防控新冠护理常规 鄂尔多斯市第二人民医院 护理部 修订于 2021 年 1 月 1

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参考文献： 《实用急危重症护理技术规范（第 2 版）》-2020 年上海科学技 术出版社。 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》-国家卫生健康 委员会。 《健康护理》-2019 年第 12 期。 《基础护理学》第 6 版-人民卫生出版。 《不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引》- 社国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制。 《关于加强疫情期间医用防护用品管理工作的通知》-国家卫生 健康委办公厅。 《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》（第一 版）。《医疗机构消毒技术规范》 (2015 年版）-中华人民共和国卫 生部 《隔离技术规范》-WS/T 311-2009 。 《内蒙古自治区新冠肺炎疫情防控工作指挥部医疗防控组关于 印发 2020 年秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》-内防 指医控发〔2020〕17 号。 鄂尔多斯市第二人民医院 护理部 2021 年 1 月 22 日 2

目录 第一部分 新型冠状病毒肺炎护理常规................................................................................................ 4 第一章 呼吸系统疾病一般护理常规............................................................................................ 4 第二章 新冠疫情期间门诊护理常规............................................................................................ 9 第一节 新冠疫情期预检分诊护理常规................................................................................ 9 第二节 发热门诊护理常规.................................................................................................. 10 第三节 核酸采集点护理常规.............................................................................................. 15 第四节 留观区护理常规...................................................................................................... 19 第三章 新型冠状病毒肺炎护理常规.......................................................................................... 21 第四章 普通病区过渡（缓冲）病房护理常规.......................................................................... 24 第五章 呼吸系统疾病常见并发症护理常规.............................................................................. 27 第一节 小儿高热惊厥.......................................................................................................... 27 第二节 急性呼吸窘迫综合征.............................................................................................. 31 第三节 呼吸衰竭.................................................................................................................. 34 第六章 呼吸系统疾病常用诊疗技术护理常规.......................................................................... 36 第一节 无创机械通气.......................................................................................................... 36 第二节 纤维支气管镜检查术护理常规.............................................................................. 38 第三节 肺泡灌洗护理常规.................................................................................................. 40 第四节 肺功能检查.............................................................................................................. 41 第五节 气管插管术护理常规.............................................................................................. 43 第六节 经鼻高流量氧疗护理常规...................................................................................... 47 第二部分 “新冠”隔离病区管理要求.............................................................................................. 50 第一章 隔离区区域划分..................................................................................................... 51 第一节 三区...........................................................................................................................51 第二节 三走廊.......................................................................................................................51 第三节 两通道.......................................................................................................................52 第四节 缓冲间.......................................................................................................................52 第五节 患者配餐间.............................................................................................................. 53 第二章 医务人员个人防护要求及进出病房流程........................................................................ 54 第三章 隔离区工作要求..................................................................................................... 58 第一节 进病房前医务人员的准备...................................................................................... 58 第二节 隔离区医务人员的管理.......................................................................................... 58 第三节 隔离区患者的管理.................................................................................................. 59 第四节 隔离区消毒管理...................................................................................................... 60 第五节 医疗废物管理.......................................................................................................... 68 第六节 人流、物流管理 ..........................................................................................71 第七节 医护人员防护.......................................................................................................... 72 3

第一部分 新型冠状病毒肺炎护理常规 第一章 呼吸系统疾病一般护理常规 【概述】 呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺等组织器管及调节呼 吸功能的神经体液组成。呼吸系统疾病是常见病、多发病，好发于气 候突变和季节交替时期。常见病因以病毒感染为主，常继发细菌感染， 病变部位为肺泡和支气管。呼吸系统疾病具有共性的五大症状是：咳 嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难。 【护理评估】 一、生命体征。观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命 体征的变化。 二、病情评估。 1.观察呼吸的频率、节律和深度，有无呼吸困难、发绀等症状。 观察氧疗效果。 2.观察咳嗽的性质、出现时间及音色；痰液的性质、 3.观察咳痰，咯血的量、性质、颜色和气味。 4.呼吸困难的类型，胸闷气短的程度。 三、评估患者对疾病的认知程度、用药史及对治疗的依从性。 四、心理社会状况。 五、自理能力。 【一般护理】 一、按内科疾病一般护理常规执行。 4

