湘阴县医疗保障局医疗保障政策宣传电子书（第一版）湘 阴 县 医疗保障局2 0 2 3 年7 月

前言践行全心全意为人民服务的宗旨，是我们一切工作的出发点和落脚点。在新时代，就是要围绕一切“以人民为中心”，落实“人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标”。“健康中国”“健康湘阴”具体化，在医保领域就是要把医保待遇保障落实到位。把政策交给群众，让全县参保对象更有效、更直接、更便捷地享受服务，不断增强医保政策获得感。

按照国家、省、市最新医保政策，湘阴县医疗保障局精心编印了《湘阴县医疗保障政策宣传电子书》。本电子书涵盖了参保缴费、门诊医疗待遇、住院医疗待遇、异地就医备案、医疗救助待遇等内容，以及参保对象参保缴费、待遇享受等各方面的办理程序和咨询服务方式。本医保电子书旨在全面系统汇聚政策，方便查阅，可任意点击所需内容，即点即显；形式多样，既有文字直接呈现的部分，又有二维码点击显示的部分。希望通过这种简明、通俗、便捷的方式，为您提供实实在在的便利和帮助。

当前，我国正处于医保改革转型时期、过渡时期，医保政策调整较大，本电子书中提供的政策宣传内容，如遇上级政策发生变化，我们将及时更新，与时俱进，按调整后的政策规定执行。借此机会，感谢广大参保对象对医保工作的理解和支持！祝大家健康平安！愿“健康湘阴”宏愿实现，愿医保惠民政策提升您的幸福指数！

湘阴县医疗保障局2023 年7 月

一、参保缴费 ................................1（一）居民医保参保缴费......................................................................1（二）职工医保参保缴费......................................................................3二、门诊医疗待遇............................7（一）居民医保普通门诊待遇..............................................................7（二）职工医保门诊共济保障机制......................................................8（三）门诊慢特病待遇..........................................................................9三、住院医疗待遇...........................12（一）居民医保住院医疗待遇及大病保险........................................12（二）职工医保住院医疗待遇及大病保险........................................14四、医疗救助待遇...........................17（一）医疗救助对象范围....................................................................17（二）医疗救助的支付范围................................................................18（三）医疗救助标准............................................................................18（四）医疗救助申请流程和所需资料................................................20（五）医疗救助申请时限要求............................................................22（六）其他说明....................................................................................23

五、异地就医备案与报销.....................25（一）哪种情况需要办理异地就医备案............................................25（二）备案对象与报销比例................................................................25（三）异地就医备案所需材料............................................................26（四）备案有效期................................................................................27（五）办理异地就医备案的方式........................................................27（六）办理异地就医出院结算............................................................28（七）医保电子凭证获取渠道............................................................28六、个人零星报销所需资料...................29（一）城乡居民和职工普通住院个人零星报销...............................29（二）婴、幼儿个人零星报销............................................................29（三）职工生育门诊零星报销............................................................29（四）门诊慢特病零星报销................................................................29（五）“双通道”管理药品个人零星报销........................................29（六）器官移植病人报销....................................................................30（七）血液透析门诊报销....................................................................30（八）大病保险报销............................................................................30（九）意外伤害保险报销....................................................................30七、网上办理平台及操作方式.................31（一）网络办理平台............................................................................31（二）网络办理平台操作指南............................................................31八、“双通道”管理药品.....................34（一）什么是“双通道”管理药品....................................................34

（二）“双通道”管理药品的待遇标准............................................34（三）“双通道”管理药品的享受期限............................................34（四）“双通道”管理药品的申请流程............................................35九、打击欺诈骗保守护基金安全...............37（一）医药机构不得有以下行为........................................................37（二）参保个人不得有以下行为........................................................37（三）举报有奖....................................................................................37十一、主要法律、法规（摘要）...............40（一）社会保险法（摘要）................................................................40（二）医疗保障基金使用监督管理条例............................................42（三）违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法...........................53（四）湖南省职工基本医疗保险实施办法........................................56（五）湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法...............................71（六）湖南省医疗救助办法................................................................84十二、湘阴县医疗保障局服务热线.............91

参保缴费篇

湘阴县医疗保障政策宣传手册 参保缴费1

一、参保缴费（一）居民医保参保缴费1.居民参保对象范围

城乡居民医保制度覆盖职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及学龄前儿童、社区矫正对象，在我省居住且办理了居住证的未就业港澳台居民、在我省就读的港澳台大学生、外国国籍留学生，在我省永久居留的未就业的外国人，以及国家规定的其他人员。

2.筹资标准

城乡居民医保筹资由个人缴费与财政补助共同构成，具体由国家综合考虑居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素制定并统一执行。

3.参保缴费时间

城乡居民医保按年度一次性缴纳，原则上每年的9 月1日至12月31 日缴纳次年的城乡居民医保费。如上级明确征缴时间延期，按上级规定执行。

4.参保缴费方式

在本县首次参加城乡居民医保的对象，需先办理参保登记后才能缴费。参保登记可登录“湘医保”“湘税社保”等微信小程序或APP通过

参保缴费 湘阴县医疗保障政策宣传手册2

网上办理或到乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）便民服务中心、县政务大厅医保服务窗口办理。

