(第 2 版)
主编:沈 悌
编委:李 剑 王 迁 吴 东 朱卫国
王颖轶 吴 炜 裴丽坚 李 菁
审校:刘晓红 杜 斌 刘晓清 张 烜
肖新华 段明辉 刘震宇 曹 彬
徐 红 关鸿志 徐腾达
编辑:鲍 洁
(第 2 版)
主编:沈 悌
编委:李 剑 王 迁 吴 东 朱卫国
王颖轶 吴 炜 裴丽坚 李 菁
审校:刘晓红 杜 斌 刘晓清 张 烜
肖新华 段明辉 刘震宇 曹 彬
徐 红 关鸿志 徐腾达
编辑:鲍 洁
夜 班
常见夜班问题
1. 一般原则
z 夜班既是白天工作的延续,又有其特殊性:医护人员少,可获
得的医疗资源少,危重病人夜间病情容易变化
z 能在白天解决的诊治关键问题,例如向家属交待病情,决定是
否进行有创抢救等,尽量不要留给夜班;能在前半夜解决的问
题,包括请会诊、作检查,不要留到后半夜
z 白班应对重点病人的病情作详细交班,可能出现重大病情变化
或需要有创性操作(如内镜、介入、手术)的病人要在交班的
同时通知总住院医师,便于联系相关人员
z 及时请示上级医师,及时申请相关科室会诊,汇报病情要简单
扼要、重点突出、信息明确
z 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征,生命体征是最需
要关注和严密监测的指标
z 诊断思路:不要求立即获得明确诊断,但必须首先排除致命性
和对诊治时机要求高的急症,如急性心梗、肺栓塞、急腹症、
脑血管意外、中枢神经系统感染等
z 尽量不更改长期治疗方案,只处理当晚需要解决的紧急问题,
把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医
嘱有疑问,首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影
响,如果不是,则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问
z 病情判断不明时,处理应积极,千万不可存在侥幸心理,消极
等待。如果你决定“先看看吧”,一定要有充分的理由
z 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险,做好充分准
备,缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间,转运途
中密切监测生命体征,请总住院医师协助
z 病情危重,诊断不明,治疗效果不明显时,及时交代病情,争
取病人和家属的理解
2. 静脉通路
z 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难,首先须权衡
是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日
早晨,则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静
脉通路如 PICC 或中心静脉置管
z 暂停非必须的静脉药物,或考虑用口服药物取代静脉药物
z 如果当时必须建立血管通路,则先尝试外周静脉。如果四肢均
无条件好的血管,则应考虑中心静脉置管
z 紧急心肺复苏时,请记住可以从气管插管给药,但剂量需增加
2-3 倍,并用 5ml NS 冲入
3. 高血糖
z 首先明确病人有无糖尿病急症(酮症酸中毒,高渗昏迷),及
时回顾此前血糖的控制情况
z 如果病人无糖尿病急症证据,则可按胰岛素剂量速查表(见“常
用药物用法表”)给予胰岛素
z 如病人存在糖尿病急症的证据(既往病史、恶心、呕吐、低血
容量、全身不适、呼吸深快),应进一步积极评价和处理(参
看内分泌相关章节)。及时复查生化检查,重点是动脉血气、
血糖,渗透压,肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊
4. 低血糖
z 定义:血糖<45mg/dl 且有相应症状。但有些病人血糖在
46-80mg/dl 就会出现症状
z 任何新出现的意识障碍都要查血糖
z 住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变(如禁
食或热量控制不当)并接受过度降糖治疗引起的
z 常见原因还有肝病、反应性(餐后)低血糖和全身性感染,因
此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因
z 如果血糖仅轻度降低,临床症状也不重,可口服补糖
z 如果是严重低血糖,则静推 50% GS 40-80ml
5. 禁食病人的口服药问题
z 大多数情况下,禁食病人以少量进水口服药物是可以的
z 某些检查前一天有些药物是禁忌的(例如心脏负荷试验前不予
β-阻滞剂,增强影像学检查前不予二甲双胍,有关高血压的内
分泌激素检查需停用降压药物)。如果不确定,应继续禁食水,
以免影响次日已约好的检查
急诊床旁 X 片
值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适(如中心静脉置
管,胃管)以及是否有并发症(如气胸)。当有任何疑问时,应立即请
总住院医师协助判断
1. 气管插管位置
z 病人颈部位于正中位时,气管插管尖端应位于隆突上 4-6cm。
颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移(移动距离可超过 2cm),
反之则上移
2. 中心静脉导管位置
z 理想的位置应在上腔静脉入右心房处,大约在第 2 前肋间。右
主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。PICC 导管尖理想
的位置是在上腔静脉的下段
3. 胃管位置
z 胃管尖应至少进入胃内 10cm,放置胃管前先在体表估测放置
深度
z 胃管误入气道可能致命,但有时病人的反应可能并不明显(尤
其是老年人,神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人)。病
人体位不佳时,床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问,
先不要往胃管里注入东西
z 对于反流风险高的病人,建议在 X 线引导下放置空肠营养管
4. 气胸
z 少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位,
可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离,中间隔以无肺纹理
的放射透亮区(含气胸膜腔)
z 如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现,可拍呼气相胸片,
此时肺容积最小易于观察
z 置管后新出现胸腔积液,应考虑血胸或导管液体外渗,在排除
导管的问题之前,不可急于用该导管输液
z 中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸,因为气胸可在
置管后 24 至 48 小时才出现
心肺复苏
1. 一定要保持冷静,不要慌张!
z 熟悉所在病房或医院的抢救设备
z 对抢救小组每位成员明确分工(如指定 1 人胸外按压,1 人建
立静脉通路等)。
z 熟练掌握基本操作:CPR,除颤,气道管理,中心静脉置管
2. 明确抢救小组的领导(通常是站在病人头侧负责气道的那个人)
3. 在思考的过程中要大声说出你的想法,让所有在场的人都知道应该
做什么
4. 抢救开始时,指定每个人的具体任务
z 取平车/除颤器/垫靠背硬板
z 记录病历和医嘱
z 建立气道(简易呼吸器,气管插管)
z 建立静脉通路,检查脉搏
z 实行胸外按压
z 进行血气分析及实验室检查
z 护理(取药,安放电极等)
z 联系其他有关人员(总住院医师,会诊医师,家属等)
5. 如果实行胸外按压
z 将靠背硬板放在病人身下
z 最佳按压频率为 100 次/分钟
z 注意按压部位和深度,保证每次按压都让胸廓充分抬起
6. 除颤/监护
z 使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律
z 电击时需事先抹好导电糊,压紧电极板
z 电击前必须明确是室颤,避免对心脏停搏进行电击
7. 在病人出现电机械分离(PEA)以及心脏停搏时,努力去除可能的
病因(六个 H 和六个 T)
z 6H:hypovolemia 低血容量,hypoxia 低氧,hydrogen ion 氢离
子(酸中毒),hyper/hypokalemia 高钾/低钾血症,hypothermia
低体温,hypoglycemia 低血糖
z 6T:tablets 药物,tamponade 心包填塞,tension PTX 张力性气
胸,thrombosis 血栓形成(冠脉),thrombosis 血栓形成(肺栓
塞),toxins 中毒
高级心脏生命支持(ACLS)
基本原则
1. 开始初级 ABCD(基础生命支持)并准备开始 ACLS
z A=手法开放气道(仰头抬颌)
z B=予 2 次人工呼吸(简易呼吸器)
z C=检查脉搏,胸外心脏按压
z D=准备除颤器
2. 使用除颤器检查心律
z 如果为 VF/VT:除颤 3 次后开始 CPR
z 如果为 PEA 或心脏停搏:立刻开始 CPR
3. 开始 ACLS
z A=气管插管
z B=确保气道通畅和有效呼吸,呼吸与按压之比 2:15
z C=建立静脉通路,继续 CPR,予肾上腺素/血管加压素,抗心
律失常药,NaHCO3,起搏器,以及其他循环支持措施
z D=鉴别诊断,寻找可逆的病因(6H 和 6T)
4. 按照相应步骤操作,必要时转换为其他流程
5. 复苏成功的标志是自主循环恢复(RSC),脉搏出现
室颤和无脉性室速
1. 按照以下步骤:直接除颤(360J)→肾上腺素 1mg,30-60s 后→再
次除颤(360J)→肾上腺素 1mg,30-60s 后→再次除颤(360J)→
其他
2. 首选静脉用药:肾上腺素 1mg(静推)q3-5 分钟
3. 然后予抗心律失常药
z 一线药物:胺碘酮 300mg 快速静推,可再予 150mg 静推一次
z 二线药物:
9 利多卡因 1.0-1.5mg/kg(总量 70-100mg)静推 q3-5 分钟,
总量最大 3mg/kg
9 镁 1-2g 静推(主要在低镁状态或多形 VT)
9 普鲁卡因胺 30mg/min 静推,总量最大 17mg/kg(不推荐应
用于难治性 VF)
4. 纠酸:5%NaHCO3 125ml 静滴
电机械分离(PEA)
1. 保证循环灌注
z 肾上腺素 3-5mg 静推 q3-5 分钟
z 血管紧张素:40u 静推 1 次
2. 若 PEA 为慢心率,可予阿托品 1mg 静推 q3-5 分钟,总量最大
0.04mg/kg(大多数病人需用 3-4 次)
3. 关键是找到可逆的病因。按照下列第 4-9 项进行
4. 改善可能存在的低血容量:迅速补液
5. 改善低氧:立即气管插管
6. 改善可能存在的高钾血症和酸中毒:静推 5% NaHCO3 125ml
7. 是否存在低体温及药物过量
z 如果病人体温低,积极复温
z 核对医嘱和病史,寻找药物过量的证据
8. 除外心包填塞和张力性气胸
z 若考虑存在心包填塞,在剑突下 45 度角指向左肩处插入细针,
以明确诊断
z 若考虑存在气胸,在气胸侧第 2 肋间隙锁骨中线处插入大号针
头,以明确诊断
9. 除外血栓形成
z 急性心梗时予溶栓或急诊 PTCA/CABG
z 大面积肺栓塞时予溶栓
心脏停搏
1. 在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低,预后不良
2. 参见 PEA 流程中的鉴别诊断部分
3. 首选治疗:立即开始经皮临时起搏
4. 肾上腺素能药物:在寻找病因时保证循环灌注
z 肾上腺素 1mg 静推 q3-5 分钟
z 阿托品 1mg 静推 q3-5 分钟,最大剂量 0.04mg/kg(多数病人须
给药 3-4 次)
z 血管紧张素:40u 静推 1 次
5. 如果无效
z 检查复苏操作的质量
z 寻找特殊的临床表现(低体温,药物过量),有这些表现的病
人复苏成功率相对较高
z 如果没有上述特殊临床表现,充分努力复苏 10 分钟以上仍无
效应考虑停止抢救
室速(VT)
1. 如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速,直接予电转复。稳
定室速也可以直接进行电转复,特别是当心室率>150 次/分时
2. 是否为单形的 VT?注意左室射血分数
z 射血分数正常:使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或
利多卡因
z 射血分数低:予胺碘酮 150mg 静推 1 次后,行同步电转复
3. 是否为多形的 VT?注意室速发生前的 QT 间期
z QT 间期延长:提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予
镁剂。考虑予超速起搏
z QT 间期正常:纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常,
可予β-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。
若射血分数低,静脉予胺碘酮 150mg
心动过缓
1. 参见 夜班:心跳过缓
2. 行 12 导联 ECG
3. 有无严重体征/症状?