二、保持病室安静、空气流通、病室温度及湿度适宜。定期行空 气消毒，做空气细菌培养检测。有条件者可用湿化器和干湿计，调整 室内湿度在 50％－70％，温度在 18－22℃。 三、饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。 戒烟酒，避免接触花粉。中度和重度患者应提供流质饮食或半流质饮 食以减轻因咀嚼与吞咽带来的呼吸困难加重。 四、心理护理 呼吸困难的患者心情多比较紧张，甚至出现焦虑 与恐惧。护士应给予精神上的安慰，重症患者则更应该守护在床旁， 根据呼吸困难程度采用恰当的沟通方式，及时了解病情。 五、注意口腔卫生，既可防止呼吸道感染，又可去除口腔异味。 六、危重患者安静卧床休息，胸痛者取患侧卧位（气胸患者除外）， 大咯血者取平卧，头偏向一侧，呼吸困难者半卧位，并给氧气吸入。 根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。 七、保持呼吸道通畅，指导患者正确咳嗽咳痰和深呼吸锻炼（气 胸者除外），必要时按医嘱雾化吸入、拍背排痰、吸痰。 八、准确留取各种痰标本并按要求送检。病人进行特殊检查时， 如支气管造影、纤维支气管镜、胸腔穿刺、胸腔测压抽气、胸膜活检 术等，应做好术前准备，术中配合和术后观察的护理。 九、准确观察病情及做好护理记录。 十、根据病情需要做好各种生活护理，预防各种护理并发症。 【专科护理】 一、保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。 二、患者坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有 5

利于隔肌上升。进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后 缩唇（噘嘴），缓慢地通过尽可能呼气（隆低肋弓、腹部往下降）。 再深吸一口气后屏气 3~5s，身体前倾，从胸腔进行 2~3 次短促有力 的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部， 帮助咳嗽。或患者取俯卧屈膝位，可借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压， 有效咳出痰液。经常变换体位有利于痰液咳出。 三、痰稠不易咳出时，应多饮水，每天应在 2500~3000ml，并 行雾化吸入；痰量较多者行体位引流排痰；痰多而咳嗽无力者需翻身 拍背，必要时吸痰。对痰量较多而自己又无力咳出的患者要警惕痰液 窒息，准备好吸引器等各种设备以保证及时排痰。留取痰液标本时取 样要新鲜，标本容器清洁干燥，送检要及时。 四、低氧血症者应按医嘱给予合理的氧疗。掌握给氧的方法，遵 医嘱调节流量给氧，严重呼吸困难患者要做好机械通气准备工作，必 要时进行机械通气并作好护理工作。 五、协助患者采用合适体位来减轻呼吸困难，如左心衰与哮喘患 者应采用坐位或半坐位，胸膜炎伴胸痛者采用患侧卧位。 六、咯血的护理 1.评估咯血的量 少量咯血：每日咯血量在 100ml 以内；中等量 咯血：每日咯血量 100~500ml；大量咯血：每日咯血量 500ml 以 上或一次咯血 100~500ml，应注意有无窒息先兆和休克表现。 2.病情观察 定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状 态等方面的变化并详细记录。密切观察有无窒息的发生，如患者出现 胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安，常为窒息 6