在我县非首次参加城乡居民医保或已办好参保登记的首次对象可通过“湘税社保”微信小程序或 APP 缴纳保费，支持微信、银联支付。除上述缴费途径外，还可以由村（社区）工作人员帮助缴纳。5.新生儿参保政策

新生儿出生 90 天内由监护人凭户口簿或居住证，并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。在县人民医院、县妇幼保健院出生的新生儿可直接通过“出生一件事一次办”程序网上办理参保登记后再按上述程序缴费。在其他医院出生的新生儿按第四点所述方法参保缴费。温馨提示：因城乡居民医保的待遇享受时间为当年度1月1日-12月 31 日，所以在每年 9-12 月份开展下一年度的城乡居民医保参保缴费工作时，当年度出生的新生儿除缴纳当年度的医保参保缴费外，还必须缴纳下一年度的医疗保险费；没有参保缴费的，从下年度1月1日起医疗保险将自动失效，不能享受下年度医疗保险待遇。6.集中缴费期结束后特殊对象参保政策（1）儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。（2）因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇。

（3）新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保，复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生，可自参保缴费之日起享受医保待遇。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 参保缴费3

以上三种特殊情形均按居民医保个人缴费标准缴费。（4）因户籍变动等客观原因或其他特殊情形（具体指当年新迁入户口、新生儿未在 90 天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费等）未能在我县规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理相关手续后凭相关证明材料按当年度城乡居民医保筹资标准（即个人缴费部分和财政补助部分全部由个人承担）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。7.困难群众参保资助政策特困人员、重度残疾人（指一、二级残疾）、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭、乡村振兴监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的个人缴费可享受参保资助，具体资助标准按当年参保政策规定执行。 （二）职工医保参保缴费1.职工医保参保对象范围（1）应当参加职工基本医疗保险的对象为：国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户。（2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保。

非劳动年龄段内的人员，原则上不得参加职工医保。2.缴费基数和费率

（1）缴费基数：用人单位缴费基数为上年度本单位职工工资总额，个人缴费基数为本人上年度月平均工资。在职职工月平均工资总额低于上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资（以下简称缴费基准值）60%的，按缴费基准值的60%计入缴费

参保缴费 湘阴县医疗保障政策宣传手册4

工资基数，高于缴费基准值 300%的，按缴费基准值的300%计入缴费工资基数。

灵活就业职工基本医疗保险缴费基数按缴费基准值的60%执行。（2）缴费费率：职工基本医疗保险（含生育保险）费率为10.5%。其中：单位 8.5%，个人 2%（个人缴费部分由单位代扣代缴）。（3）职工大病保险：凡参加职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须同时参加职工大病保险，缴纳职工大病保险费，缴纳标准按省市相关政策执行（目前为 180 元/人/年）。大病保险费原则上由职工（含退休人员）个人负担，鼓励有条件的用人单位对职工（含退休人员）应缴纳的大病保险费酌情给予补助。3.缴费时间要求

用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，职工停止享受各项医保待遇。用人单位和职工欠缴费用在3个月内（含）补足基本医保费本金和滞纳金后，职工从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。用人单位和职工欠缴费用超过 3 个月，按暂停参保处理。用人单位和职工补足欠缴费用期间基本医保费本金和滞纳金后，可恢复参保，从缴费30 日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。灵活就业人员未按时足额缴纳基本医保费、大病保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受各项医保待遇。灵活就业人员欠缴费用在3个月内（含）按规定补足基本医保费、大病保险费后，从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。灵活就业人员欠缴费用超过 3 个月，按暂停参保处理。灵活就业人员按规定补足欠缴费用期间基本医保费、大病保险费后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 参保缴费5

4.职工医保退休条件

职工医保退休须同时符合下列三个条件：年龄 累计缴费年限 统筹区内最低实际缴费年限男年满 60 周岁

女 干 部 年 满 55 周

岁，女职工年满 50 周

岁或领 取 基 本 养 老

金后。

男满 30 年

女满 25 年

在本省范围内的实际缴费年限不低于10 年，从2024年起，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1 年，5年内逐步达到15 年。

待遇保障篇

湘阴县医疗保障政策宣传手册 门诊待遇7

二、门诊医疗待遇（一）居民医保普通门诊待遇1.居民医保门诊统筹定点医疗机构（1）普通门诊统筹定点医疗机构为：各乡镇、街道（中心）卫生院、已纳入医保定点的村（社区）卫生室。（2）高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药待遇保障定点医疗机构为：各乡镇、街道（中心）卫生院。2.门诊医疗待遇

（1）普通门诊。参保居民在门诊统筹定点医疗机构（乡镇、街道卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、高校医务室）就医，普通门诊不设起付线，政策范围内支付比例为70%。日均费用纳入报销最高支付限额：社区卫生服务中心、乡镇、街道卫生院、高校医务室为 50 元/日；社区卫生服务站、村卫生室为30 元/日。年度最高支付限额 400 元/年。

