遇条件的居

家失能等级为 5 级、4 级、3 级、2 级的，照护保险基金分别按每人每天 15 元、

11 元、11 元、8 元标准支付。

6 享受辅助器具服务的标准是多少？

答 符合照护保险享受待遇条件，有照护保险辅助器具配置需求，且经过适

配评估确认需要配置辅助器具的居家失能等级 2 级（中度失能）、3 级（重

度失能 I）、4 级（重度失能 II）、5 级（重度失能 III）人员可以申请享受辅

助器具服务。

居家失能人员辅助器具服务费用实行费用年度限额控制，暂按失能等级

为 3 级及以上（包括 3 级、4 级、5 级）的 8000 元，2 级的 6000 元执行。

在限额之内，照护保险支付标准内的费用，基金和个人按 8:2 的比例支付，

应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。年度限额限当

年使用，结余不予变现、结转。

居家接受非照护服务机构照护服务的，家庭照护服务费如

何发放？ 5

答 经照护保险经办机构审核符合照护保险规定的，家庭照护服务费按天计

算，并于季末后第一个月发放上一季度补助。家庭照护服务费发放至参保人

员社会保障卡银行储蓄账户中。

参保人员因病情入住医疗机构住院治疗或其他原因停止照护保险待遇的，

参保人员及代理人应及时办理照护保险待遇终止手续。

28

7 哪些情况下失能人员不享受照护保险待遇？

答 1. 参保人员在医疗保险定点医院住院治疗期间，不享受照护保险待遇。

2. 属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的

护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

9 评定通过后，从何时开始享受待遇？

答 符合享受照护保险待遇条件的，自评定结论作出之次日起享受照护保险

相关待遇。

已享受居家失能待遇的人员，想要入住护理院、养老院的

该怎么办？ 10

答 已享受居家待遇的参保人员，入住定点照护服务机构照护床位的，向机

构提供原评定结论书，由定点照护服务机构操作后，变更为享受定点机构相

关待遇。

如入住非定点照护服务机构的，按居家待遇标准享受家庭照护服务费和

辅助器具服务。

南通市区参保，居住在外省市的人员，可以申请享受照护

保险待遇吗？ 11

答 居住在外省市，符合我市照护保险待遇享受条件的参保人员，可以由本

人或其代理人携带完整材料，至我市照护保险经办机构提出申请。由经办机

构安排后续评定及待遇享受事宜。

居家失能参保人员办理好失能评定申请后，具体评定流程

是怎样的？ 8

答 失能人员提供材料完整的，照护保险经办机构在收到评定申请之日起 30

个工作日内，经办机构会根据预留的联系方式与您联系，安排由专业评定人

员组成的评定小组上门为申请人进行现场评定、走访调查，并如实记录相关

信息，出具评定结论。评定结论书作出后 3 个工作日内，经办机构将通知参

保人评定结果，并告知相关政策、可享受待遇及各待遇享受途径。

29

5 异地就医

答 参保人员须先在参保地进行异地就医备案，备案后，在备案地的异地就

医联网结算医药机构就医购药时，使用江苏省社会保障卡（或医保电子凭证）

直接刷卡结算规定的医疗费用。医疗费用中应个人负担的费用由个人支付，

应医疗保险基金支付的费用由医保经办机构与医院结算。

2 异地就医的结算流程是什么？

3 异地就医联网结算范围包含什么？

1 异地就医备案类型有哪些？

答 （一）长期异地居住人员备案类型包括：

1. 异地安置退休人员 : 指退休后在参保地设区市外定居并且户籍迁入定

居地的人员 ；

2. 异地长期居住人员 : 指在参保地设区市外长期居住且未迁户籍的人员；

3. 常驻异地工作人员 : 用人单位派驻参保地设区市外长期工作的人员 ；

（二）临时外出就医人员备案类型包括 ：

1. 异地转诊人员 : 经参保地规定的定点医疗机构批准，需要到设区市外

医疗机构继续就医的人员 ；

2. 异地急诊抢救人员 ：因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员 ；

3. 其他临时外出就医人员 : 指未办理异地转诊手续且不属于异地急诊抢

救的临时外出就医人员。

答 我市参保人员异地就医实行“一单制”结算政策，直接结算范围覆盖住院、

30

普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病以及药店购药相关费用。

值得注意的是 ：

（1）参保人员在备案地进行恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶

向药物治疗、内分泌治疗）的，应选择一家备案地的跨省异地就医门诊联网