z 静推阿托品 0.5-1.0mg q3-5 分钟,最大剂量 0.04 mg/kg(多数
病人须给药 3-4 次)
z 经皮临时起搏
z 多巴胺 5-20ug/kg/min
z 肾上腺素 2-10ug/min
z 也可试用异丙肾上腺素,0.5 ug/min 开始,根据心率调节泵速
4. 有无 2 度Ⅱ型房室传导阻滞或 3 度房室传导阻滞?
z 置入临时起搏器
心动过速
1. 参见 夜班:心动过速
2. 病人情况是否血流动力学不稳定(胸痛,气短,神志改变,意识丧
失,低血压,充血性心衰,心梗)?
z 如果由于心率快导致血流动力学不稳定→直接电转复
3. 如果病人血流动力学稳定,行 12 导联 ECG 并明确心律失常的类型。
然后按照具体的心律失常类型予相应治疗
心动过缓
1. 对于可能发生症状性心动过缓的病人,应予心电监护,呼叫总住院
医师,并提前床旁备好阿托品和除颤仪
2. 当病人出现心动过缓时,首先弄清以下 2 个问题
z 病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定?如果是,将
病人去枕并采取头低 30°平卧位,同时按高级心脏复苏的流程
处理(见夜班:高级心脏生命支持)
z 心电图是否显示Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞?如果是,准备
放置临时起搏器(呼叫总住院医师及心脏科医师)
z 心动过缓的诱因是否可以快速纠正?如电解质紊乱、心肌缺血
3. 如果病人血流动力学和临床症状相对稳定,且没有高度房室传导阻
滞的表现,则应心电监护,设定心率报警下限,同时积极寻找原因
分类 举例
药物 β-阻滞剂,钙通道阻滞剂,地高辛,胺碘酮
心脏传导系统 病窦综合征,下壁心梗,血管迷走反射,Ⅱ度
或Ⅲ度传导阻滞,交界性心律
心肌和心内膜 特发性退行性变(老年性),侵润性疾病(结
节病,淀粉样变,血色病),结缔组织病,手术
创伤,心内膜炎
自主神经介导 心脏神经源性晕厥,颈静脉窦高度敏感,情境
性(咳嗽、排尿、排便)
其它 甲状腺功能低减、低体温、颅压增高(Cushing
反射)、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂
停、正常变异(运动员)
4. 如果是药物引起的心动过缓,停药要谨慎。我们治疗的是病人,不
是心率!骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速,导
致心肌缺血
5. 对于无症状的心动过缓病人,放置起搏器的绝对指征是
z Ⅲ度房室传导阻滞伴 RR 间期>3 秒,或清醒时心率<40 次/分
z 慢性双分支或三分支传导阻滞出现Ⅲ度房室传导阻滞或Ⅱ度
Ⅱ型传导阻滞
心动过速
1. 病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定?如果是,按高级心脏
复苏的流程进行(见夜班:高级心脏生命支持),同时尽快接心电
监护,将抢救车推过来,建立静脉通路,准备除颤
2. 心动过速的性质是什么?做心电图并快速查体
3. 是否是新发生的问题?最近是否有心动过速发作,主管医师是否已
经知道并在病历里进行了原因分析和处理
4. 按心律是否规律和 QRS 波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治
疗有任何疑问,呼叫总住院医师
5. 如为窄 QRS 波心动过速,见夜班:窄 QRS 波心动过速的处理
6. 如为宽 QRS 波心动过速,且节律齐
z 室速或室上速伴差传
z 由于室速的后果严重,所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽
QRS 波心动过速,应该首先假定为室速处理直到有足够证据能
除外室速。见夜班:高级心脏生命支持
z Brugada 标准(见夜班:宽 QRS 波心动过速)有助于鉴别室速
与室上速伴差传
7. 如果为宽 QRS 波心动过速,且节律不齐
z 室颤、多形性室速或房颤(或其它室上性不规则心律)伴差传
z 这种情况下不能给房室结阻滞剂(如腺苷、β-阻滞剂,洋地黄
类),因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致
冲动 1:1 沿旁路下传,进而导致室颤和心脏猝死
z 可用普罗帕酮,胺碘酮或电复律
窄 QRS 波心动过速
窄 QRS 波,节律齐
1. 窦性心动过速(多考虑心脏外因素)
z 疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发
热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等
z 诊断:尽可能找以前的心电图比较。最大心率=220-年龄
z 治疗:对因治疗
2. 交界性心动过速
z 原因:心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎
z 诊断:心率常为 100-120 次/分,P 波缺如(隐藏在 QRS 中)
z 治疗:对因治疗
3. 房扑成比例下传
z 原因:心房内折返性回路
z 诊断:下壁及 V1 导联可见房扑波,频率约 300 次/分。心室率:
2:1 房室传导时为 150 次/分,3:1 房室传导时为 100 次/分。当
快速窄 QRS 波心动过速的心室率固定在 150 次/分时,几乎都
是房扑
z 治疗:电转复、房室结阻滞
4. 房室结折返性心动过速(AVNRT)
z 原因:房室结存在不同不应期的双径路
z 诊断:P 波常缺如(逆传 P’波隐藏在 QRS 波内)。寻找假 R’
波或假 S 波有助于诊断。典型者心率为(180±20)bpm
z 治疗:房室结阻滞(颈动脉窦按摩、腺苷、β-阻滞剂,钙通道
阻滞剂或普罗帕酮)
5. 房室折返性心动过速(AVRT)
z 原因:房室旁路(预激综合征)引起大折返回路
z 诊断:短 RP 间期(即 RP 间期<PR 间期),可见逆传 P’波
z 治疗:房室结阻滞(同上)
6. 房速(AT)
z 原因:心房组织的自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏
z 诊断:长 RP 间期,典型者心率<250 次/分
z 治疗:钙通道阻滞剂
窄 QRS 波,节律不齐
1. 房颤:绝对不齐性心律最常见的原因。见心脏疾病:房颤
2. 房扑不成比例下传
z 有时很难与房颤鉴别
z 诊断:在下壁及 V1 导联寻找房扑波(频率约 300 次/分)。可
用腺苷或颈动脉窦按摩暂时性地延长房室传导时间,这样可显
出房扑波
z 治疗:原则同房颤,房室结阻滞、电转复、抗凝
3. 多源性房速
z 原因:多灶性房性异位起搏点活动。通常与肺部疾病相关,亦
见于低镁和低钾血症
z 诊断:在同一导联找到至少 3 个不同形态的 P 波(伴有 3 个不
同的 PR 间期)
z 治疗:对因治疗,维拉帕米可能有用
4. 频发房早
z 不需特殊治疗,症状明显时,可给予β-阻滞剂缓解症状,注意
纠正电解质紊乱
宽 QRS 波心动过速(室速还是室上速?)
1. 是否所有胸前导联(V1-V6)QRS 波的主波均向下?如果是,诊断
室速
2. 是否 V4-V6 的 QRS 波的主波均向下?如果是,诊断室速
3. 任何一个胸前导联的 RS 间期(从 R 波起点到 S 波最低点)是否
>100ms?如果是,诊断室速(应用这条诊断标准时应注意排除抗
心律失常药物的影响)
4. 是否存在房室分离或者室房传导阻滞?如果是,诊断室速
5. 观察 V1 导联的 QRS 波形
z RBBB 型 QRS 波:V1 导联主波向上
z LBBB 型 QRS 波:V1 导联主波向下
6. 是否存在符合室速波形的情况?
z RBBB 型 QRS 波:V1 和 V6 是否同时具有下列典型波形?
如果是,诊断室速
z LBBB 型 QRS 波:V1 或 V6 是否符合下列典型波形?如果是,
诊断室速
7. 按以上步骤进行分析(Brugada 标准),若上述所有标准均不符合,
则诊断室上速伴差传(较少见)(敏感性 97%,特异性 99%)
QR 或 RS
单相 R 波 QS 或 QR
R/S<1
RS 波切迹
R 波宽度>30ms
>60ms
QS 或 QR
ECG V1或 V2导联 ECG V6导联
ECG V1导联 ECG V6导联
低血压
1. 明确病人是否真的有低血压,注意寻找休克的相关征象:心动过速、
呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克,应尽快完善相关检查,
迅速处理,千万不要耽误
2. 从血流动力学角度对休克进行分类:低血容量性休克(出血或体液
丢失导致循环容量下降),心源性休克(心脏泵功能衰竭导致心输
出量下降),分布性休克(外周循环阻力下降)和梗阻性休克(循
环通路受阻,如肺栓塞,张力性气胸,主动脉瓣狭窄,心包填塞等)
3. 需考虑几个问题
z 血压数值是否准确?用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉
狭窄引起的假性低血压(例如大动脉炎),可更换对侧上肢或
下肢测量
z 若高血压的病人主诉胸背痛,出现无脉,血压测不出,千万不
要忘记主动脉夹层
z 现在的生命体征与既往是否有不同?如果病人平时血压就在
80/40mmHg 左右,就没必要那么紧张
z 平均动脉压(MAP=(收缩压+2×舒张压)/3)是否<60mmHg?