的先兆，此时应迅速备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢 救。 3.抢救配合 当窒息发生时，立即置患者于并头低足高位，轻拍 背部以利血块排出。及时清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接 吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管 插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若患者自主呼吸未 恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸兴奋剂，同时 仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的 可能。 4.用药护理 保证静脉输液通畅，正确计算滴速。大咯血使用垂 体后叶素时，要控制滴数，高血压、冠状动脉硬化性心脏病、心力衰 竭者和孕妇禁用此药。使用过程中密切观察有无恶心、便意、心悸、 面色苍白等不良反应。大量咯血不止者，做好准备并配合经纤维支气 管镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。对烦躁不安者可适当选用镇 静剂如地西泮 5~10mg 肌内注射，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼 吸。咳嗽剧烈者，遵医嘱予以小剂量止咳剂。但对年老体弱，肺功能 不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生 窒息。 七、当患者需进行支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺、 胸腔测压抽气、胸膜活检等检查时应做好术前准备、术中配合、术后 护理。注意有无心衰及肺性脑病等并发症的发生。 【患者教育】 一、生活要有规律，加强营养，注意劳逸结合，适当户外活动， 7

进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。 二、积极防治各种呼吸道感染，尤其是感冒。寒冷季节或气候骤 变时要注意防寒保暖，根据气候变化增减衣服，避免受凉或过热，以 减少疾病的急性发作。 三、提供良好的居住环境，改善室内环境卫生，维持室内温度、 湿度适宜，避免空气污染，如有害的烟雾、粉尘和刺激性气体。指导 患者建立良好的生活习惯，加强个人卫生，避免接触各种诱发因素。 四、尽量少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染者接触，减少 感染的机会。 五、指导患者制订合理的活动与休息计划，教会患者避免氧耗量 较大的活动，并在活动过程中增加休息。危重患者应绝对卧床休息， 患者在恢复期可下床适当活动。 六、教会患者有效咳嗽、咳痰技术。 七、教会患者呼吸功能锻炼的方法。 1.腹式呼吸 患者取立体位（体弱者可取坐位或仰卧位），一手 放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内 陷，尽量将气呼出，每 min 呼吸 7~8 次。如此反复训练，每次 10~20min。 2.缩唇呼吸 用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似口哨状，持 续慢慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气之比为 1：2 或 1：3，以 增强呼吸肌的活动功能。 八、按时服药，定期复查。 8

第二章 新冠疫情期间门诊护理常规 第一节 新冠疫情期预检分诊护理常规 一、门诊大厅主入口处设立预检分诊台，对所有来院人员进行预 检分诊工作。（测体温、登记、扫码、流调、手消毒） 二、预检分诊处设备配备： 1.“鼠疫健康吗、新冠健康吗、安全距离提醒”标识； 2.红外人体表面温度快速筛查仪； 3.一次性外科口罩、体温表； 4.预检分诊登记本、发热患者登记本；黄码、红码患者登记本。 5.卫生设施、快速手消毒剂、医疗废物桶； 6.环境、设备消毒记录本。 二、预检分诊处人员配备： 1.预检分诊处人员应经过专门培训，且有丰富工作经验的医护人 员承担。 2.承担预检分诊工作的医务人员穿工作服、戴工作帽和医用防护 口罩，每次接触患者前、后立即进行手卫生。 3.预检分诊点实行 24 小时值班制（晚间设在急诊科）。 三、工作流程。 1.分诊人员对进入门急诊的人员测量体温、询问是否有咳嗽、咽 痛或胸闷、腹泻等症状，发现可疑患者，登记患者信息，指引患者及 陪同人员正确佩戴口罩、注意咳嗽礼仪， 由工作人员送至发热门诊 就诊。 9

2.对体温 37.3℃以上、有咳嗽等呼吸道症状、健康码为红码、 黄码者，由医护人员陪同患者至发热门诊就诊。 四、清洁与消毒 1.预检分诊点或分诊台所有物品用含有效 500—1000mg/L 的 含氯消毒剂擦拭消毒，作用 30min，每日 3 次。 2.定期通风，每日 3 次。特别是暴露于疑似/确诊患者或有流行 病学史人员的环境，应酌情增加清洁消毒频次。 3.按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。 第二节 发热门诊护理常规 【分区原则】 发热门诊内部应严格设置防护分区，严格区分人流、物流的清洁 与污染路线，采取安全隔离措施，严防交叉感染和污染。 【布局】 一、发热门诊内应设置“三区两通道”，区分污染区、潜在污染 区和清洁区，各分区之间有物理隔断，相互无交叉；设置患者专用出 入口、医务人员专用通道以及清洁物品和污染物品的出入口，各区和 通道出入口应设有醒目标识；发热门诊空调通风系统独立设置。 二、分区设置。 1.污染区：污染区分为主要功能区和辅助功能区。主要功能区包 括候诊区、诊室、留观室、护士站、输液观察室等。 10