结算的二级及以上医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。

（2）参保人员在备案地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家备

案地的跨省异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机构作为直接

结算的定点医疗机构。

（3）参保人员在备案地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的，

应选择一家备案地的跨省异地就医门诊联网结算的三级医疗机构作为直接结

算的定点医疗机构。

（4）居民医保参保人员办理省内长居异地就医备案手续时，可在备案

地已实现省内异地就医联网结算的定点社区卫生服务中心中选择一家进行签

约。签约登记后，参保人员可使用社会保障卡在签约登记的异地定点社区卫

生服务中心直接刷卡结算，按参保地规定享受普通门诊统筹待遇。已办理过

居民“两病”门诊待遇参保人员，不重复享受普通门诊统筹待遇。

参保人员需在就诊前通过参保地医保经办窗口（也可电话传真、邮寄）

办理异地特殊病指定医院的备案手续，享受相关特殊病待遇，备案前及在非

选定的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关特殊病待遇。

答 1. 省内异地就医的具体定点医疗机构信息可通过江苏省医疗保障局官网

（http://ybj.jiangsu.gov.cn）查询；

2. 跨省异地就医的具体定点医疗机构信息可通过国家医保服务平台

（https://fuwu.nhsa.gov.cn）查询。

答 1. 省内异地就医结算政策：参保地目录、参保地待遇

参保人员经备案后在省内异地就医直接结算时发生的就医购药费用，符

合我市医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用（我市执行江苏省统一的基

本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围），医疗保险

基金按参保地医疗保险政策规定支付。

2. 跨省异地就医结算政策 ：就医地目录、参保地待遇

省内、跨省异地就医定点医疗机构如何查询？

异地就医直接结算政策是如何规定的？

4

5

31

参保人员经备案后在跨省异地就医直接结算时发生的就医购药费用，执

行就医地规定的医保目录及支付规定（包括医用材料支付规定、乙类药品和

诊疗项目先付比例等），医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例

和最高支付限额，执行参保地政策。

3. 各类人群自付比例及备案有效期

注：

根据要求，异地急诊抢救人员（在异地因突发急、危、重病抢救或医疗机

构认为须立即治疗的参保人员）即视同已备案，参保人在异地发生符合我市医

疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，医保基金按参保地医保政策规定支付。

异地长居人员 异地转诊人员

（有转诊单）

其他临时外出就医人员

（无转诊单）

职工 居民 职工 居民 职工 居民

自付比例 无 无 无 5% 10% 20%

备案有效期 长期有效 长期有效 1 年 1 年 1 年 1 年

答 职工、居民医疗保险参保人员在异地就医定点医疗机构就医，按规定不

使用社会保障卡结算的医疗费用，由参保人员个人先行垫付，于年内至参保

地医保经办机构按参保地政策规定予以核报，当年发生的医疗费用应在当年

12 月底前报销，特殊情况可延至次年 1 月底。

门诊费用报销需提供的材料 ：参保人员江苏省社会保障卡、就诊医院门

诊病历或处方底方、有效票据及明细清单（加盖医院收费章）、代报销人提

供代办人身份证 ；恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、

内分泌治疗）的费用，另需提供医院盖章的有明确治疗记录的门诊病历 ；恶

性肿瘤门诊放疗的费用，另需提供医院盖章的放射治疗记录单和放疗小结。

住院费用报销需提供的材料 ：参保人员江苏省社会保障卡、住院有效票

据及明细清单（加盖医院收费章）、诊断证明或出院小结、代报销人提供代

办人身份证。

参保人员报销医疗费用需提供哪些材料、办理时限有何

规定？ 6

32

7 异地就医备案流程、方式、所需材料是如何规定的？

答 (一)长期异地居住人员：

1. 所需材料 ：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 ；异地安置认定材

料 (“户口首页”和本人“常住人口登记卡”) 或异地居住认定材料 ( 居住证明 )