（2）高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊参保人员中的“两病”。患者在医保定点基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇、街道卫生院）就诊时时，由医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照 70%的比例报销。高血压患者每年最高报销限额为360元，糖尿病患者每年最高报销限额为600

元。同时患有高血压和糖尿病的患者可同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。享受了“两病”患者门诊用药专项保障待遇的对象，通过普通门诊治疗“两病”以外其他疾病时，仍可

门诊待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册8

按规定享受普通门诊待遇。

（3）普通门诊统筹医保报销相关规定。①医保定点门诊统筹医疗机构医务人员的出诊费，利用远程平台申请上级医院专家远程会诊的会诊费用，不得纳入门诊统筹报销范围。②未经医保定点门诊统筹医疗机构明确诊断所患疾病的，其医疗费用不得纳入门诊统筹基金报销；医保定点门诊统筹医疗机构的门诊医生开具与门诊诊疗无关的药品或其他物品费用不得纳入门诊统筹基金报销。③居民医保参保对象门诊看病可自主选择在我县医保定点门诊统筹医疗机构就诊，并按规定进行门诊医疗待遇报销。（二）职工医保门诊共济保障机制为解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据湖南省人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12 号）文件规定，从2023 年1 月1 日起，对现行职工医保个人账户计入办法进行改革，建立统一的门诊保障制度。具体如下：1.职工医保普通门诊待遇职工医保参保人员在职工医保门诊定点医疗机构就诊时发生的政策范围内门诊医疗费用，可按下列比例纳入医保报销。职工医保门诊

定点医疗机构

起付线比例

政策范围内门诊医疗费用报销比例一级医疗机构 0 元 70%

二级医疗机构 50 元 60%

三级医疗机构 100 元 60%

其他说明：一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500 元，退休人员普通门诊统筹

湘阴县医疗保障政策宣传手册 门诊待遇9

基金最高支付限额 2000 元。

2.改革个人账户使用范围从 2023 年 1 月 1 日起，职工医保个人账户主要用于支付参保人员在医保定点医疗机构或定点零售药店发生政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险范围的支出。（三）门诊慢特病待遇1.什么是门诊慢特病

门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情相对稳定、门诊医疗费用相对较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病（也称特殊门诊）。2.门诊慢特病申办所需资料相关病历资料或相关检查资料（含出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料），申请表、小一寸照片两张、医保电子凭证、身份证或社保卡复印件，所需病历资料或相关检查资料根据病种而确定。3.门诊慢特病的病种范围及待遇标准

目前我县纳入医保报销范围的门诊慢特病种城乡居民医保有43个，职工医保有 43 个。门诊慢特病实行每月限额报销，城乡居民的医保报销比例不低于 70%，城镇职工的医保报销比例为在职80%、退休85%（具体病种名称、纳入标准、待遇标准、用药范围可登录湘阴医保微信公众

门诊待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册10

号查询）。目前《职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》已出台，省医保局正在制定全省统一的居民医保门诊慢特病政策，新政策出台后我局将及时在湘阴医保微信公众号上进行更新宣传，参保对象可随时关注。

4.门诊慢特病的办理途径参保对象按规定准备齐全申办病种所需资料后，可到县政务中心一楼医保专区窗口办理。

5.门诊慢特病的待遇享受（1）门诊慢特病申请从审核通过后的下个月开始享受相对应病种的医保待遇。

（2）享受门诊慢特病的参保人员在待遇享受期内可不选定就诊购药的医院、药店（以下简称医药机构），按月到县内任意一家门诊慢特病定点医药机构就诊购药并直接享受医保报销（血液透析、腹膜透析患者必须在申请时选择定点医院）。选择在县内门诊慢特病定点医药机构就医购药的，必须按月持卡到定点医院或药店就诊购药，如未按月刷卡购药的，不能补报也不得持购药发票到政务中心医保专区报销门诊慢特病费用。长期居住在县外或县内定点医药机构无法提供相关就诊购药服务的，可到县外定点医院就诊购药，并在每年十二月下旬持县外医院门诊购药原始发票和门诊慢特病手册、身份证和银行卡复印件到政务中心医保专区申请医保报销。

（3）需续办门诊慢特病种的对象，应在待遇享受有效期满前到湘阴县医疗保障局医药服务管理股办理，以免影响门诊慢特病待遇的继续享受，不需重新提供资料。

6.湘阴县门诊慢特病医保定点医院、药店名单特门定点医院：

湘阴县医疗保障政策宣传手册 门诊待遇11

湘阴县人民医院：0730-2225006

湘阴县中医医院：0730-3072087

湘阴县第三人民医院：0730-2262163

湘阴县妇幼保健院：0730-2210743

湘阴县康复医院：0730-2626120

湘阴县心宁精神病医院：0730-2892698

湘阴华雅医院：0730-3058998

特门定点药店：

湘阴县天康连锁中心大药房：0730-2218030

湘阴县益丰大药房城关店：0730-2899970

湘阴县维安大药房：0730-2666608

湘阴县益生堂大药房：0730-2347028

湘阴县老百姓汇涉桥店：0730-2210589

湘阴县新泉镇养天和大药房新泉店：18153308811

湖南千金大药房连锁有限公司旭东北路店：0730-2566468湘阴县文星镇千金大药房冬茅路店：0730-2665828

门诊慢特病医保定点药店会有动态调整，最新名单可登录“湘阴医保”微信公众号查询。

住院医疗待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册12

三、住院医疗待遇（一）居民医保住院医疗待遇及大病保险国家对城乡居民参保患者因病住院，通过基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能来减轻参保患者的医疗费用负担，最大限度地防止参保对象因病返贫、因病致贫。1.基本医疗保险制度