MAP<60mmHg 意味着重要器官灌注不足的危险性高
z 有无发热(感染性休克)?有无低氧血症(张力性气胸,肺栓
塞)?有无皮疹(过敏性休克)?
z 及时建立中心静脉通路
4. 平均动脉压=心输出量×外周血管阻力=心率×每搏输出量×外周
血管阻力(每搏输出量由前负荷,后负荷和心肌收缩力决定)。因
此,低血压可由以下一个或几个原因引起
z 心率:查心电图,看有无病理性心律失常
z 前负荷过低:注意容量状态(近期出入量),考虑有无低血容
量、张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺动脉高压
z 心肌收缩力减弱:注意听诊奔马律、心脏杂音、罗音,警惕大
面积心梗、心肌病、瓣膜功能不全、严重酸中毒、药物因素
z 外周血管阻力降低:皮肤温热潮红,需警惕全身性感染、过敏、
脊髓休克、肾上腺皮质功能不全、肝功能衰竭和药物因素。必
需记住酸中毒时外周血管阻力降低,且对血管活性药物反应差
5. 按低血压处理流程开始初步处理(见下文),同时可对低血压原因
快速地做出经验性诊断。一旦完成,则进一步考虑以下问题
z 有无多种因素重叠:如感染性休克合并心功能不全或低血容量
状态,心功能不全合并低血容量状态
z 考虑低血压的一些特殊病因:
9 心输出量增加,外周血管阻力下降:最常见的是感染性休
克,其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、
外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏
性休克、神经源性休克等
9 中心静脉压升高而无左室功能衰竭:肺动脉高压、肺栓塞、
右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气
9 对血管活性药物反应差的低血压:肾上腺皮质功能不全
(糖皮质激素),过敏性休克(肾上腺素)和酸中毒(纠
正酸中毒)
6. 注意
z 在血压下降不明显时,病人往往最容易被疏漏或延误。要积极
寻找原因,尽快处理,不要心存侥幸
z 要保持镇静,没有把握时及时呼叫总住院医师
z 在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压,因此进行
有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义
z 如果血压测不到,则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动,则
说明收缩压>80mmHg;如能触及颈动脉搏动,则说明收缩压
>60mmHg
z 如有心包填塞,须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺
z 如有张力性气胸,可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气
减压,越快越好,不能因为等待胸片结果而延误治疗
z 如有过敏,予肾上腺素 0.2-1.0mg 皮下或肌注每 5-20min 一次,
予苯海拉明 20mg 肌注,琥珀酸氢考 100mg 静点
z 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管,控制气道
z 如有感染性休克,关键是快速充分补液和应用抗生素
7. 如果病人已经有休克的表现,则处理一定要快
z 治疗对象是导致休克的基础病,但几乎所有的休克都需要评价
病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能
性大,那么就应该迅速大量补液
z 大多需要中心静脉置管,最好是上腔静脉置管
z 予吸氧、抽血查血常规,肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、
胸片和血气
z 准确记录尿量,通常需要留置尿管
z 考虑有创监测,包括中心静脉压,肺动脉导管,有创动脉血压
监测,脉搏指示连续心输出量监测(PiCCO)等
低血压的处理流程
z 颈静脉搏动增强,
CVP 升高
z 水肿、罗音、奔马律
z 胸痛、缺血
z 胸片示肺水肿
初步诊为
心源性休克
z 用血管活性药
物,治疗心脏基
础病变
z 颈静脉搏动
减弱, CVP
降低
初步诊为
低血容量状态
z 输入等张液体
z 寻找可能的出
血部位
心输出量是否降低?
检查病人
z 脉压差降低
z 肢端凉
z 毛细血管充盈差
z 脉压差增大
z 肢端温暖
z 毛细血管充盈好
z 发热或体温过低
z 白细胞增多或减少
初步诊为
感染性休克
z 抗生素
z 寻找感染灶,
病原学检查
z 快速充分补
液
z 血管活性药
z 进一步寻找
其它引起外
周血管阻力
降低的原因
是
容量足
是
容量不足
高血压
高血压很少需紧急处理。你只需要判断是否是高血压急症,其它情况可
以留给主管医生处理
1. 是否相信护士汇报的血压值?如果有疑问就自己再测一次,注意袖
带的尺寸要合适
2. 注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有还是突然发生
3. 重点突出的病史采集和查体,注意除外一些可引起高血压的基础病
z 颅压增高(Cushing 反射)
z 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄
z 子痫和子痫前期(病人怀孕?)
z 主动脉缩窄(上肢血压高于下肢)、主动脉夹层(双上肢血压
不等)
z 内分泌疾病:嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢
z 疼痛、焦虑(排除性诊断)
z 突然停用某些降压药物(β-阻滞剂,ACE Ⅰ,α-阻滞剂)
z 药物过量(安非他命)和药物相互作用(单胺氧化酶抑制剂,
三环类抗抑郁药)
z 毒品:可卡因
z 酒精戒断(心动过速、震颤、意识障碍)
4. 如果没有高血压急症,且病人无不适主诉,夜间不需过于积极地处
理高血压
高血压急症和次急症
1. 高血压急症(Hypertensive emergency)是指有严重脏器病变(脑水
肿、眼底病变、心衰和肾衰)的高血压,舒张压通常>130mmHg
2. 高血压次急症(Hypertensive urgency)是指血压升高>200/120mmHg
但无严重脏器病变
3. 注意检查病人有无以下问题
z 脑:头痛、意识不清、嗜睡、卒中
z 眼:视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血
z 心肺:胸痛、呼吸困难、S3 和 S4 心音、奔马律、罗音、心电
图示心肌缺血性改变
z 肾:尿量少、水肿、血尿
4. 对于高血压次急症,如果病人高血压已有相当一段时间,迅速大幅
度的降压反而会引起不适症状(甚至加重脑/心肌缺血)。建议降压
治疗考虑以下方法
z 联合口服用药,不一定需住院治疗
z 卡托普利 6.25-25mg 口服 tid(用药前注意血钾、血肌酐、过敏
史)
z 美托洛尔 5mg 静脉注射每 5 分钟 1 次×3 次,如可耐受此静脉
剂量,则继以美托洛尔口服(12.5-25mg 口服 bid)
z 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平(可能增加病死率)
5. 对于高血压急症,需要住院治疗。应予心电血压监护,应用静脉药
物降压,在最初 1-2 小时内血压下降不应超过最高值的 25%,在 2-6
小时内使血压下降并稳定于 160/100mmHg。常用静脉降压药物包
括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同(0.5mg/h 开始,2 小时后
增至 1mg/h,最大可增加到 2mg/h)
6. 特殊情况
z 急性脑卒中病人,高血压常是代偿性的,只要 BP<180/
110mmHg 都是可接受的,过度降压不利于脑灌注。避免使用
硝普钠和硝酸甘油(均可升高颅内压)
z 对于脑出血和蛛网膜下腔出血:避免使用增加颅内压的药物
(硝普钠和硝酸甘油),可用尼莫同
z 对于心肌梗塞:β-阻滞剂和硝酸酯类药物是一线降压药物
z 伴有血压急剧升高的左心衰,首选硝普钠
z 对于主动脉夹层,首选艾司洛尔;血压顽固者可加用硝普钠(尽
量避免,因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪
切力)
z 对于硬皮病肾危象,强调使用血管紧张素转换酶抑制剂,但要
关注肾功能和血钾
z 嗜铬细胞瘤病人应先用α-阻滞剂如酚苄明或酚妥拉明。避免单
独使用β-阻滞剂(可引起肺水肿、心衰和高血压危象),但可
在α-阻滞剂基础上加用β-阻滞剂
z 对于妊娠高血压,肼屈嗪和拉贝洛尔是一线用药
发热
1. 当病人 T>38.5℃,或粒细胞减少、移植和透析病人 T>38℃时,应
该给予处理。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后,因此关注
的重点应是导致发热的基础疾病
2. 鉴别诊断的范围相当广泛:
z 感染(肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、
骨、关节、导管、异物)
z 炎症(结缔组织病、胰腺炎、心梗)
z 肿瘤(淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌)
z 药物热(排除性诊断;β内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉
素及化疗药物是常见原因)
z 肺栓塞或深静脉血栓
z 手术或创伤
z 神经系统疾病(脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作)
z 内分泌系统疾病(肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒)
z 其它(误吸、输血反应、血肿)
3. 住院 3 日后,院内感染和药物热的几率显著增加
z 常见院内感染:肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤
口感染和抗生素相关性肠炎
z 相对少见:褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎(胃管、经
鼻气管插管)
4. 药物热在住院病人中很常见。诊断线索包括:皮疹、高嗜酸细胞血
症,发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好,没有院内感
染的证据。一定要记得看一眼医嘱单!