或异地工作证明材料 ( 参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作

合同任选其一 ) 或个人承诺书。

2. 备案方式有八种方式，分别是 ：

(1) 手机 APP 办理 ：参保人员可登录“南通医保”APP 相应模块将以上

材料上传办理。

(2) 江苏医保云办理 : 参保人员可登录“江苏医保云”APP 相应模块将

以上材料上传办理。

(3) 国家异地就医微信小程序或国家医保服务平台 APP: 参保人员可登录

“国家异地就医微信小程序”或“国家医保服务平台” APP 异地就医模块将以

上材料上传办理。

(4) 网页申办 : 参保人员可登录“南通市政务服务网”，将以上相关材料

上传办理。

(5) 电话传真办理 ：参保人员可将以上材料传至医保经办机构办理。

(6) 邮寄办理 ：参保人员可将以上材料邮寄至经办机构办理。

(7) 医保服务站办理 ：参保人相关材料至医保服务站办理。

(8) 窗口办理 ：参保人员可携带以上材料至就近的医保经办机构服务窗

口办理。

需要注意的是，我市参保人员如果选择电话传真或邮寄办理的，需先至

南通市医疗保障局网站下载《南通市基本医疗保险参保人员异地就医登记备

案表》或《个人承诺书》，然后将填写完整的表格等材料传真或邮寄进行备案。

（二）临时外出就医人员：

√异地转诊人员备案

1. 所需材料 ：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 ；南通市医疗保险

定点二级及以上医院（二级专科医院限专科疾病）出具的转诊转院证明材料。

2. 备案方式有七种方式，分别是 ：

（1）医院办理 : 参保人员携带以上材料在转院申请医院 ( 已开通转诊转

院业务延伸办理的医疗机构 ) 办理。

33

（2）江苏医保云办理 : 参保人员可登录“江苏医保云”APP，将以上相

关材料上传直接办理。

（3）国家异地就医微信小程序或国家医保服务平台 APP: 参保人员可登

录“国家异地就医微信小程序”或“国家医保服务平台”APP 异地就医模块

将以上材料上传办理。

（4）政务服务平台办理 : 参保人员可登录“南通市政务服务网”，将以上

材料上传办理。

（5）电话传真办理 : 参保人员可将以上材料传真至参保地医保经办机构办理。

（6）邮寄办理 : 参保人员可将以上材料邮寄至参保地医保经办机构办理。

（7）窗口办理 : 参保人员携带以上材料至就近的医保经办机构窗口办理。

√异地急诊抢救人员

异地急诊抢救人员 ( 在异地因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立

即治疗的参保人员 ) 即视同已备案，参保人在异地发生符合我市医疗保险服务

范围和支付标准的医疗费用，医疗保险基金按参保地医疗保险政策规定支付。

√其他临时外出就医人员

1. 所需材料 ：其他临时外出就医人员备案仅需提供本人有效身份证明材

料 ( 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 )。

2. 备案方式有六种方式，分别是 ：

（1）手机 APP 办理 ：登录“南通医保”APP，填写信息，上传办理。

（2）江苏医保云办理 : 参保人员可登录“江苏医保云”APP，将以上相

关材料上传直接办理。

（3）国家异地就医微信小程序成国家医保服务平台 APP: 参保人员可登

录“国家异地就医微信小程序”或“国家医保服务平台”APP 异地就医模块

将相应材料上传办理。

（4）窗口办理 ：参保人员携带以上材料至参保地医保经办机构窗口办理。

（5）电话传真办理 ：参保人员可将以上材料及联系方式等传真至参保地

医保经办机构办理。

（6）邮寄办理 ：参保人员可将以上材料及联系方式等邮寄至参保地医保

经办机构办理。

需要注意的是，我市参保人员如果选择电话传真或邮寄办理的，需先至

南通市医疗保障局网站下载《南通市基本医疗保险参保人员异地就医登记备

案表》，然后将填写完整的表格等材料传真或邮寄进行备案。

34

南通市医疗保险异地就医结算经办机构地址及联系电话

地区 咨询电话 传真 邮寄地址 办公地址

市区 12393

12345 59001353 崇川区工农南路 150 号

市政务中心裙楼三楼 310 室

崇川区工农南路 150 号

市政务中心

海安市 12345

88921526 88921770 海安市长江东路 10 号

海安市医保中心 1-10 号窗口

海安市长江东路 10 号

海安市医保中心

如皋市 12345

87286151 87286190 如皋市解放路 199 号

如皋市民服务中心 C411 室 如皋市市民服务中心

如东县

12345

84180001

（职工）

84512074

（居民）

81990356 如东县掘港镇秦山路 16 号

如东县医保局一楼大厅 50-54 号窗口

如东县掘港镇秦山路 16 号