辅助功能区包括预检分诊区（台）、挂号、收费、药房、检验、 放射、辅助功能检查室、标本采集室、卫生间、污物保洁和医疗废物 暂存间等。 ⑴候诊区独立设置，可容纳不少于 20 人候诊。候诊区要保持 良 好通风，诊室应为单人诊室，并设有 1 间备用诊室。诊室摆放一张工 作台、一张诊查床、流动水洗手设施，并安装独立电话保持联系。 ⑵留观室不少于 3 间， 2.潜在污染区：主要包括污染防护用品的脱卸区，可设置消毒物 资储备库房或治疗准备室。 3.清洁区：包括工作人员办公室、值班室、清洁库房、防护服穿 着区、医务人员专用更衣室、浴室、卫生间等。独立出入口。 三、设施设备配备。 1.医疗设备设施。 ⑴基础类设备：应配置病床、转运平车、护理车、仪器车、治疗 车、抢救车、输液车、污物车、氧气设备、负压吸引设备等。 ⑵抢救及生命支持类设备：应配置输液泵、注射泵、电子血压计、 电子体温计、血糖仪、手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪、心 电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪等。可配置有创呼吸机。 ⑶检验类设备：应配置全自动生化分析仪、全自动血细胞分析仪、 全自动尿液分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、 血 气分析仪、生物安全柜等。可配置全自动血凝分析仪、特定蛋白分析 仪。 11

⑷放射类设备：X 光机。 ⑸辅助设备：电脑、监控、电话通讯设备、自助挂号缴费和污洗 设备等。 ⑹辅助设备：电脑、监控、电话通讯设备、自助挂号缴费和污洗 设备等。 2.通风排风及空调设施。 业务用房保持所有外窗可开启，保持室内空气流通，同时应 具备机械通风设施。通风不良的，可通过不同方向的排风扇组织 气流方向从清洁区→潜在污染区→污染区。 3.消毒隔离设备设施。 所有功能空间均应设手卫生设施，配置空气或气溶胶消毒设施和 其他有效的清洁消毒措施，配置包括：空气消毒器、恒时紫外线消毒 器、紫外线灯/车。 4.信息化设备。 具备与医院信息管理系统互联互通的局域网设备、电子化病 历系统、非接触式挂号和收费设备、可连接互联网的设备、可视 对讲系统等。 四、人员配置。 1.护士应具备一定临床经验，掌握相关疾病护理要点、传染 病分诊、各项护理操作、医院感染控制、消毒隔离、个人防护等 。根据患者数量及隔离床位数量配备相应数量的护理人员。 2.医务人员需经过传染病相关法律法规、传染病诊疗知识和 医院感染预防与控制相关培训，经穿脱防护用品、手卫生、医用 12

防护口罩适合试验等知识和技能考核合格后上岗。 五、发热门诊管理。 1.安排经验丰富的医务人员，指导患者测量体温、询问流行病 学史、症状等，将患者合理、有序分诊至不同的就诊区域（或诊室 ），并指导患者及陪同人员正确佩戴口罩。 2.发热门诊应 24 小时接诊，并严格落实首诊负责制，医生不 得推诿患者。 3.要对所有就诊患者询问症状、体征和流行病学史，为所有患者 进行血常规、新冠病毒核酸检测，必要时还要进行新冠病毒抗体检测 和胸部 CT 检查。 4.发热门诊就诊患者采取全封闭就诊流程，原则上挂号、就诊、 交费、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动全部在该区域完成。 患者标本采集后应立即密封处理、做好标识，第一时间通知专人密封 运送至检验科。如患者需前往发热门诊以外区域检查，应当严格遵循 “距离最短、接触人员最少、专人防护陪同”的原则，不与普通患者 混乘电梯，检查室单人使用，接诊医务人员做好防护，患者所处环境 做好消毒。 5.发现可疑病例须立即向医院主管部门报告，按相关要求进行登 记、隔离、报告，不得擅自允许患者自行离院或转院。 6.疑似和确诊病例应尽快转送至东胜部定点医院救治。 7.实时或定时对环境和空气进行清洁消毒，并建立终末清洁 消毒登记本或电子登记表，登记内容包括：空气、地面、物体表 面及使用过的医疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物及污染衣物 13