5. 处理:首先判断病人病情是否平稳
z 监测血压,警惕低血压和感染性休克;呼吸加快常常是感染性
休克最早的体征;注意神志和尿量;查血气(要包括乳酸)
z 如果生命体征不平稳,请示总住院医师并做好转 ICU/MICU 的
准备
z 有重点地进行病史采集和查体。做进一步实验室检查(如血常
规、尿常规和胸片)
z 血培养;如果在 48h 内已经抽过 3 次,通常不需再抽
6. 治疗
z 大多数情况下应控制经验性抗生素的使用,除非有明确的感染
征象(如胸片有新的侵润影)或感染风险极大(如粒缺发热)
z 如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休
克的征象,应积极给予经验性抗生素治疗(参见危重疾病:感
染性休克)
z 物理降温:冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴(血小板减少者
禁用)
z 退热药物:(注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数)
9 口服:泰诺林 650mg;尼美舒利 50-100mg;对乙酰胺基酚
1-2 片;巴米尔 0.3-0.5g
9 置肛:消炎痛拴 1/3-1/2 支
9 肌注:柴胡 2-4ml;安痛定 2ml;阿沙吉尔 0.9-1.8g
9 静脉:阿沙吉尔 0.9-1.8g;人工冬眠
9 注意发热可加强宿主的免疫反应,而定期给予退热药物可
掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此给予退
热治疗应有充分的理由,例如病人因发热而极度不适、高
热引起意识障碍(尤其是老年人)或不耐受高代谢状态的
心脏病
z 注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足,
尤其是老年人
呼吸困难
1. 低氧的常见原因
z FiO2 低:如高原病
z 通气不足:如 COPD、大量胸腹水,呼吸肌无力,气道梗阻等,
常伴有 PaCO2 升高
z 弥散障碍:如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎
z V/Q 比例失调:最常见也是最重要的低氧病因,见于几乎所有
肺弥漫性病变,如肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水
肿、肺间质病等。
z 分流:对高浓度吸氧反应差,例如先心病、肝肺综合征、肺栓
塞、肺不张、气胸等
2. 鉴别诊断
z 呼吸
9 肺炎:咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影
9 气胸:急性发作,胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、
有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕
9 肺栓塞:通过病史/查体常很难确诊或排除,但应尽早考虑
9 误吸:常见于意识障碍的病人
9 支气管痉挛:可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD
9 上气道梗阻:常急性发作,有喉鸣和三凹征。应牢记上气
道梗阻的病人早期往往没有血氧下降
9 ARDS:常见于有其它基础病的住院病人(如全身性感染),
进展快,双肺弥漫侵润影,PaO2/FiO2<200,排除左心压力
升高
z 心脏
9 心梗/心绞痛:可以表现为呼吸困难
9 心衰:常见于静脉输液的老年人,多有严重器质性心脏病,
例如缺血性心脏病
9 心律失常:即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难
9 心包填塞:当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题
z 代谢性酸中毒:代偿性呼吸增快以呼出 CO2
z 贫血:病史/查体容易遗漏,尤其是隐匿的急性失血
z 焦虑:常见,但应是除外性诊断
3. 评价
z 病史
9 呼吸困难发生的快慢
9 相关症状(咳嗽、胸痛、心悸、发热)
9 发病前病情及用药的变化(包括静脉输液)
9 相关既往史和入院诊断
z 查体
9 生命体征:一旦病人主诉气短,应马上检查生命体征(包
括氧饱和度),并决定是否需立刻处理
9 肺:注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音,呼吸音是否对称。
应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音
9 心脏:注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、
杂音或心包摩擦音
9 注意四肢水肿(注意是单侧还是双侧?)和末梢血液灌注
情况(注意肢体温度、毛细血管征、发绀)
9 精神状态:如果病人出现意识障碍应考虑气管插管
z 辅助检查
9 胸片、ECG、血气、血常规
9 越是自己不熟悉的病人,越要迅速完善检查,不要遗漏
4. 初步处理
z 氧疗
9 吸氧是首要处理
9 即使有 CO2 储留也应予吸氧,可用 Venturi 面罩控制 FiO2,
一般不会在短短数分钟内就发生严重的呼吸抑制
9 处理的目标是 PaO2>60mmHg,或 SpO2>92%。可用鼻导管
(最大 FiO2 约 40%)、普通面罩(可达 50%)和储氧面罩
(可达 90%),麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于 COPD
病人要警惕 CO2 潴留(可考虑 Venturi 面罩)
9 其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插
管等。如有问题,尽早呼总住院医师
z β受体激动剂
9 治疗气道痉挛(哮喘/COPD)
9 要记住除了哮喘/COPD,还有许多其它疾病可引起哮鸣音
(如充血性心衰和肺炎),血脑钠肽水平有助于鉴别
z 利尿剂
9 病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿
z 评价是否有气管插管指征(参见危重疾病:机械通气)。部分
病人可考虑应用无创通气(参见危重疾病:无创通气)
z 一旦病人病情相对平稳,同时有了检查回报,针对病因治疗
胸痛
1. 立即检查生命体征(包括 SpO2)
2. 对于所有胸痛病人,心电图检查是必需的!应该一边问病史一边做
心电图,注意和以前的心电图进行比较
3. 看一下交班记录和病程记录
4. 病史询问和查体注意:首先要除外某些致命性的疾病,这比明确诊
断更重要。常见的致命性疾病有
z 急性心肌梗塞/不稳定性心绞痛:有危险因素,典型症状是压榨
性胸闷/痛、疼痛向左颌/左上肢放射。伴恶心/呕吐/出汗/心动
过缓者提示病情严重,要特别关注;及时复查 ECG 和心肌酶
z 主动脉夹层:撕裂样疼痛、有高血压和吸烟史,向背部放射,
双侧脉搏/血压不对称
z 气胸:COPD 史、外伤史、听诊呼吸音减低,叩诊过清音、气
管向健侧偏移和低氧血症
z 肺栓塞:呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血症、咯血
z 食道穿孔和纵隔炎:多见于术后病人
5. 其它原因:心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性溃
疡、食道痉挛、食道念珠菌病、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎(Tietze
综合征)、焦虑(除外性诊断)
6. 治疗:如果疑诊心绞痛,予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油(注意
收缩压<100mmHg 时停用)。记住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就
是心绞痛。如果无效,还可试用其它抗心绞痛药物,包括
z 硝酸甘油静脉泵入
z 如无禁忌症,予阿斯匹林 300mg 嚼服
z 美托洛尔 5mg 静脉注射 q5min×3(COPD/哮喘和心力衰竭者慎
用)
z 吗啡 2-4mg 皮下注射(注意血压,警惕过度镇静)
7. 如疑诊主动脉夹层,应心电监护,及时转入 ICU/MICU,应用β阻
滞剂。安排急诊 CT 或心脏超声图检查,请心脏外科会诊。如果夹
层发生在升主动脉近端,可能导致主动脉瓣关闭不全,ECG 可呈
右冠供血区缺血性表现
8. 如疑诊气胸,拍胸片证实。如肺压缩>30%,请胸外科行胸腔置管
和闭式引流。如果是张力性气胸,直接在患侧第 2 肋锁骨中线处插
入大号针头排气,不能因为等胸片回报而耽误治疗
9. 如高度疑诊肺栓塞,尽可能约 CT 肺动脉造影或肺 V/Q 显像,及时
开始抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓
10. 胸痛消失后一定要复查 ECG 并记录整个过程
尿量减少
1. 正常尿量:至少 0.5ml/kg/h;少尿:<400ml/d,无尿:<100ml/d 首
先确认所记尿量是否可信
z 如病人留置尿管,冲洗尿管以确定尿管是否通畅
z 如未留置尿管,仔细询问尿量变化的趋势。注意每日体重变化
2. 检查病人评价容量状态。尤其要注意
z 神志情况
z 粘膜、皮肤有无苍白/干燥、水肿,皮温如何,有无口渴
z 有无颈静脉充盈,有无罗音(肺水肿)
z 腹部能否扪及膀胱
z 老年男性要检查前列腺
3. 突然无尿大多提示尿路梗阻。还应考虑
z 慢性肾衰急性加重
z 肾前性因素(心衰、容量不足)
z 肾小球疾病
4. 尽早除外梗阻性肾病:可于排尿后放置尿管测残余尿量。如>200ml