如东县医保局

启东市 12345

83348048 83117095 启东市公园南路 199 号

行政审批局 2 楼 28 号窗口

启东市公园南路 199 号

行政审批局

通州区 12345

86541625 86541625 通州区金新街道碧华路 197 号

通州区政务服务中心 5 楼医疗服务管理科

通州区金新街道碧华路 197号

通州区政务服务中心

海门区 12345

82202568 82223542 海门区长江南路 777 号

海门区行政审批局 55 号窗口

海门区长江南路 777 号

海门区行政审批局

35

6 个人账户家庭共济

1 个人账户家庭共济是什么 ?

职工医保个人账户家庭共济，是指职工个人账户上的资金，可用于支付

职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器

械、医用耗材等由个人负担的费用及参加居民医保、购买商业保险等个人缴

费，实现家庭成员之间的共济保障。

个人账户家庭共济的适用对象范围为本市职工医保参保人员（以下简称

主账户人）的配偶、父母、子女（以下简称家庭成员），家庭成员应为本省

基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户

家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行

分担。

个人账户资金具体使用范围

（一）支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生

育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（二）支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的

由个人负担的费用（具体医疗器械和医用耗材包括 ：口罩、新冠病毒抗原检

测试剂、血压计、血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注

根据江苏省关于职工医保个人账户使用及家庭共济有关事项的通知

要求，我市自 2023 年 2 月 1 日起施行家庭共济相关措施。

36

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本

医疗保险保障范围的支出。个人账户资金使用范围根据国家要求由省统一调整。

射针、体温计、酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签，创口贴）。

（三）支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的

非免疫规划疫苗费用。

（四）缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、

长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保

人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及

参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

（五）购买本省及本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保

险产品。

特别提醒

2 个人账户家庭共济关系如何设立？

设立条件

主账户人个人账户资金有结余的，可申请设立一个家庭共济关系，将本

人个人账户结余资金与其家庭成员共济使用。家庭成员享受家庭共济待遇的，

可从主账户人个人账户上支付相应待遇。

申请渠道

主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、

医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的

个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通

过家庭共济的方式支付。

家庭成员发生变化的，主账户人应及时申请变更或终止家庭共济关系。

主账户人申请设立、变更或终止家庭共济关系，应当提供本人及家庭成员有

效身份证件信息、家庭关系承诺书等。主账户人因跨统筹地区流动就业等原因

如何变更

使用顺序

37

转移职工医保关系或其他终止职工医保关系情形的，家庭共济关系相应终止。

特别提醒

主账户人和家庭成员需在正常参保状态才可设立家庭共济关系并正常

使用。

主账户人和家庭成员只能加入一个家庭共济关系，如需变更家庭共

济关系，可以在退出后再加入新的家庭共济关系。

主账户人的账户余额只能单向流出，无法调取使用共济使用人的个

人账户余额。

3 如何实现个人账户家庭共济关系绑定 / 解绑？

线上办理:

江苏医保云 APP 自助办理，授权人账号登录江苏医保云 APP 给家庭成

员进行授权。具体操作如下 ：

1. 下载江苏医保云 APP 完成注册登录 ；

2. 点击“我要办”--“家庭共济”模块 ；

3. 点击“共济账户绑定”，根据提示添加共济使用人（如需添加多人可

重复操作）；

4. 授权时间可自行选择（开始时间不得早于当前时间，终止时间不得与

开始时间重复）；

5. 家庭关系采用个人承诺制，请仔细阅读《个人承诺书》内容，确认后

签字并提交保存 ；

6. 办理完成后 , 可通过“家庭共济”---“共济账户授权记录查询”查询

绑定情况，同时“解除绑定”功能也可在此界面办理。

如遇特殊情况线上办理不成功或无法办理的，授权人可持本人及家庭成

员身份证或社会保障卡（或医保电子凭证），户口簿或结婚证或家庭关系承

诺书等材料，至医保各经办窗口办理。

线下办理:

38

特别提醒

个人账户可家庭共济，但各项统筹基金（包括医疗救助

基金等）不能共济使用。

也就是说，参保人员看病就医，须使用本人的医疗保障凭证（医

保电子凭证、社会保障卡等）挂号结算，按规定享受本人的医疗保障

待遇。享受本人应有医疗保障待遇，按规定由本人承担的费用，需要支

付现金时，可在建立家庭共济关系后，由主账户人的个人账户资金支付。

市医疗保障局提醒广大参保人员，千万不能有人证不符等冒名或虚假

就医、购药的行为，也不能有冒名使用他人医疗保障凭证、将本人医

疗保障凭证交由他人冒名使用的行为。

39

南通医保 APP 有哪些功能？

答 设有：就医购药、业务办理、照护保险、互联网医院、互联网药店、信

息查询、城市生活七大版块。

一是有预约挂号、门诊缴费、查询检查检验报告、住院预交金缴费、扫

码购药等就医购药移动支付功能 ；

二是可以“不见面”申报办理异地就医相关备案、居民医保缴费、职工

/ 居民医保退费申请、职工 / 居民医保缴费证明、相关费用零星报销预约、

照护保险失能申报等 30 余项业务 ；

三是个人医保账户、电子对账单、就诊及缴费记录、医保政策法规、药

品及诊疗项目目录、定点单位信息、相关业务办理须知等权益、信息查询 ；

四是互联网医院、互联网药店等互联网就医购药服务 , 实现“零距离”