（1）起付线和报销比例

报销比例是指参保对象在各级医院住院时，政策范围内费用减去起付线后的数额纳入医保报销的比例。居民参保患者同一年结算度内，第一次住院，基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线 200 元，报销比例 85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构起付线500元，报销比例 82%；二级医疗机构起付线800 元，报销比例80%；三级医疗机构起付线 1200 元，报销比例65%；省部属医疗机构起付线2000元，报销比例 60%，在一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过 3000 元。

（2）居民医保生育待遇

居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助，产前检查费每例最高报销 600 元，平产每例最高报销 2000 元，剖宫产每例最高报销 3000 元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用按照普通疾病住院相关标准报销。

（3）最高支付限额

湘阴县医疗保障政策宣传手册 住院医疗待遇13

居民医保年度内基本医疗住院（含参照住院管理、“双通道”药品单行支付管理）最高支付限额为 15 万元。2.大病保险制度

（1）大病保险的保障范围

大病保险的保障对象为参加居民医保的所有参保人员。参保人员患病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定报销后，个人负担的大病保险保障范围内医疗费用（含政策范围内费用、部分政策自负）由大病保险按规定比例报销。

（2）大病保险的起付线标准

大病保险起付线按岳阳市上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。我县 2023 年度的大病保险起付标准为16000 元，以后会按照年度居民人均可支配收入的变化进行调整。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低 50%。

（3）大病保险的报销比例

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的大病保险保障范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计报销：0 至3万元（含）部分报销 60%,3 万元以上至 8 万元（含）部分报销65%,8 万元以上至15万元（含）部分报销 75%,15 万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高 5 个百分点。

（4）大病保险的最高支付限额

大病保险年度最高报销限额统一为40 万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。因此，城乡居民住院的最高支付总限额为：基本医疗保险 15 万元，大病保险40 万元，合计55万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设最高支付限额。（5）意外伤害纳入大病保险支付范围

住院医疗待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册14

参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内住院医疗费用，以及经相关部门认定，按比例剔除应由第三方负担后的住院医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险），剩余的政策范围内住院医疗费用纳入大病保险支付范围。3.居民意外伤害保险制度城乡居民医保参保对象意外伤害住院的报销比例、起付线和普通疾病一致。

报销范围：参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的医保政策范围内合规住院医疗费用；经相关部门认定有第三方责任人的意外伤害，按比例剔除应由第三方承担的金额后的医保政策范围内合规住院医疗费用。城乡居民意外伤害保险支付金额与普通疾病住院统筹基金支付金额合并计算，年度最高支付限额为15万元，并享受大病保险，最高支付限额合计 55 万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设最高支付限额。

城乡居民医保的大病保险和意外伤害保险以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。 （二）职工医保住院医疗待遇及大病保险

1.基本医疗保险制度

（1）起付线和报销比例

职工参保患者同一结算年度内，第一次

湘阴县医疗保障政策宣传手册 住院医疗待遇15

住院，基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例 93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构起付线500元，报销比例 92%；二级医疗机构起付线800 元，报销比例90%；三级医疗机构起付线 1100 元，报销比例 85%；省部属医疗机构起付线1600元，报销比例 80%，在一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。（2）职工生育待遇

生育医疗费用。女职工：产前检查：800 元；平产限额：三级医院2800 元、二级医院 2600 元、一级医院2400 元；剖宫产限额（并发症除外）：三级医院 4200 元、二级医院3700 元、一级医院3100元。（3）最高支付限额

职工医保年度内住院基本医疗最高支付限额为15 万元。2.职工大病保险

（1）大病保险的保障范围

大病保险的保障对象为参加职工医保的所有参保人员。参保人员患病发生高额医疗费用，经职工基本医疗保险按规定报销后，个人负担的大病保险保障范围内医疗费用（含政策范围内费用、部分政策自负）由大病保险按规定比例报销。

（2）大病保险的起付线标准

大病保险起付线按岳阳市上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。我县 2023 年度的大病保险起付标准为16000 元，以后会按照年度居民人均可支配收入的变化进行调整。参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%。（3）大病保险的报销比例

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的大病保险保障范围内医

住院医疗待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册16

疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%，参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高 5 个百分点。