处理等。 8.发热门诊区域的医疗设备、物体表面、地面、空气及空调通风 系统的消毒和医疗废物的处置，应符合《医疗机构消毒技术规范》《医 疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关规定， 并有相应的工作记录。 9.污水排放和医疗废物与生活垃圾的分类、收集、存放与处置应 符合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医 疗废物包装物、容器标准和标识》《医疗废物分类目录》等相关法规 的要求。 六、医务人员个人防护要求。 1.医务人员严格执行标准预防及手卫生规范。 2.配备符合标准、数量充足（至少可供 1 周使用）、方便可及 的个人防护装备。 3.医务人员根据疾病的传播途径和医疗操作可能感染的风险选 用适当的个人防护装备。日常接诊时戴工作帽、穿工作服、一次性隔 离衣、戴医用防护口罩。如接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加 戴乳胶手套；在采集患者咽拭子标本、吸痰、气管插管等可能发生气 溶胶和引起分泌物喷溅操作时，穿一次性隔离衣或医用防护服，戴医 用手套、医用防护口罩、护目镜/防护面屏等，必要时可选用动力送 风过滤式呼吸器。 4.进出发热门诊和隔离病房，要严格按照要求正确穿脱个人防 护装备。在穿脱防护服、医用防护口罩等个人防护用品时，应有专人 监督或二人一组互相监督，避免交叉感染。 14

5.疫情期间，发热门诊工作人员应做好健康监测，每天测量体温。 若出现咳嗽、发热等身体不适症状时，及时向单位主管部门报告。 【护理措施】 一、发热门诊医生初步诊断为新冠或者疑似新冠的患者，由医护 人员陪同用专用救护车送到东胜部定点医院治疗；等待核酸检测、抗 体检测、胸片结果的患者从专用通道至六楼东区与值班人员做好交 接，进行留观或隔离治疗。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者， 转运途中要保证患者安全。必要时使用约束带，加床栏防止坠床。 二、排除新冠或其他传染病的患者，指引到普通门诊就诊。 三、及时采集并送检各种标本。 标本箱外面消毒处理后方可转 送。 四、患者外出检查必须走专用通道，并通知保洁随时消毒。 五、清洁消毒 1.发热门诊或隔离诊室所有物品用含有效氯 500--1000mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒，作用 30min，每日 3 次。 2.定期通风，每日 3 次。 3.恒时紫外线消毒器 24 小时工作。 4.暴露于疑似/确诊患者或有流行病学史的人员后，应及时进行 终末消毒。 5.转运车：转运疑似/确诊患者后及时进行终末消毒。做好记录。 【概述】 第三节 核酸采集点护理常规 15