的互联网 + 医疗 + 问诊 + 购药 + 医保 + 健康的全流程线上闭环的服务 ；以

2

1 如何下载南通医保 APP ？

答 （1）可扫描右方二维码直接下载；

（2）安卓用户可登陆应用市场或应用商城搜

索“南通医保”点击下载；

（3） iOS用户可登录苹果App Store搜索“南通

医保”点击下载。

7 南通医保 APP

40

哪些人可以注册使用南通医保 APP ？

答 南通市范围内正常参保的职工医保、居民医保参保人员，启用了江苏省

社会保障卡的人均可注册、使用南通医保 APP。

3

南通医保 APP 如何注册使用？

答 （1）打开 APP，进入右下方“我的”，点击“注册”，输入您的真实姓名、

身份证号及手机号，填入您获取的手机验证码，并设置您的登录密码（字母

+ 数字），即完成注册。

（2）注册完成后，点击“同意协议并激活”，通过国家医保局申领页面

进行人脸识别后，即可成功申领国家“医保电子凭证”，南通医保 APP 自动

将“电子凭证”与 APP 渠道绑定（未满 16 周岁的，输入江苏省社会保障卡

上的识别号 JSF×××××××××）。申领成功，即可享受医保移动支付和

经办服务。

4

及五山景区门票购买等城市生活服务功能。

实名认证时人脸比对不通过怎么办？

答 人脸比对注意以下事项：1. 保证周围环境光线充足；2. 保持手机与面部

在同一水平位置；3. 保证在规定时间内完成语音提示的动作。如果根据上述

要求操作，尝试几次仍不通过，可能是您现在的脸部信息与您现持有的社保

卡信息采集时采集的信息差异较大，请您到现参保地社保卡管理机构重新拍

照采集信息、换领江苏省社会保障卡，之后再进行实名认证。

5

实名认证时提示“根据 3206*******X 未获取到待比对

照片”怎么办？

答 遇到以上情况，是因为您在用户注册时录入的姓名与身份证上的姓

名不一致，须准确录入真实姓名。如您的姓名输入错误，请您致电 0513-

59001352，联系我们的工作人员帮您手工修改，待修改后，您可以重新实名

认证。

6

41

南通医保 APP 注册和实名认证的区别？

答 注册：根据真实姓名、身份证号码、手机号码办理即可。实名是在注册

的基础上进行的人脸识别认证。如参保人已注册但未实名认证的不可使用南

通医保 APP 进行就医购药。

7

正常参加医疗保险为什么不能领取电子医保卡？

答 正常参保人员需要申领并启用省社保卡后才能领取电子医保卡。已

满 16 周岁启用省社保卡的方式：需要到参保地社会保障卡管理机构采集

照片换领有照片的江苏省社会保障卡，之后再进行实名认证即可；未满

16 周岁的，可以通过十六周岁以下认证通道输入江苏省社会保障卡上的

JSF××××××××× 开头的人员识别号进行认证。

8

领取电子医保卡提示“没有查询到身份证号为 xxxxxx

的人员基本信息！”时，该怎么办？

答 出现这种异常信息提示，说明在南通市医保系统中没有查到此身份证号

的任何信息，请您确认自己的参保情况，如有疑问也可打电话到参保地社会

保险经办机构咨询。

9

在领取电子医保卡时，出现提示“该人员没有正常的医疗

参保信息”，此时该如何处理？

答 出现这种异常信息提示，则说明您当前没有正常参加医疗保险，请确

认您的医疗保险参保状态，如有疑问也可打电话到参保地医疗保险经办

机构咨询。

10

我现在用的手机号，不是办卡时留的手机号，怎么注册使

用医保 APP 和领用电子医保卡？

答 现南通医保 APP 登记的手机号码是当前您使用的、今后用于接受南

通医保 APP 短信通知的手机号码，与之前办理社保卡预留手机号码没

有关系。

11

42

南通医保 APP 支付密码是什么？与实体社保卡的密码有

关系吗？

答 您在南通医保 APP 上设置的南通医保 APP 支付密码是指您在医保

APP 上通过就医购药功能使用医保基金（个人账户基金或医保统筹基金）

时使用的密码，设置为 6 位数字即可。与您的实体社保卡原设置的密码

没有关系，请您放心使用。

该支付密码涉及到您本人个人账户资金和医保统筹基金的安全，请您

务必妥善保管。

12

如何重置登录密码（当登录密码忘记时）？

答 南通医保 APP 用户登录界面右下角，点击忘记密码输入姓名、身份证号码、

新密码进行重置即可。

13

答 可以的。南通医保 APP 支持线下线上混合缴费，如：APP 上挂号，线

下窗口诊间缴费；或窗口挂号，医保 APP 上缴费。

15 在窗口挂号的门诊缴费可在 APP 上缴费吗？

支付密码如何修改或重置？

答 目前南通医保 APP 修改支付密码需通过国家医保服务平台 APP 进行修

改，您可在国家医保服务平台 APP，点击左下角“首页 - 医保电子凭证 - 修

改密码—开始采集”刷脸后进行密码重置。

14

答 在 APP 上缴纳费用的退费流程与现有医院退费流程相同，需要到医院窗

口进行退费；发票需要在医院窗口或医院自助机打印。

176 在 APP 上缴纳的费用想要退费或打印发票怎么办？