则提示膀胱尿潴留,应留置尿管。尿潴留的常见原因包括:前列腺
肥大、药物的抗胆碱能副作用(阿托品、654-2 等)
5. 处理:肾衰原因可分为肾前性、肾性和肾后性。(见肾脏疾病:急
性肾功能衰竭)
z 如病人不存在容量负荷过多或梗阻性因素,也无充血性心衰病
史,可进行容量负荷试验(250-500ml 生理盐水快速静点,半
小时内点完)。如果试验有效,则继续按肾脏疾病章节中所述
进行处理
z 要始终对容量不足、心输出量下降、感染或全身性感染、造影
剂肾病和药物肾毒性保持高度警惕
z 注意有无容量过多、酸中毒和高钾血症等需急诊透析的情况
z 很多药物需调整剂量
6. 如果病人有充血性心衰或容量过多,可予利尿剂。尿量增加有利于
简化临床处理,但不清楚能否改善预后,因此不推荐单纯为了增加
尿量而使用利尿剂
z 如果病人肾脏功能尚好而又充分水化时,通常会有自发利尿,
此时将输液速度调慢即可
z 如有充血性心衰,可予速尿 20-80mg 静脉注射
z 对于无尿/少尿型肾衰,及时透析治疗
7. 并发症:心衰、消化道出血、意识障碍、电解质紊乱(尤其是高钾)
和心律失常的发生。急性并发症常常是急诊透析的指征
头痛
1. 头痛是常见的临床主诉,出现以下情况应警惕严重器质性疾病:新
近出现的头痛,“有生以来最严重”的头痛,进行性加重的头痛,异
常神经系统体征,发热,恶性呕吐,弯腰、提重物或咳嗽时诱发头
痛,因头痛而影响睡眠或夜间痛醒,年龄大于 55 岁
2. 易导致头痛的严重器质性疾病
z 脑膜炎:发热,颈痛/颈强直。立即行腰穿明确诊断,不要拖到
第二天!若能行头颅 CT 排除显著的高颅压则更好。应立即开
始抗生素治疗。参见感染性疾病:脑膜炎
z 蛛网膜下腔出血(参见神经疾病:脑出血):突发性,颈强直,
极剧烈的头痛(“有生以来最严重”的头痛)。如果已确诊该病,
头痛突然加重,需考虑梗阻性脑积水,应抬高床头,静点甘露
醇,请神经外科会诊有无必要侧脑室引流
z 肿瘤:严重程度不一,常在卧位或低头时加重,可因头痛而影
响睡眠,MRI 的诊断价值最大
z 青光眼:老年人,眼痛,睫状充血,视物模糊,瞳孔中度散大
z 颞动脉炎:参见风湿性疾病:血管炎
3. 反复出现,头痛性质无变化的良性头痛
z 偏头痛:常有视觉先兆,畏光,恶心/呕吐。累及半侧头部,睡
眠有助于缓解,阳性家族史。偏头痛常持续数小时到数日。大
多在 30 岁前首次出现症状。治疗:确认触发因素(精神压力,
月经,避孕药,疲劳,巧克力,酒精,咖啡因)。急性期终止
发作(NSAIDs,舒马曲普坦,麦角胺),预防发作(β受体阻
滞剂,三环类药物,钙通道阻滞剂,抗惊厥药)
z 丛集性头痛:常见于 20-50 岁的男性。单侧,眶周/眶后痛,疼
痛剧烈,发作有周期性。每天发作一到数小时,50%的病人发
作期对酒精敏感。终止发作:吸氧 6L/min×15 分钟,舒马曲普
坦短期治疗。预防(钙通道阻滞剂,麦角胺,锂盐)
z 三叉神经痛:疼痛为脉冲或枪击样,分布多在三叉神经第 2、3
支支配区域,第 1 支少见;单侧受累,有触发点,持续数秒。
治疗:抗惊厥药(初治予卡马西平,起始剂量 200mg/d),锂盐;
若药物治疗无效,可考虑手术解压或神经射频消融
z 紧张性头痛:常与精神压力有关,多为全头痛,有头颅压迫感,
对于心理治疗及一般镇痛治疗反应良好
意识改变(AMS)
1. 鉴别诊断:(记忆要诀:MOVE STUPID)
z 代谢(Metabolic):VitB12、VitB1 缺乏,肝性脑病
z 缺氧(Oxygen):包括缺氧、贫血和脑灌注减少。见于高碳酸
血症、贫血、缺血性脑卒中、感染性休克和一氧化碳中毒
z 血管(Vascular):脑卒中、出血(脑出血,蛛网膜下腔出血,
硬膜下,硬膜外)、血管炎、血栓性血小板减少性紫癫、DIC
z 电解质(Electrolytes):低钠,高/低血钙,高血镁,低血磷
z 内分泌(Endocrine):高/低血糖(切记低血糖除弥漫性脑病外
还能导致局灶体征),甲亢/甲减,血皮质醇水平升高/降低
z 癫痫(Seizures):发作后(意识障碍),癫痫持续状态,复杂
部分发作
z 肿瘤(Tumor)、创伤(Trauma)、毒物(Toxins)、体温
(Temperature):高热或低体温
z 尿毒症(Uremia):也包括透析失衡综合征
z 精神性(Psychiatric):排除性诊断
z 感染(Infection):任何类型,包括中枢神经系统感染和感染性
休克
z 药物(Drugs)和退行性病(Degenerative):如 Alzheimer 病,
帕金森病和 Huntington 病
2. 初步评估
z 立即查指血血糖和血气
z 鼻导管或面罩给氧,注意病人气道是否通常,有无呛咳反射
9 需注意的关键症状:发热,心动过速,氧饱和度下降,肌
阵挛(尿毒症、缺氧脑病、高渗性非酮症性昏迷),震颤
(戒断症状,自主神经系统症状,过度兴奋),扑翼样震
颤(肝/肾衰竭,肺性脑病,药物中毒)。以上表现均提示
代谢异常可能性大
9 神经系统检查:参见神经疾病:如何检查昏迷病人
9 辅助检查:血常规,肝肾功能,血钙/磷/镁,尿常规,ECG,
血和尿培养,胸片以及毒物鉴定
9 在有局灶定位体征或有脑血管事件危险的病人,应行头颅
CT。若出现脑疝(瞳孔不等大),应及时请神经外科会诊,
并及时予甘露醇,考虑机械通气
9 腰穿:对有发热或脑膜炎体征的病人,参见 感染性疾病:
脑膜炎及 操作:腰穿
急性腹痛
右上腹 上腹 左上腹
肝脏:脓肿/肿瘤破
裂、急性肝炎
胆系:胆囊炎/胆管
炎、蛔虫、胆绞痛、
胆囊扭转、穿孔
结肠肝曲:结肠癌
腹外:胸膜炎、肋间
神经痛、心梗、肺炎
胃十二指肠:胃肠炎、
粘膜脱垂、溃疡、肿
瘤、穿孔、胃扩张、
扭转
胰腺:胰腺炎、脓肿
腹主动脉和门静脉:
动脉瘤/夹层、门静脉
/肝静脉血栓形成
腹外:心梗、心包炎
脾:梗塞、破裂、扭
转
结肠脾曲:肠梗阻、
结肠癌
腹外:膈胸膜炎、肋
间神经痛
右腰腹 脐周 左腰腹
肾:结石、梗塞、肾
盂肾炎、破裂
输尿管:结石、血块
胰腺:同上
小肠:出血坏死性肠
炎、肠梗阻、套叠、
扭转、穿孔
肠系膜:急性动脉栓
塞、动脉粥样硬化、
静脉血栓形成、淋巴
结炎
同右侧
右下腹 下腹 左下腹
阑尾:炎症、穿孔、
脓肿
回肠:炎性肠病、憩
室炎、疝气
附件:卵巢囊肿扭转、
破裂、输卵管炎
急性盆腔炎、异位妊
娠破裂、妊娠子宫扭
转、子宫内膜异位、
痛经
结肠:同右侧、急性
乙状结肠憩室炎
附件:同右侧
弥漫性或部位不定
腹膜:腹膜炎
肠:穿孔、机械性肠
梗阻、缺血性结肠炎
网膜:大网膜扭转
代谢:尿毒症、卟啉
病、糖尿病酮症酸中
毒、低血糖、高脂血
症、低钙、低钠
中毒:铅、铊
风湿性疾病:过敏性
紫癜、
结缔组织病(如 SLE、
白塞病、血管炎)
神经:癫痫、神经官
能性、脊柱病变
恶心呕吐
1. 一线药物
z 异丙嗪(非那根)12.5-25mg 口服/肌肉注射 q4-6h,Prn
z 胃复安 10mg 口服/静脉注射 q4-6h Prn
2. 二线药物
z 格拉司琼和昂丹司琼,通常仅用于化疗或抗胆碱能药物过量引
起的恶心/呕吐
3. 注意
z 呕吐可能由于腹腔内病变造成,也可能由于系统性疾病造成,
后者往往病情严重,必需认真对待
z 必需牢记呕吐可能是某些严重系统性疾病的表现,如:急性心
梗、心律失常、颅内高压、脑卒中、酮症酸中毒、肾上腺皮质
功能不全
z 腹腔脏器病变需警惕胰腺炎、胆囊炎和肠梗阻
z 病史采集应注意有无其他伴随症状,如眩晕,头痛,胸痛,腹
痛,腹胀,排气排便情况等。进行针对性查体
z 记得看一下病人的医嘱单,恶心呕吐是许多药物常见的副作
用,例如化疗药和阿片类镇痛药
z 急诊就诊的呕吐病人还应想到中毒的可能,例如食物中毒,CO
中毒等
z 许多止吐药的常见副作用是嗜睡,单药治疗无效时可考虑联用
止吐药
z 呕吐最严重的后果是导致误吸,因此对于意识障碍和不能自主
保护气道的病人,必需及早置入胃管引流
z 严重呕吐的病人需及时补液治疗,应考虑到病人实际的体液丢
失可能远比呕吐物的量要多(例如肠梗阻和胰腺炎)
便秘
1. 首先注意有无医源性因素:低钾、应用阿片类药物、抗胆碱能药物
或钙离子拮抗剂
2. 胃肠动力检查有助于鉴别便秘的病因:出口梗阻型,慢通过型和混
合型
3. 如果病人有粪块干结或肠梗阻,应禁食水,否则会使病情加重引起
疼痛甚至胃肠道穿孔。用通便药前一定要做肛诊和腹平片,以除外
肠梗阻
4. 肛门括约肌功能异常的病人不要用含镁泻药(硫酸镁)
5. 长期应用麻醉镇静剂或长期卧床的病人可予大便软化剂(乳果糖,
聚乙二醇-4000)、番泻叶或灌肠
6. 严重便秘病人常常需要多种治疗措施,单用大便软化剂常无效
7. 治疗原则:“先下后上”
z “先下”:开塞露、甘油灌肠剂或肥皂水灌肠
z “后上”:硫酸镁 30ml 口服 qid prn
z 花生油或食用植物油 30-40ml bid
z 如果上述措施对于阿片类药物诱发的便秘病人无效,可考虑口
服纳洛酮。由于纳洛酮吸收得很少,因此对于镇痛作用无影响
自伤和自杀
1. 危险人群
z 恶性肿瘤
z 治疗效果差或疾病终末期
z 造成严重躯体痛苦的慢性疾病
z 有精神障碍、抑郁症、性格多疑、敏感脆弱
z 家庭关系不良
z 经济条件差
2. 常见方式
z 跳楼
z 拔输液管路、拔气管插管
z 服药
z 切割大血管
z 自缢
3. 处理
z 预防:关注危险人群,及时发现、予以情绪疏导、向家属交待
危险、专人陪护、加强夜间巡视、调整床位(避免靠近阳台)、
尽量避免让病人接触到能自伤的器具(如刀片等)
z 一旦发现,首先检查生命体征。如果生命体征不平稳(或消失),
立即开始复苏抢救(参加夜班:高级心脏生命支持)。建立气
道和静脉通道,予心电监护
z 一定要保持镇静!迅速通知护士,清除无关家属和人员,避免
在病房大声呼叫。尽快通知总住院医师和相关家属
z 如果生命体征尚平稳,进一步明确自伤/自杀方式、发生时间(服
药者有助于决定是否需洗胃)。注意:警惕病人同时采取两种