核酸检测法是通过查找患者的呼吸道标本、血液或粪便中是否存 在外来入侵的病毒的 DNA 和 RNA，来判断是否被病毒感染的方法， 是新型冠状病毒感染确诊的金标准。 【采样点设置 】 采样点为独立空间，具备通风条件，内部划分相应的清洁区和污 染区，配备手卫生设施或装置。有清晰的指引标识，并明确采样流程 和注意事项。设立独立的等候区域，尽可能保证人员单向流动，落实 “1 米线”间隔要求，严控人员密度。 【人员配置及防护要求】 每个采样窗口配备 1～2 名采样人员。采样人员防护装备要求： N95 及以上防护口罩、护目镜或面屏、隔离服、乳胶手套；手套被 污染时，及时更换。每采一个人应当进行严格手消毒或更换手套。 【采样流程】 预约、缴费、信息核对、采样、送检、报告发放等。利用条码扫 描等信息化手段采集受检者信息。标本采集前，采样人员应当对受检 者身份信息进行核对，在公共区域以信息公告形式告知核酸检测报告 发放时限和发放方式。 每个标本应当至少记录以下信息： 1.受检者（患 者）姓名、身份证号、居住地址、联系方式； 2.标本编号、标本采集的日期、时间、采集部位、类型、数量等。 【采集方法】 应当采集呼吸道标本，包括上呼吸道标本（口咽拭子、鼻咽 拭子等）或下呼吸道标本（呼吸道吸取物、支气管灌洗液、肺泡 16

灌洗液、深咳痰液等）。其中，重症病例优先采集下呼吸道标本； 根据临床需要可留取粪便标本。 【护理措施】 一、检测前准备 1.患者准备；采样前 1 小时不能进食，可饮用清水（采样前需用 清水漱口） 2.物品准备；一次性采样拭子，细胞保存液，压舌板，记号笔。 3.护士准备；佩戴防护用品。 二、根据病情需要采集标本。 三、标本转运要求 标本应在采集后 2-4 小时送至实验室。不能立刻送检的应当配备 专门的冰箱或者转运箱保存，保存登记标本采集后 24 小时内可置于 4℃保存。如果需要长途运输标本，应采用干冰等制冷方式进行保存， 严格按照相关规定包装运输。 四、标本放置要求 将核对后的采集管放入透明塑料密封袋并封严袋口，用百分之 75 的乙醇喷酒消毒，将密封袋放入标本箱内，密封后用百分之 75 乙醇喷酒消毒。密封转运后用百分之 75 乙醇进行喷洒消毒转运箱表 面洁净无污染。 附 1、标本采集方法 一、鼻拭子采集方法： 1.将拭子放入生理盐水中湿润。 2.以拭子测量鼻孔到耳根的距离并以手指做标记 17

3.参照图 1 将拭子以垂直鼻子（面部）方向插入鼻孔，直至手指 触及鼻子，使拭子在鼻内停留 15-30 秒，然后轻轻旋转 3 次。 4.将拭子投入病毒运送培养基中，折断拭杆，使其置于管中。 5.旋紧管盖，做好标记，放入塑料袋密封好。 6.若需从两个鼻孔采集，应该分别使用一个拭子。 7.保存于 4℃或冰上（短期保存）。 正确 下鼻甲 错误 下鼻腔 图 1 鼻拭子采集部位：下鼻腔 咽后壁 图 2 咽拭子采集部位：咽后壁 二、咽拭子采集方法 1.请病人先漱口。 2.将咽拭子越过舌根，到达咽峡部，反复涂抹数次（参照图 2）， 取出时避免接触舌及口腔黏膜等处。 3.将拭子投入病毒运送培养基中，折断拭杆，使其完全置于管中。 4.旋紧管盖，做好标记，放入塑料袋密封好。 18

5.保存于 4℃或冰上（短期保存）。 三、深咳痰液。要求患者深咳后，将咳出的痰液收集于含 3ml 采样液的 50ml 螺口塑料管中。如果痰液未收集于采样液中，可在 检测前，加入 2～3ml 采样液，或加入痰液等体积的痰消化液。可 以采用痰液等体积的含 1g/L 蛋白酶 K 的磷酸盐缓冲液将痰液化。 四、鼻咽或呼吸道抽取物。用与负压泵相连的收集器从鼻咽部 抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。将收集器头部插入鼻腔或气 管，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用 3ml 采样液冲洗收集器 1 次（亦可用小儿导尿管接在 50ml 注射 器上来替代收集器）。 五、支气管灌洗液。将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气 管（约 30cm 深处），注入 5ml 生理盐水，接通负压，旋转收集 器 头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液冲洗收集器 1 次 （亦可用小儿导尿管接在 50ml 注射器上来替代收集）。 六、肺泡灌洗液。局部麻醉后将纤维支气管镜通过口或鼻经过 咽部插入右肺中叶或左肺舌段的支管，将其顶端契入支气管分支开 口，经气管活检孔缓缓加入灭菌生理盐水，每次 30～50ml，总量 100～250ml，不应超过 300ml。 附 2、核酸标本转运流程 19