是否可以绑定其他家庭成员？如何操作？

答 目前南通医保 APP 不支持绑定家庭成员，但如果您的其他家庭成员想要

使用南通医保 APP，您只需使用您家庭成员本人的信息进行注册，在登录并

领取电子医保卡后即可使用，无须更换手机或再下载安装 APP。

17

43

外地参保人员可以使用南通医保 APP 吗？到市外医疗机构能

使用南通医保 APP 预约挂号？ 18

答 南通医保 APP 以实体社保卡为基础，需要与实体社保卡的照片信息比对进行

实名认证。目前，我市只能获取到我市参保人员的相关信息，因此，非南通市范围

内的参保人员不能通过南通医保 APP 申领电子医保卡并使用南通医保 APP。

同时要实现通过南通医保 APP 预约挂号，医疗机构须与南通医保 APP 服务平

台直接对接，HIS 系统需要改造，内部业务流程也需要再造，由于市外医院未与我

市医保信息系统直联（我市与市外医疗机构的联网，是通过当地医保异地就医平台、

省异地就医平台多次转接而实现的联接）。鉴于上述因素，目前我市参保人员在南

通市以外的医疗机构还不能使用南通医保 APP 预约挂号。

预约挂号成功但不能立即支付？

答 预约挂号成功支付挂号费的时间是，预约就诊的前一日晚 19:00 可开始缴费。

费用支付步骤是点击“我的 - 订单查询”页面中进行支付。

为什么点击报告查询内查不到本人在已上线医院检查、检

验报告？

答 检查、检验报告须由医院将相关信息共享后，才可在南通医保 APP 中查询到，

如您查询不到，可以在“政策解读—热点问答—南通医保 APP 上线医院及就医功

能使用异常联系电话”中查询相关医院信息科联系电话，先与其联系解决，也可致

电 0513-59001352 申请协调解决。

19

21

南通医保 APP 上异地就医备案撤销是否是立即生效？

答 根据江苏省医疗保障局的统一安排，我市医保信息系统已接入江苏省医

保信息平台。系统接入后南通医保 APP 异地就医撤销备案功能暂无法实现。

若您需要办理相关业务，请提供电子医保凭证或有效身份证件或社会保障卡、

联系电话、异地备案申请撤销说明，通过电话传真、邮寄等线上办理渠道或

线下至我市各医保经办机构窗口进行办理，我市各医保经办机构联系方式可

通过“异地备案撤销模块”点击获取。

1720

也就是说一个手机可以在医保 APP 上注册多个账号，不同的人可以用不

同的账号登录使用。

44

8 欺诈骗保

为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

答 医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，欺诈骗保

行为损害的是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金有效

使用，人人有责。

近年来，欺诈骗取医保基金的行为呈现多发、频发，严重损害医保基金

安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。需要充分发动群众、

依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护

好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

1

涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

答 涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为：

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的 ;

2

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证。防止他人

冒名使用 , 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，

并主动出示接受查验。除住院之外 , 参保人员不可将医疗

保障凭证留存、存放在医疗机构或零售药店。

45

2. 为参保人员提供虚假发票的 ；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的 ；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的 ；

5. 为非定点医药机构提供刷卡结算服务的 ；

6. 违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，

骗取医保基金的 ；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的 ；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