（4）大病保险的最高支付限额大病保险年度最高报销限额统一为50 万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。因此，城镇职工住院的最高支付总限额为：基本医疗保险 15 万元，大病保险50 万元，合计65万元。参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设最高支付限额。（5）意外伤害纳入大病保险支付范围参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内住院医疗费用，以及经相关部门认定，按比例剔除应由第三方负担后的住院医疗费用，先按职工基本医保政策规定视同疾病纳入基本职工医疗保险支付，剩余的政策范围内住院医疗费用纳入大病保险支付范围。

3.职工意外伤害保险制度职工医保参保对象因意外伤害的住院医疗费用，按规定纳入医保报销，起付线、报销比例、年度最高支付限额同普通疾病住院相同。上级政策如有调整，按调整后的政策执行。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗救助待遇17

四、医疗救助待遇根据《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号）、《岳阳市医疗救助实施细则》（岳政办发〔2021〕25 号），确保应救尽救、便民利民。湘阴县医疗保障局对第一、二类救助对象在岳阳市域外住院治疗的，实行主动救助与依申请救助相结合的方式进行，真正做到让困难对象少跑腿或不跑腿。 （一）医疗救助对象范围医疗救助对象分为三类：

1.第一类救助对象

特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称第一类救助对象）；

2.第二类救助对象

最低生活保障对象、重度残疾人（即一、二级残疾人）、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）（以下统称第二类救助对象）；3.第三类救助对象

不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称第三类救助对象）。第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

一是向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前 12 个月的家庭人均可支配收入

医疗救助待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册18

较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

二是个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的 50%以上、因病致贫的大病患者。（二）医疗救助的支付范围救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后符合基本医疗保险政策支付范围（含政策范围内费用、部分政策自负）的自负费用。

下列医疗费用不纳入医疗救助范围：一是到非医保定点医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

二是保健、整形美容等发生的医疗费用；三是交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用。四是法律法规及政策规定的其他情形。（三）医疗救助标准1.参保资助

对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。困难对象参加职工医保的不享受参保资助。补助方式：在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗救助待遇19

2.住院医疗救助

救助对象医保年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助起付线标准以上、10 万元以内的个人自负医疗费用部分，按下列比例救助。

（1）第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为 9 万元。

（2）第二类救助对象：年度医疗救助起付线标准为1500元，按照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7 万元。（3）第三类救助对象：年度医疗救助起付线标准为7500元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5 万元。上述三类救助对象中属退役军人的，在年度住院医疗救助最高支付限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助，其门诊医疗救助不享受提高 10%比例的规定。3.门诊医疗救助

患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到医疗救助起付线标准以上部分的金额，按下列比例进行救助。特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，政策范围内自付金额扣除医疗救助起付线后，在年度救助限额内进行救助。第一类救助对象不设起付线，按照 90%的比例给予救助，年度救助最高支付限额为 8000 元；第二类救助对象起付线为1000 元，按照50%的比例给予救助，年度救助最高支付限额为8000 元。第三类救助对象不享受特殊疾病门诊医疗救助。

4.再救助制度

对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个

医疗救助待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册20

人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，三重制度支付后政策范围内个人自负医疗费用再按照 50%的比例进行再救助。再救助年度最高支付限额为 10 万元。

5.重特大疾病医疗救助重特大疾病医疗救助对象限定在《湖南省医疗救助办法》规定的三类医疗救助对象范围内。患重特大疾病，经基本医保、大病保险、医疗救助（再救助）后，政策范围内年度个人累计自付住院医疗费用仍高于1 万元的医疗救助对象，纳入重特大疾病医疗救助范围，在政策规定的救助限额内按 60%的比例予以救助。（四）医疗救助申请流程和所需资料1.第一、二类救助对象申请流程和所需资料（1）岳阳市域范围内就医购药，实行一站式结算直接救助。在岳阳市域内的医保定点医疗机构、医保定点门诊慢特病药店进行住院治疗和享受门诊慢特病医保报销时，直接按规定享受医疗救助待遇，不需另行申请。

（2）在岳阳市域范围外就医购药：对第一、二类救助对象在岳阳市域外住院治疗的，实行主动救助与依申请救助相结合的方式进行。①对第一、二类救助对象在岳阳市域外就医时未进行基本医疗报销的，在回湘阴县申请基本医疗报销时，实行基本医疗、大病保险、医疗救助一站式报销，患者无需另外申请。②对第一、二类救助对象在岳阳市域外就医时已进行基本医疗报销的，湘阴县医疗保障局将通过医保系统数据筛查，对符合医

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗救助待遇21

疗救助条件的对象，将名单发送到救助对象户籍所在乡镇医疗保障服务站，由乡镇医疗保障服务站通过村（居）委会收集救助对象的社会保障卡或银行卡账户信息，进行主动救助。③对第一、二类救助对象在岳阳市域外就医符合救助条件未享受到主动救助的，可向户籍所在乡镇（街道）医疗保障服务站申请医疗救助，并提供以下资料：其中在户籍地（即湘阴县）参加医保的只需提供a、b两项资料；在非户籍地参加医保的（即湘阴县户籍的困难对象在湘阴县外参加医保的）需提供第 a、b、c、d 四项资料。a.《湘阴县第一、二类救助对象医疗救助申请表》b.救助对象本人身份证和社会保障卡复印件。无身份证的提供户口簿复印件；无社会保障卡的提供本人银行账户复印件；救助对象本人既无社会保障卡又无银行账户的，提供监护人（或监护组织）的身份证明和银行账户复印件。

c.必要的病史证明：

即住院病人提供病历首页和出院诊断复印件；门诊病人提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药证明。d.相关医药费用结算资料