以上的方式(如先服药后割腕)
z 有创伤的病人,需检查有无内脏、血管、神经、骨骼损伤,清
洁伤口、止血、包扎(请基本外科、血管外科和骨科会诊)
z 防止病人再次采取自伤/自杀行为,严密监视,清除危险因素,
必要时予适当镇静和约束
z 不影响抢救的前提下,尽可能保护现场,留取物证,以便警方
取证
4. 通知
一线:内科总住院医师
二线:院总值班、医务处、保卫处
三线:根据具体情况呼相关科室会诊,例如急诊科,ICU/MICU 或
麻醉科(困难气管插管时),必要时应通知警方
临终和死亡
病人临终或去世常常在夜班发生,妥善处理非常重要
1. 对于基础疾病无法逆转的病人,治疗目的是减轻病人痛苦:注意不
是要“放弃”病人,而是要把关注的焦点从干预疾病本身转向减轻病
人痛苦
z 应尽早(最好在白天,上级医师在场时)向病人的家属和朋友
解释“减轻痛苦”的含义,让他们知道应如何取舍治疗,明确表
达对有创治疗措施的态度(是否实施中心静脉置管,气管插管
和电除颤等创伤性抢救措施)
z 选择合适的环境(保证不被打扰)向家属交代病情,注意稳定
家属的情绪
2. 病人去世后:医师是死亡的目击者,确认者和记录者,因此有很多
工作要做
z 宣布并记录死亡:确定病人对语言和动作刺激无反应,没有自
主呼吸,没有脉搏和心音,神经系统功能丧失(瞳孔,角膜和
咽反射);ECG 示为直线
z 清理病人身上的管路(包括中心静脉导管、气管插管等)。中
心静脉导管拔出后应缝合穿刺点;皮下隧道式的中心静脉置管
和永久性心脏起搏器如何处理应咨询专科医师
z 填写相关文书(死亡证明书,死亡记录,抢救记录等)
z 通知并安慰家属,尽量动员尸体解剖
z 通知太平间
3. 通知家属
z 家属对病人死亡消息的心理准备差别很大。尽量在合适的环境
下告知这一消息,对尸体简单处理以便家属告别
z 通知的语言应简洁明了,但不显得突兀
z 如果家属对于病人死亡毫无思想准备,最好能坚持抢救直至家
属来到医院。逐步将死亡的消息告知家属,可考虑分阶段措词:
(1)病人情况很不好,我们正在积极抢救;(2)虽然积极抢
救,但是生命体征还是没有恢复,恐怕希望不大;(3)病人始
终没有恢复生命体征,我们在做最后的努力;(4)病人已经去
世
z 允许家属有一定程度的感情宣泄,但不能让局面失去控制,如
果家属人数众多,更应注意对局面的把握。可以让部分家属协
助照顾某些情绪失控的家属
z 通知家属后,应提供力所能及的必要帮助,解答他们的问题
z 及时通知总住院医师,尤其是有潜在医疗纠纷的时候
老年病人的夜班处理
1. 如何避免药物副作用
z 所有药物都应该从低剂量开始,缓慢加量
z 对药物副作用导致病情加重保持足够的警惕
z 尽量简化医嘱,服用 4 种以上药物将显著增加相互作用的可能
z 尽量避免使用抗胆碱能药物(可能会诱发谵妄,尿潴留等)
z 谨慎使用对精神系统有影响的药物,如安眠药,麻醉药,地高
辛以及降压药。从低剂量开始,缓慢加量
z 病人有 COPD 吗?如有,慎用安定或其他类型的镇静剂
z 病人有心律失常的可能吗?如有,不要用三环类抗抑郁药
z 如无特殊必要,不要对门诊和日间常规用药方案作大的改动
2. 如何让病人在夜间休息
z 尽量避免夜间利尿
z 安眠药:可用安定类药物
z 夜间尽量减少环境刺激(电视,灯光或噪音等)
3. 尿管
z 必须有明确指征才用,因为 40%的院内感染来自泌尿系统
z 发生菌尿的可能性每天增加 5%,增加病死率和住院时间
z 可采用间断导尿,避孕套样尿管或尿布等其他方法代替导尿管
z 如果必须放置导尿管,应尽快拔除
4. 胃管
z 误吸风险:对于严重意识障碍的老年病人,长期留置胃管并不
能减少误吸(就误吸风险来说,空肠造瘘并不优于胃造瘘,后
者也并不优于胃管,胃管尖端在十二指肠也并不优于在胃内)
z 如果置入胃管是为了营养支持,在置入之前,先试用病人喜欢
吃的容易消化的食物
5. 约束措施
z 对于严重谵妄,对抗治疗的病人,约束无疑是必要的,但必须
控制好约束的时间和指征
z 如有可能,尽量少用约束,并减轻约束的程度
z 降低床的高度,以免病人从床上摔下造成严重后果
z 使用约束之前先想一想病人为什么会烦躁不安,否则可能漏诊
严重的潜在疾病
z 如果病人因为“乱动东西”而被约束,要好好想想病人是否真的
需要这些“东西”。尽量拔除不必要的尿管和胃管
危重疾病
机械通气
1. 气管插管指征
z 难以纠正的低氧血症(储氧面罩吸入 100% 纯氧,
PaO2<55mmHg)
z 严重的呼吸性酸中毒(PaCO2>55mmHg,pH<7.25);值得注意
的是 COPD 病人常能耐受 50-70mmHg 以上的 PaCO2 而没有酸
中毒,因此决定是否需要机械通气的是 pH 值而不是 PaCO2
z 无效呼吸
z 呼吸肌疲劳(呼吸频速伴 PaCO2 升高)
z 保护气道的需要
z 上呼吸道梗阻
z 感染性休克或严重创伤的病人插管指征应适当放宽
z 心肺复苏
2. 通气模式
z A/C(辅助控制通气):最常使用的通气模式。该模式下若呼吸
频率设为 12 次/分,潮气量为 700ml,则病人每分钟至少接受
呼吸机 12 次通气,每次均为 700ml。如果病人能自主触发呼吸,
呼吸机每次也将送出 700ml 的通气量。因此,在该模式下若病
人自主呼吸过强导致呼吸频率过快,可能造成呼吸性碱中毒
z SIMV(同步间歇指令通气):该模式下若呼吸频率设为 12 次/
分,潮气量为 700ml,则病人每分钟至少接受呼吸机 12 次通气,
每次均为 700ml。12 次机控呼吸以外病人可以进行自主呼吸,
但是除非加用压力支持,否则病人的自主呼吸将得不到呼吸机
的支持。注意:该模式比 AC 模式需要病人做更多的呼吸功。
SIMV 常常用于脱机,但目前为止没有证据表明 SIMV 在脱机
方面有何特殊优势,在部分研究中甚至不如 T 管和 PS
z PCV(压力控制通气):设定 PEEP 和呼吸频率。然后调整吸气
压力以得到满意的潮气量。该模式最大的优点在于可以控制气
道压力(防止气压伤)并提供较高的吸气流速(缩短吸气时间,
减少内源性 PEEP),一般用于 ARDS。最大的缺点在于不能保
证稳定的潮气量。
z PS(压力支持通气):所有呼吸均由病人控制,病人自主触发
呼吸并控制吸气时间,呼吸机根据所设定的压力给予支持。当
病人的呼吸状况不稳定时不要采用该模式,因为 PS 只能提供
部分支持。注意:PS 可以和 SIMV 联用
z CPAP(持续气道内正压):在整个呼吸过程中呼吸机保持气道
内正压。相当于将 PEEP 设为 CPAP 的压力水平,并将 PS 设
为零。该模式广泛应用于无创通气,但在有创通气中应用较少,
偶尔用于脱机
3. 呼吸机的初始设置
z 模式:A/C 或 SIMV
z 频率=12(COPD/哮喘病人应更低一些)
z 潮气量(VT)=8-10ml/kg(ARDS 病人需参考相关指南)
z 吸呼比(I:E)=1:2-1:4
z 吸入氧分压(FiO2)=100%(为避免氧中毒需尽快减至 60%
以下)
z 压力支持(PS)=5-10(5cmH2O 的压力用于克服气管插管本
身带来的气道阻力)
z 呼吸末正压(PEEP)=0-15(开始时要低一些;哮喘和 COPD
病人经常产生“内源性 PEEP”,使用外源性 PEEP 需谨慎)
4. 调节呼吸机参数:一个最简单的思路
z PaO2 低:调高 FiO2 或增加 PEEP(使更多的肺泡参与通气)
z PaCO2 高:增加潮气量,增加呼吸频率,减少死腔通气(吸痰,
应用支气管扩张剂等)
5. 脱机指征
z 最初导致机械通气的疾病(例如 COPD 急性加重)已被纠正
z 肺部感染得以控制
z 病人病情稳定,意识清醒;镇静剂的剂量已减至最小
z FiO2<40%的情况下 PaO2>60mmHg
z 分钟通气量<10L/min
z 呼吸频率<20
z Tobin 指数(自主呼吸频率/潮气量(L))<105
z 死腔百分比((PaCO2-PexpirCO2)/PaCO2)<50%
6. 脱机的模式(尚无足够证据说明哪种方法更好)
z 按医师的习惯选择:自主呼吸试验、T 管或 CPAP 1-2 小时后计
算 Tobin 指数
z 减少 SIMV 频率(每 12 小时减少 2-4 次/分)→调低 PS→T 管
z PS 模式下逐渐调低 PS 直至 CPAP(IPAP=PEEP)或 T 管
z 脱机过程中要密切监测血气、呼吸频率、心率和血压的变化,
决定何时拔管
7. 脱机失败的因素及解决方案(用 FAIL TO WEAN 有助于记忆)
z F(fluid overload)容量过多→必要时利尿
z A(airway resistance)气道阻力→检查气管插管,看是有堵塞还
是内径过小,充分吸痰,应用支气管扩张剂
z I(infection)感染→脱机前必须充分控制感染
z L(lying down)平卧位通气血流不匹配→抬高床头
z T(thyroid, drug toxity)甲状腺功能,药物毒副作用→查甲状
腺功能,检查医嘱单
z O(oxygen)氧气→脱机时提高 FiO2
z W(wheezing)喘鸣→予雾化解痉治疗
z E(electrolytes, eating)电解质,进食→纠正 K/Mg/P/Ca 异常,
足够的营养支持
z A(anti-inflammatory)抗炎→哮喘/COPD 病人需要激素治疗
z N(neuromuscular disease)神经肌肉病变→考虑重症肌无力、
脊髓侧索硬化、危重病多发神经肌病、类固醇性/瘫痪性神经疾
病等;注意保证病人意识清醒
8. 何时气管切开
z 若预计机械通气时间可能较长,通常在开始通气后第 2 周行气
管切开(可提高病人舒适度,并有利于清除分泌物)
z 目前尚无证据表明更早气切能否改善预后
z 若病人有机会近期脱机,则保持气管插管在 3 周以内是可以接
受的
无创通气(NIPPV)
1. 证据:对 15 个有关急性呼吸衰竭的随机对照临床试验的荟萃分析