答 1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆

品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的 ；

3. 为非定点医药机构提供刷卡结算服务的 ；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的 ；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3

涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢？

答 1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证

冒名就医的 ；

3. 非法使用医疗保障身份凭证 , 套取药品耗材等的 ；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4

有哪些举报形式呢？

答 举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供

6

涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为

可以举报呢？

答 1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的 ；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

5

46

举报线索提供多久后能有反馈和办理？

答 医疗保障部门在接到举报线索 15 个工作日内作出是否受理的决定 , 通过

举报人留下的通讯方式告知是否受理的意见。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起 30 个工作日

内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至 3 个月内办结。特别重大的，

可以适当延长。

7

本人真实身份信息和真实有效的联系方式。鼓励举报人实名举报。

1．实名举报，是指举报时提供真实身份信息和真实有效的联系方式的

检举、揭发行为。

2．匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为，如举报人希望获得举

报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部

门确认身份后，可兑现举报奖。

举报方式有哪些呢？

答 1. 电话：拨打南通市医保局打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话或

各地举报投诉电话。

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地 区 电 话

南通市区 59001568，59001300

通州区 69922585，86541625，86528894

海门区 82398005

启东市 69919900，83317005

如东县 81902006，84517219

海安市 88921593，88911950

如皋市 87635615，87286197

2. 写信：将举报信及相关书面资料邮寄至南通市医疗保障局或各地医保局。

3. 微信 ：进入“南通医疗保障”微信公众号，在菜单栏“打击骗保”栏

目进行举报。

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定点单位的违法违规行为有哪些？

答 1．以药易药、串换项目。

2．以药换保健品或医疗器械用品等。

3．以药易物（生活用品、家用电器等物品）骗取、套取医保基金。

4．采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。

5．人证不符诊治、开具与参保患者本人疾病无关的药品等。

6．违规收集、留存参保人员社保卡，或将参保人员的社保卡拿到其他

定点单位刷卡。

7．为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。

8．将应由参保人员个人先付、自付费用变通为不付、少付，套取医疗

保险统筹基金。

9．虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套

取医保基金。

10．伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、疾病评估表等资料套取、

骗取医疗保险基金。

11．私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路 ；

非法侵入或攻击医疗保险网络。

12．其他违反医疗保险、卫生、药品、价格、财务等管理规定和其他不

规范使用医疗保险基金的行为。

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如何才能得到举报奖励呢？

答 须同时符合下列条件：

1. 有明确的被举报对象和具体违法违规线索 , 并提供了有效证据 ；

2. 举报的主要事实、证据事先未被医保部门掌握 ；

3． 举报事项经查证属实 , 被举报行为已造成医保基金损失 ;

4. 举报人愿意得到举报奖励 , 并提供可供核查且真实有效的身份信息、

联系方式等。

5. 其他依法依规应予奖励的必备条件 ：

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适

当提高奖励标准 ；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作

人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。

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定点单位违法违规行为如何处理？

答 定点单位违反医疗保险服务协议，发生上述违法违规行为之一，造成医

疗保险基金损失的，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整

改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，取消医保协

议服务资质。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的，处骗取金

额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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参保人员的违法违规行为有哪些？

答 1．将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基

金损失的。

2．大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购

药行为，造成医疗保险基金损失的。

3．采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的。

4．采用冒名就医购药等虚假手段，骗取医疗保险基金的。

5．采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费

用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的。

6．经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接

受询问、提供就诊资料或拒绝协助调査的。

7．其他各种骗取医疗保险待遇及损坏、侵害公众利益套取医疗保险基金，

造成医疗保险基金损失的行为。

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参保人员违法违规行为如何处理？

答 参保人员在就医、购药过程中发生上述违法违规行为之一的，责令

退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，视情节予以警告或采

取改变医疗保险费用记账结算方式 1 至 6 个月的处理。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，处骗取金

额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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