即医院发票、费用清单或药店的发票和购药明细，参保地医保部门盖章的结算单。

2.第三类救助对象、再救助对象申请流程①向户籍所在乡镇（街道）劳动保障站提出申请。②乡镇（街道）对申请救助对象进行经济状况调查。③对乡镇初审通过的对象在户籍地村（社区）公示3 天。④乡镇（街道）医疗保障服务站审核签具意见，并加盖公章，第三类救助对象报县民政部门审核；再救助对象报县乡村振兴部门审

医疗救助待遇 湘阴县医疗保障政策宣传手册22

核；如救助对象为退役军人，还需报县退役军人事务管理部门审核。⑤县民政部门、乡村振兴部门、退役军人事务管理部门复审，并出具认定证明材料，连同相关申请资料转交县医疗保障部门。⑥县级医保部门对相关资料进行复核，并根据需要进行现场调查复核。对复核通过的确定具体补助金额并打卡发放。3.第三类救助对象、再救助对象申请所需资料①《湘阴县第三类救助对象和再救助对象医疗救助申请表》;

②《湘阴县医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》;

③救助对象家庭成员身份证复印件；④救助对象本人身份证和社会保障卡复印件。无身份证的提供户口簿复印件；无社会保障卡的提供本人银行账户复印件；救助对象本人既无社会保障卡又无银行账户的，提供监护人（或监护组织）的身份证明和银行账户复印件。

⑤必要的病史证明：即住院病人提供病历首页和出院诊断复印件；门诊病人提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药证明。⑥相关医药费用结算资料：即医院发票、费用清单或药店的发票和购药明细，参保地医保部门盖章的结算单。⑦救助对象属于退役军人的，需要同时提供退役军人资格证明资料。（五）医疗救助申请时限要求1.第一、二类救助对象到乡镇（街道）申请救助时限：（1）住院医疗救助须自出院之日起六个月内提出申请。（2）门诊医疗救助须于次年 3 月31 日前申请。2.第三类救助和再救助对象最迟于次年3 月31 日前申请。3.重特大疾病医疗救助实行年度申报审核结算，当年发生的医疗费用次年 1 月 31 日前申报。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗救助待遇23

（六）其他说明1.本宣传资料中的医疗救助政策从2022 年1 月1 日起开始执行，在2022 年 1 月 1 日及以后出院的，享受上述规定的医疗救助待遇。在2022年 1 月 1 日以前出院的，按原医疗救助规定执行（2021 年医疗救助已结束）。

2.年度自负医疗费用计算是指当年1 月1 日至12 月31期间的自负医疗费用，以出院日期为准。

3.今后如上级政策有调整，按调整后的政策执行。4.医疗救助咨询电话：0730-3058191。

办理程序篇

湘阴县医疗保障政策宣传手册 异地就医备案与报销25

五、异地就医备案与报销（一）哪种情况需要办理异地就医备案1.不需要备案的情况

我县所有基本医疗保险参保对象（含职工医保和居民医保）在岳阳市域内医保定点医疗机构住院治疗不需要办理转诊备案手续，凭医保电子凭证、有效身份证或社会保障卡可即住即报直接结算。2.需要备案的情况

在岳阳市域外的医保定点医疗机构住院治疗，须办理异地就医备案手续，备案成功后，才能在就诊医院实现即住即报直接结算。（二）备案对象与报销比例异地就医备案对象分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。异地长期居住人员是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地人员等长期在岳阳市域外工作、居住、生活的人员。异地长期居住人员备案成功后，无论在参保地还是在就医地的联网定点医疗机构均可办理住院直接结算，不降低报销比例。临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。异地转诊人员和异地急诊抢救人员备案成功后，在就医地直接结算的，报销比例只下降5个百分点；未在就医地直接结算回湘阴报销的，报销比例下降10个百分点。未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员不能在就医地直接结算，只能回湘阴县报销，且报销比例下降10 个百分点。未在医保定点医疗机构就诊治疗的，其医疗费用一律不予报销。因此，参保患者在就医时要注意了解其就诊医院是否属于医保定点医疗机