表明,NIPPV 可以降低病死率,减少机械通气的需要及缩短住院时
间。研究表明 NIPPV 可以降低总病死率约 45%,在 COPD 亚组中
可以高达 61%
2. 适应症
z 最适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重并出现Ⅱ型呼衰的病人
z 推荐作为 COPD 急性加重的一线治疗(可改善氧合,减少二氧
化碳渚留,纠正酸中毒,减少机械通气的需要,缩短住院时间,
提高生存率)
z 急性充血性心衰:可以减轻后负荷,改善氧合,缓解呼吸困难。
但有可能增加心肌缺血的发生率,对于高危病人要注意
z 肺炎导致呼衰:小规模的研究显示 NIPPV 可能有益,但失败
率高,不做为常规推荐
z 急性肺损伤/ARDS:NIPPV 对这类病人无效且可能非常有害,
会延误气管插管的时机。因此除非病人接受机械通气后有很高
的感染风险(如器官移植或免疫力受损的病人),一般不考虑
NIPPV
3. 禁忌症:以下病人通常不考虑 NIPPV 治疗
z 呼吸心跳骤停
z 呼吸以外的其他脏器功能衰竭
z 严重的意识障碍(格拉斯哥昏迷评分<10 分)
z 活跃的上消化道出血或咯血
z 血流动力学不稳定
z 面部或颅脑手术,创伤或畸形
z 上气道梗阻(不包括 OSAS)
z 不能配合呼吸机/保护气道
z 不能自主清除分泌物
z 误吸风险很高
4. 并发症
z 使用不当会增加并发症和病死率(NIPPV 可能延误本应接受有
创通气的呼吸衰竭,例如急性肺损伤和 ARDS)
z 面罩擦伤皮肤,气流刺激眼球,病人不耐受等
z 胃胀气
5. 预示 NIPPV 失败的因素
z 治疗前呼吸衰竭严重,pH 值较低
z 神志情况较差
z 基础疾病较多
6. 模式和设置
z 与有创通气比较,NIPPV 需要护士和医师投入大量的时间,对
医护人员要求更高,这是 NIPPV 能否成功的关键因素之一。
因此必须保证充足的人员配备和时间安排。一般来说应在
ICU/MICU 或急诊监护病房进行 NIPPV 治疗
z 在刚开始治疗的几个小时内,为了减少漏气及克服鼻腔阻力,
应尽量采用口鼻面罩。如果治疗有效且病人习惯经鼻呼吸,可
改成鼻面罩以提高病人的舒适度
z 有研究表明,NIPPV 前几个小时病人的反应可预示最终疗效,
因此必须密切观察病人,及时决定是否改用有创通气治疗
z CPAP(持续气道内正压):一般用于不伴有 CO2 潴留的Ⅰ型呼
吸衰竭。该模式(当压力设为 5-10cmH2O 时)还可用于治疗
OSAS,对心功能不全病人也可能有益
z BiPAP(双水平气道内正压):吸气压较高而呼气压(PEEP)
较低,用于伴有 CO2 潴留的Ⅱ型呼衰。开始 BiPAP 治疗前需预
先设置通气方式(口鼻面罩或鼻面罩),压力(例如吸气压/呼
气压=10/5cmH2O),FiO2和治疗时间
快速程序气管插管(RSI)
1. RSI 是指对有高度误吸风险的病人采用麻醉和肌松进行快速气管
插管的技术
2. 实施 RSI 的三个前提
z 病人处于非空腹状态(误吸风险很高)
z 操作者有能力保护病人的气道
z 操作者具备随时进行心肺复苏的能力,有抢救设备,遇到困难
时可及时找到其他人员协助
3. 首先明确是否有插管的指征:出现以下情况时考虑插管
z 呼吸停止
z 存在气道梗阻
z 病人无法自主保护气道(格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8 分),
若不插管则无法进行有效通气
z 无法保证氧合
z 急性 CO2 潴留
z 某些特殊情况下应及早气管插管(如长距离的转运病人,严重
的多发创伤,感染性休克等)
4. 除了插管,还有什么方法能解决气道/通气问题?
z 改变病人的体位
z 放置口咽气道
z 若病人阿片类药物过量或新近使用过阿片类药物,应用纳络酮
z 应用无创通气
z 如果必须进行插管,在插管前有条件可先对口咽部局麻
5. RSI 的设备和条件
z 在急诊或 ICU/MICU 进行该操作,需有心电监护
z 简易呼吸器
z 吸引器(非常重要,必须放在手边且保证随时能用)
z 高浓度的吸入氧气
z 带有各种规格镜片的喉镜(光源应事先试过)
z 带有导丝的不同规格的气管插管(气囊应事先试过)
z 通畅的静脉通路和必需的药物(镇静剂,肌松剂,阿托品等)
6. 预先氧合:插管前给予病人 3-5 分钟的充分氧合
z 使病人的功能残气腔充满氧气,使病人能够耐受插管操作期间
短暂的低氧
z 若病人有自主呼吸应通过储氧面罩或麻醉机吸入 100%的纯氧
z 简易呼吸器或麻醉机辅助通气时间不要过长,否则会加重胃潴
留,增加误吸的风险
7. 药物:目的在于减轻病人对喉镜和插管的生理反射(包括心脏负担
加重,颅内压升高等)
z 首先是镇静:内科病人常用安定或咪唑安定
z 肌松药:一般首选琥珀酰胆碱 1mg/kg 静脉注射,其作用时间
短暂。在应用肌松药之前必须保证即使不能成功插管也能维持
气道。
8. 插管
z 在操作过程中始终对环甲膜施以压力以避免误吸
z 插管前应等待 1-2 分钟以使肌松药起效
z 多种方法确认插管所在位置无误(直视声门,测定呼气末 CO2,
胸片,听诊呼吸音,机械通气波形,纤维支气管镜等)
z 困难插管:由有经验的医师连续三次试插(注意不是插管而是
试插)仍不能成功称为困难插管。遇到困难插管时首先要保持
冷静,依次确认以下情况:病人是否还存在自主呼吸?在不插
管的情况下能否维持通气和氧合?情况是否还允许其他人再
次试插?有无其他办法迅速建立气道?若情况不允许再次经
口插管,应考虑纤维支气管镜引导下气管插管,逆向气管插管,
喉罩,食管气管联合导气管以及紧急气管切开(耳鼻喉科常规
气切或经皮气切)等其他技术。一定要避免不能插管,不能通
气,也不能氧合的情况(can’t intubate,can’t ventilate,can’t
oxygenate)
ARDS 诊疗流程
1. 病人符合 ARDS 的诊断标准吗?
z 急性起病的呼吸衰竭
z 胸片上双侧弥漫性肺水肿样改变
z 无左房压力升高的临床或血流动力学证据(PCWP<18mmHg)
z PaO2/FiO2<200
2. 在本流程中,病人的呼吸衰竭必须为急性起病并需机械通气
3. ARDS 或急性肺损伤(PaO2/FiO2<300)的病人都可参考本流程
4. 根据本流程所设定的呼吸机参数往往会让病人很不舒服。因此需给
予强镇静剂,为避免人机对抗可能还需使用肌松药
5. 呼吸机参数的初始设定
z 计算理想体重(IBW):女性 IBW=45.5+0.9(身高(cm)-
150);男性 IBW=50+0.9(身高(cm)-150)。
z 将模式设为 A/C,初始潮气量为 8ml/kg(IBW),1-2 小时后减
为 7ml/kg(IBW),再过 1-2 小时后减为 6ml/kg(IBW)
6. 平台压(Pplat)的目标值为≤30mmHg,应调节潮气量以达到这一
目标
z 每 4h 检查 Pplat 1 次,当潮气量或 PEEP 有变化时应随时检查
z 若 Pplat>30mmHg,调低潮气量至 5ml/kg(IBW),必要时甚至
减至 4ml/kg(IBW)
z 若 Pplat<25mmHg 且潮气量<6ml/kg(IBW),可逐渐增加潮气
量直至 Pplat>25mmHg 或潮气量=6ml/kg(IBW)
z 若病人呼吸窘迫严重,在 Pplat≤30mmHg 的前提下可将潮气量
调至 7-8ml/kg(IBW)
7. 氧合目标:PaO2 55-80mmHg 或氧饱和度 88%-95%。为避免长时间
吸入高浓度氧导致肺损伤,基本上都需要高水平的 PEEP
8. pH 目标为 7.30-7.45
z 若 pH 为 7.15-7.30,增加呼吸频率使得 pH>7.30 或 PaCO2<25
(呼吸频率最高为 35),若呼吸频率达到 35 时,pH 仍<7.30,
考虑给 NaHCO3
z 若 pH<7.15 将呼吸频率设为 35,若呼吸频率达到 35 时,pH 仍
<7.15,考虑给 NaHCO3 同时以 1ml/kg(IBW)的速度调高潮
气量直至 pH>7.15。此时允许 Pplat 超过目标值
z 若 pH>7.45,调低频率直至病人呼吸频率<呼吸机设定频率。
设定频率最低为 6
9. 吸呼比目标值为 1:1-1:3:调节吸气流速和吸气波型以实现这一目标
10. 如果病人氧合仍然很差怎么办
z 考虑使用肌松药,可降低呼吸肌氧耗,并根本上除外人机对抗
的可能性
z 间断地调高 PEEP 以张开更多塌陷的肺泡(称之为“肺复张”,
部分肺泡需要很高的压力才能保持开放),有时肺复张的效果
需要几个小时才能表现出来
z 俯卧位通气
z 如果上述措施都失败了,试试其他的模式(例如 PCV)
11. 若病人符合以下标准,可开始制定脱机计划
z FiO2<0.4 且 PEEP≤8(只要这些数值低于前一天水平)
z 有自主呼吸(调低呼吸频率看一看)
z 没有升压药物的情况下收缩压≥90mmHg
机械通气的常见问题
1. 如果病人出现急性呼吸窘迫,可按以下方式处理
z 将病人和呼吸机断开
z 用 100%纯氧对病人手动辅助通气(简易呼吸器或麻醉机)
z 如果病人生命体征不稳定,牢记心肺复苏的 ABC
z 快速查体(肺部听诊)
z 检查气道是否通畅,手动通气是否阻力很高
z 除外气胸,气道梗阻或其他气道异常
z 检查气道峰压(Ppeak)和平台压(Pplat)
9 若 Ppeak 和 Pplat 都很高(肺顺应性下降,即“硬肺”):考
虑肺水肿,肺实变,肺炎,ARDS,肺不张,插管误入主
支气管,张力性气胸以及胸廓顺应性下降
9 若气道峰压很高而平台压正常(气道问题):考虑支气管痉
挛,粘液栓,分泌物,管路梗阻以及病人咬住插管
9 若气道峰压和平台压都很低(管路连接问题):考虑管路连
接不好或气道漏气
z 行胸片检查
2. 伴有气道压力升高的呼吸机故障
z 张力性气胸→立即在锁骨中线第 2 肋间插入粗针头,如果病人
生命体征不稳定先予处理,千万不要因为等胸片而耽搁治疗!