第四节 留观区护理常规 一、患者由医护人员送入留观病房后，卧床休息，不得离开病室。 二、给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化食物，少食多餐。 鼓励多饮水，出汗多时注意补充含盐饮食。 三、体温在 39℃以上者遵医嘱给予物理或药物降温，在头部、 腋下、腹股沟等大血管处置冰袋，或采取 32-36℃温水擦浴，或采取 冰盐水灌肠，如患者寒颤应停止降温。经物理降温无效者，遵医嘱给 20

予药物降温，但对原因不明的高热，慎用药物降温，对老年、体弱、 婴幼儿应注意用药剂量。 六、 高热期间监测生命体征。遵医嘱给予降温后，半小时后复 测体温并观察降温效果。 七、 保持衣服和盖被适中，大量出汗要及时更换衣服，体温骤 降时注意保暖。避免直接吹风，避免受凉。 八、 保持口腔、皮肤清洁。 九、做好记录。 第三章 新型冠状病毒肺炎护理常规 执行呼吸道传染病一般护理常规。 【护理评估】 一、了解患者患病经过，有无疾病流行地域特点、是否接触类似 病例等流行病学史。 二、评估患者生命体征，重点监测呼吸节律、频率、深度，有无 呼吸困难、呼吸衰竭发生；有无气胸、休克或多脏器功能损害的表现 等。 三、了解患者血、尿常规，X 线胸片、CT 等检查结果。 四、评估患者有无焦虑、恐惧、害怕等不良心理状态。 【护理措施】 一、给予严密的飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施。保持 病室内空气新鲜，阳光充足，每日定时通风。有条件者可用湿化器和 21

干湿计，调节室内湿度在 50％－70％，温度在 18－22℃。 二、卧床休息，限制活动，减少共享空间。 三、给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂饮食，避免刺激性 和产气的食物。持续高热者给予清淡、易消化半流饮食。鼓励病人多 饮水，每日不少于 2500ml，以利于毒素的排出，不能进食者，静脉 补液，点滴速度不易太快，以免引起肺水肿。 四、给氧，保持呼吸道通畅。呼吸困难者给予氧气吸入及采取半 卧位。 五、遵医嘱给予患者用药治疗，及时观察药物的疗效和不良反应。 六、注意口腔卫生，用朵贝尔液漱口，口唇干裂可涂润滑油，有 疱疹者可涂 1%龙胆紫。 七、正确留取各种标本，取样要新鲜，送检要及时。 八、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、神志等变化， 及时观察有无气促、发绀、呼吸困难、呼吸窘迫、休克等病情变化， 一旦发现病情恶化，立即报告医师，积极抢救。 九、患者高热、呼吸衰竭等分别按相应的护理常规。 十、安慰和鼓励患者，树立信心与疾病作斗争;关心和陪伴患者， 消除患者紧张、害怕、恐惧等不良心理状态。 【患者指导】 一、向患者及家属讲解新型冠状病毒肺炎预防、控制和消毒隔离 基本知识。 1.勤洗手。使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，用一次性纸巾或 干净毛巾擦手。双手接触呼吸道分泌物后（如打喷嚏后）应立即洗手。 22