异地就医备案与报销 湘阴县医疗保障政策宣传手册26

构。 （三）异地就医备案所需材料人员类别 释例

备案所

需证件

备案所需材料异地安置

退 休 人

员

在湘阴县参加职工医保且在湘阴

办理职工医保退休，在岳阳市域外

定居 的 人 员 。

医保电子凭证、有效身份证或社会保障卡

《湖南省异地就医登记备案表》“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书。异地长期

居 住 人

员

在湘阴县参加医保但长期居住在

岳阳市域外的人员。

备案表、居住证明或个人承诺书常驻异地

人员

在湘阴县参加医保长期在岳阳市

域外工作的对象。

备案表、参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明工作合同任选其一或个人承诺书。异地转诊

就 医 人

员

符合岳阳市转诊规定转往岳阳市

外就医的湘阴县参保人。

医院开具的转诊转院证明材料。已在医院办理转诊和异地就医备案“一站式”服务的，不需再提供相关证明材料异地急诊

抢 救 人

员

因工作、旅游等原因在异地急诊抢

救的湘阴参保人。

由急诊接收医院办理，个人无需再办理备案。其他临时

外出就医

人员

指除以上两种情形的其他异地就

医的湘阴参保人。

凭有效身份证件备案以个人承诺书方式申请办理异地长期备案的人员，需注意以下两点：

湘阴县医疗保障政策宣传手册 异地就医备案与报销27

1.参保人以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，在 6 个月内补齐相关备案材料。2.参保人未履约的，执行未备案异地就医待遇政策，即报销比例下降 10 个百分点。 （四）备案有效期1.异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效。

2.临时外出人员备案有效期为 6 个月。异地就医备案有效期内，参保人可在就医地多次享受直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关医疗费用。 （五）办理异地就医备案的方式异地就医人员在住院期间（指办理住院手续之后，出院结算手续之前。）办理备案手续，有以下三种方式可选择。1.网上办理

通过“湘医保”APP（或微信小程序）、“国家医保服务平台”APP（或支付宝小程序）、“国家异地就医备案”微信小程序均可办理。网上申请备案的审核时限为 2～3 个工作日，申请人可随时关注信息更新。2.电话办理

拨 打 湘 阴 县 异 地 就 医 备 案 热线电话申请，0730-3051891、0730-2264886、0730-2220920。

3.窗口办理

湘阴县政务服务中心医保窗口、各乡镇（街道）、村（社区）便民服务中心医保服务窗口均可办理。

异地就医备案与报销 湘阴县医疗保障政策宣传手册28

（六）办理异地就医出院结算1.湖南省域内

凭身份证+社会保障卡或身份证+医保电子凭证均可办理即住即报直接结算。

2.湖南省域外

凭身份证+社会保障卡办理即住即报直接结算。（七）医保电子凭证获取渠道参保对象可通过“国家医保服务平台”APP、“湘医保”APP（或微信、支付宝小程序）、各大手机银行APP 等多种渠道获取。温馨提示：县内住院费用低，医保报销比例高。建议非必要，小病不出乡，大病不出县。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 个人零星报销所需资料29

六、个人零星报销所需资料（一）城乡居民和职工普通住院个人零星报销1.住院发票原件（盖章；如果是电子发票需提交彩印件；门急诊接着住院同时费用中有抢救记录的可纳入报销，提供门急诊发票原件、费用总清单，且加盖门急诊专用章）；2.住院费用总清单（盖章）；3.疾病诊断证明或出院记录（盖章）；4.病人身份证和社保卡（或银行卡）复印件

（二）婴、幼儿个人零星报销1.住院发票原件（盖章）；2.住院费用总清单（盖章）；3.疾病诊断证明（盖章）；4.入院、出院记录（盖章）；5.医学出生证明、户口簿复印件；6.父母任一人的身份证和社保卡（或银行卡）复印件（三）职工生育门诊零星报销1.产前检查发票（盖章）；2.出生医学证明复印件（盖章）；3.产妇的身份证和社保卡（或银行卡）复印件（四）门诊慢特病零星报销1.门诊慢特病手册；2.门诊慢特病购药发票和清单（盖章）；3.病人身份证和社保卡（或银行卡）复印件（五）“双通道”管理药品个人零星报销1.\"双通道\"管理药品申请审批表；2“. 双通道”管理药品医生处方（盖章）；3.购药发票（盖章）；4.病人身份证和社保卡（或银行卡）复印件

个人零星报销所需资料 湘阴县医疗保障政策宣传手册30

（六）器官移植病人报销1.门诊慢特病手册；2.医保定点机构购药发票（盖章）；3.与发票金额相符的购药清单（盖章）；4.病人身份证和社保卡（或银行卡）复印件

（七）血液透析门诊报销1.门诊慢特病手册；

2.医保定点机构的门诊结算发票（盖章）；3.门诊费用清单和血透室的登记表（盖章）；4.病人身份证和社保卡（或银行卡）复印件（八）大病保险报销下列五项资料或证件的复印件：1.住院发票；

2.疾病诊断书；

3.出院记录；

4.患者身份证；

5.银行卡。 （九）意外伤害保险报销1.住院发票原件（盖章；如果是电子发票需提交彩印件；门急诊接着住院同时费用中有抢救记录的可纳入报销，提供门急诊发票原件、费用总清单，且加盖门急诊专用章）；2.费用总清单（盖章）、疾病诊断书（盖章）、入院记录（盖章）、出院记录（盖章）；

3.患者身份证和银行卡（或社保卡）复印件。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 网上办理平台及操作方式31