z 粘液栓,分泌物或出血等导致气道梗阻→加强吸痰
z 管路梗阻→检查呼吸机回路
z 误入主支气管(通常在右侧)→将插管稍向外拔,行胸片检查
z 躁动,疼痛,焦虑以及燥狂→予以相应治疗
z 大面积肺不张→肺复张(增加潮气量和 PEEP)
z 支气管痉挛→予以雾化
z 胸廓顺应性下降
z 病人咬住插管或人机对抗(焦虑,咳嗽)→予以镇静
3. 不伴有气道压力升高的机械通气问题
z 非张力性气胸→通过胸片证实,插胸管使肺复张
z 管路断开或呼吸机故障→解除故障或更换呼吸机
z 气囊充气不足→重新充气并确认位置
z 气管插管脱出→重新插管
z 高内源性 PEEP→降低呼吸频率,降低吸呼比(延长呼气时间),
降低潮气量,应用支气管扩张剂,降低呼吸机设定的 PEEP,
检查呼吸机呼气端有无梗阻
z 肺栓塞
z 严重的血流动力学紊乱
4. 其他常见的呼吸机问题
z 潮气量过低→检查有无气囊漏气,支气管胸膜瘘或流速过低
z 呼吸频率过快→病人病情有无变化,查血气,评价有无必要增
加频率或潮气量
z 分钟通气量过高→检查有无过度通气(神经源性,躁动,呼吸
机设置不合理),高代谢状态(全身性感染,发热,癫痫,酸
中毒)或无效通气(死腔过大)
呼吸机相关性肺炎(VAP)
1. 背景
z 机械通气超过 48h 发生的肺炎
z ICU 最常见的院内获得性感染(6-52 例/100 例 ICU 病人)
z 病人插管后每天患 VAP 的风险为 1%-3%
z 机械通气 2 周后几乎 60%的病人患 VAP
z VAP 延长病人的住院时间并增加病死率
2. 危险因素
z 病人方面:>60 岁、血 ALB<2.2g/dl、ARDS、COPD、昏迷、
鼻窦炎
z 医源性方面:机械通气超过 48h、气管切开、抑酸剂、肌松药、
镇静过度、鼻胃管、仰卧位、再次插管
3. 诊断
z 传统临床诊断标准:胸片上新出现的侵润影,发热,中性粒细
胞升高,从气管插管中吸出脓性分泌物。这一诊断标准最大的
问题是敏感性高,而特异性低,会导致过度诊断
z 原因是气管插管后下呼吸道的细菌定植非常常见,定植细菌不
一定是导致 VAP 的致病菌;ICU/MICU 病人很多其他肺部病变
也会表现为侵润影,例如肺水肿,肺不张,ARDS 等,在影像
上无法与 VAP 区分
z 过度诊断的后果是进行不必要的抗生素治疗,增加医疗费用和
细菌耐药
z 经气管插管吸痰:敏感性高(90%)而特异性差(50%),因此
若经气管插管吸出物的培养为阴性,则 VAP 的可能性很小
z 新的诊断方法:支气管肺泡微量灌洗(微量 BAL)
9 使用保护性导管对下呼吸道进行灌洗
9 需经充分训练的医生进行这一工作
9 定量分析:微生物培养>104 为阳性
4. 治疗
z 如果 VAP 的诊断很明确但还没有病原学资料,应根据医院的
药敏情况尽快开始广谱抗生素治疗(可咨询细菌室)
z 培养结果明确后尽快换用窄谱抗生素并进行微量 BAL 以指导
治疗
z 疗程:
9 大多数致病菌 8 天疗程和 15 天疗程效果一样,且抗生素使
用更少
9 如果 VAP 的病原是非发酵革兰氏阴性杆菌(包括铜绿假单
胞菌,鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌),8 天疗程和 15
天疗程效果一样,但前者复发率较高,因此这类病人的疗
程应适当延长
5. 预防
z 尽早制定脱机方案并尽快脱机
z 尽可能减少广谱抗生素使用
z 用硫糖铝而不是抑酸药预防低危病人的应激性溃疡
z 隔离已经感染多药耐药的高危病原体的病人
z 半卧位(抬高床头 30 度以上)
z 避免过度镇静
z 由于 VAP 的致病菌主要来自于口咽部的分泌物,有条件可考
虑持续声门下吸引
z 医务人员一定要勤洗手!
晶体液和胶体液
1. 定义
z 晶体液:水和电解质组成的静脉液体(如 NS、林格氏液(LR)、
5%GNS)
z 胶体液:含有不能透过膜的大颗粒的静脉液体(如羟乙基淀粉,
白蛋白,血浆等)
2. 白蛋白
z SAFE 研究:这一双盲 RCT 包括了 7000 例存在低血容量的 ICU
病人,结果发现与生理盐水相比,采用白蛋白扩容的病人第 28
天的临床转归无明显差别
z 这一大样本的 RCT 得出的结论和先前的一系列小样本研究的
荟萃分析结果矛盾,该分析认为对存在低血容量、烧伤和低白
蛋白血症的重症病人使用白蛋白增加病死率
z 研究表明对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的病人可以从
白蛋白治疗中获益
z 白蛋白可能有助于预防某些病人(如肝硬化)肾功能的恶化
3. 血浆:在胶体液中扩容效果最差,迄今尚未证实用血浆扩容对病人
有益,有时甚至可能增加病死率
4. 高张盐水:可增加心肌收缩力以及静脉回流,多用于创伤病人,但
没有证据表明其可以改善预后
5. 总结:当 ICU/MICU 病人存在低血容量时,胶体液(包括白蛋白)
扩容的安全性和晶体液一样,前者有助于减轻外周水肿,但对预后
无明显影响,且价格昂贵,故除非是一些特殊病人(例如脑水肿),
胶体扩容一般不作为首选
休克病人升压药物的初始选择
1. 总的原则
z 牢记最重要的首先是补液而不是用升压药!特别是对感染性休
克病人更是如此。当然,对心源性休克病人补液需小心,但在
充分补液之前就用升压药物会造成大多数病人病情恶化
z 虽然很多医师选择多巴胺作为“一线”药物,但最近的研究结果
更有利于应用苯肾上腺素和/或去甲肾上腺素治疗感染性休克,
这对多巴胺的传统地位提出了挑战
z 尽量不要使用“小剂量”或“肾脏剂量”的多巴胺(1-5ug/kg.min)。
有充分的证据表明该剂量的多巴胺虽然能够增加尿量,但是既
不能保护肾功能也不能降低病死率
z 休克病人无创血压测量的误差很大,如果有条件,尽量采用有
创血压监测
2. 简单方法:这仅仅是一个简单指南,永远不要忘了自己的临床判断!
重要公式:平均动脉压=心输出量×外周循环阻力
低心输出量 正常或高心输出量
外周循环阻力低 去甲肾上腺素 苯肾上腺素
外周循环阻力高 多巴酚丁胺
3. 各种升压药物
z 苯肾上腺素:兴奋α受体,剂量 10-200μg/min,在外周阻力下
降(感染性休克)时应用。在此之前一定要进行充分的容量复
苏,在大剂量使用时要注意有无器官灌注不足
z 去甲肾上腺素:兴奋α受体,剂量 1-30μg/min,在此之前先进
行充分的容量复苏。一项研究表明在多巴胺 15μg/kg/min 仍不
能维持血压时应用去甲肾上腺素可以降低病死率。该药物在治
疗感染性休克时可能优于多巴胺,较少造成心律失常,也不会
像苯肾上腺素那样抑制心肌活性。有证据表明去甲肾上腺素可
扩张冠状动脉,提高心肌灌注,可能也有利于改善肠道和肾脏
灌注
z 多巴酚丁胺:兴奋β受体,1-20μg/kg/min。用于心源性休克,
但不能降低病死率
z 多巴胺:低剂量时兴奋多巴胺受体,中低剂量时兴奋β受体,
大剂量时兴奋α受体。剂量 1-20μg/kg/min。很多医师选择多巴
胺作为首选升压药物,临床应用最广泛
z 肾上腺素:兴奋α和β受体,剂量 0.25-20μg/min,通常用于心
跳骤停,心肺复苏时应避免大剂量应用肾上腺素(不降低病死
率)。用于休克时 4μg/min 以上主要表现为缩血管作用