七、网上办理平台及操作方式（一）网络办理平台湘税社保 APP 湘税社保微信小程序 国家异地就医备案微信小程序国家医保服务平台（二）网络办理平台操作指南1.职工医保灵活就业人员参保登记打开“湘医保”APP（或微信小程序）后注册登录→点业务办理（更多）\"→点“灵活就业参保登记”→点“完善信息”→点上传附件\"→点“保存”。

2.职工医保参保人员基本信息修改打开“湘医保”APP（或微信小程序）后注册登录→点“业务办理（更多）\"→点\"基本信息修改”→完善信息→点“提交修改”。3.个人医保信息查询

打开“湘医保”APP（或微信小程序）后注册登录→首页界面有参保信息查询、医保账户查询、缴费记录查询、消费记录查询等多个查询选项，点击进入即可查询相应信息。4.城乡居民医保登记

打开“湘医保”APP（或微信小程序）后注册登录→点业务办理（更多）\"→点“城乡居民参保登记”→完善信息→上传附件→点“保存”。

网上办理平台及操作方式 湘阴县医疗保障政策宣传手册32

5.城乡居民停保登记

打开“湘医保”APP（或微信小程序）后注册登录→点“业务办理（更多）\"→点城乡居民停保登记→完善信息→点“保存”。6.居民、职工参保缴费打开“湘税社保 APP（或微信小程序）”注册登录后根据需求选择项目进行操作。

7.异地就医备案

（1）打开“湘医保”APP（或微信小程序）后注册登录→点“异地就医备案”→点“快速备案”→点“下一步”→填写相关信息→点“提交”，完成以上步骤后等待审核通过即可。（2）打开“国家医保服务平台”APP（或支付宝小程序）后注册登录→点“异地备案”→点\"身份认证\"→点“异地备案”→填写相关信息→点\"开始备案”→点“我已阅读，开始备案\"→填写相关信息→上传材料→点“提交备案”。

（3）打开“国家异地就医备案”微信小程序后注册登录→点“异地就医备案申请”→点“填写相关信息”→点\"开始备案”→点我已阅读，开始备案\"→上传材料→点“提交备案”，完成以上步骤后等待审核通过即可。

网上申请备案的审核时限为 2～3 个工作日，申请人可随时关注信息更新。

药品管理篇

“双通道”管理药品 湘阴县医疗保障政策宣传手册34

八、“双通道”管理药品（一）什么是“双通道”管理药品“双通道”管理药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。目前已纳入医保报销的“双通道”管理药品有通用名品种 233 个，商品名品种 349 个（具体目录名称、支付范围、支付标准可登录湘阴医保微信公众号查询）。“双通道”管理药品目录根据基金可承受、待遇可衔接、公平公正的原则进行动态调整。 （二）“双通道”管理药品的待遇标准患者通过住院或门诊治疗在定点医疗机构和定点零售药店发生符合政策规定的“双通道”管理药品费用，均按统一的标准纳入医保报销，不设起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。在年度基本医疗保险和大病保险（职工医保为大病医疗互助）支付限额内，职工医保按70%的比例报销，居民医保按 60%的比例报销，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病保险支付范围。（三）“双通道”管理药品的享受期限申办资料齐全，专家评审通过后，自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇，有效期满需重新向医保经办机构提交资料申请办理。累计使用期限有规定的，累计使用期满后不得申请续办。

湘阴县医疗保障政策宣传手册 “双通道”管理药品35

（四）“双通道”管理药品的申请流程1.申请人或委托人到患者病情确诊医院相关科室领取“湖南省医疗保险‘双通道’管理药品使用申请表”。2.申请表由申请人或委托人填写好患者本人相关信息后，再由相关病种的\"双通道\"责任医师签字（注意一定要由“双通道”责任医师填写清楚“申请时间”），加盖医院公章。3.申请人或委托人持申请表（一式两份）、小一寸照片二张、身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书后，可到县政务中心一楼医保专区5 号窗口办理，咨询电话 0730-2260558。

基金安全篇

湘阴县医疗保障政策宣传手册 打击欺诈骗保守护基金安全37

九、打击欺诈骗保守护基金安全（一）医药机构不得有以下行为1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。（二）参保个人不得有以下行为1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，责令退回，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2 倍以上5 倍以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（三）举报有奖举报人可实名举报，也可匿名举报。举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

打击欺诈骗保守护基金安全湘阴县医疗保障政策宣传手册38

1.有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

2.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；3.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；4.举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；5.举报人选择愿意得到举报奖励，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。各级医疗保障行政部门可按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗取医疗保障基金行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

举报电话：0730-2115028、0730-220219、0730-3058193

法律法规篇

社会保险法（摘要） 湘阴县医疗保障政策宣传手册40

十、主要法律法规、规章、上级文件（一）社会保险法（摘要）第三章 基本医疗保险

第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的

湘阴县医疗保障政策宣传手册 社会保险法（摘要）41

部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册42

（二）医疗保障基金使用监督管理条例第一章 总则

第一条 为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例43

保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章 基金使用

第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。第十二条 医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册44

拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医