2.保持良好的呼吸道卫生习惯。咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾 等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，避免用手触摸眼睛、鼻或口。 3.增强体质和免疫力。均衡饮食、适量运动、作息规律，避免产 生过度疲劳。 4.保持环境清洁和通风。每天开窗通风次数不少于 3 次，每次 20-30 分钟。户外空气质量较差时，通风换气频次和时间应适当减少。 5.尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者。 6.如出现呼吸道感染症状如咳嗽、流涕、发热等，应居家隔离休 息，持续发热不退或症状加重时及早就医。 7.医用口罩的使用方法： ⑴最好选择医用外科口罩或 N95 口罩，一般口罩颜色深的是正 面，正面朝外，有金属条的部分在口罩的上方。 ⑵带口罩前先将手洗干净，确定口罩正面朝外之后，将两端的绳 子挂于耳部。 ⑶用双手压紧鼻梁两侧的金属条，使口罩上端紧贴鼻梁，然后向 下拉伸口罩，使口罩不留有褶皱，覆盖鼻子和嘴巴。 8.物体表面可选择含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂或消毒湿巾擦 拭。手、皮肤建议选择有效的消毒剂如碘伏、含氯消毒剂和过氧化氢 消毒剂等手皮肤消毒剂或速干手消毒剂擦拭消毒。 9.指导患者严格按医嘱继续服药，加强营养，注意休息、保暖及 预防感冒，循序渐进的进行呼吸功能康复训练。 10.交待患者定期复查。一旦出现发热、咳嗽、气促、呼吸困难 等，及时就诊。 23

第四章 普通传染病区过渡（缓冲）病房 护理常规【试行】 一、目的 按照《关于落实常态化疫情防控要求进一步加强医疗机构感染防 控工作的通知》（联防联控机制综发〔2020〕169 号）和《国家卫 生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》 （国卫办医函〔2020〕507 号）等文件要求，医院各病区设置过渡 （缓冲）病房。对于就诊的急、危、重症患者，做到不推诿、不拒收、 坚持生命至上原则，在科学论证、充分做好防控防护基础上，开辟绿 色通道，优先抢救生命。为规范过渡（缓冲）病房的消毒、隔离工作， 严格落实国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制 技术指南》，降低发生感染的风险，保障医患安全，特制定该管理制 度。 三、具体要求 （一）对于急诊患者且不能排除新冠病毒感染时，可按照接诊疑 似患者做好防护，先抢救治疗。 （二）新收入院患者，单人单间收治，固定陪护人员，在过渡（缓 冲）病房排除新冠肺炎可能后再转入普通病区进一步住院治疗，降低 潜在院内交叉感染风险。 （三）过渡（缓冲）病房内设置污染区、潜在污染区和清洁区， 分区明确。配足必要的防护用品）。 （四）医务人员进入污染区前，在清洁区穿防护用品；离开污染 24

区时，通过缓冲间脱去防护用品，并进行手卫生。 （五）过渡（缓冲）病房应有明显标识，并限制无关人员出入。 （六）患者的诊疗、护理工作和病人的生活活动必须在病室内完 成，直到核酸检测结果阴性排除新冠肺炎后再转至普通病区。 （七）医护要及时对患者及陪护进行健康教育：严禁探视，不串 病房，自觉规范佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生。 （八）医务人员应加强个人防护和消毒隔离观念，在抢救或处置 不同患者时医护人员应相对固定。如人员紧张无法固定专人时，在处 置不同患者之间应立即进行手卫生，更换防护用品，紧急情况下可更 换外层隔离衣、外层口罩和手套，避免交叉感染。 （九）过渡（缓冲）病房，应符合隔离要求，在实施标准预防的 基础上采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。进出隔离病房， 应当严格执行《医院隔离技术规范》、《医务人员穿脱防护用品的流 程》，正确实施手卫生及穿脱防护用品，防止污染。 （十）个人防护标准应依据国家及省相关要求做好防护。 1.医务人员个人防护：按照相关防护标准严格执行穿脱防护用品 流程，正确穿脱个人防护用品。 2.医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣、 防护服、手套、鞋套和胶靴等防护用品被患者血液、体液、分泌物等 污染时应当及时更换。 3.正确使用防护用品，穿防护用品前、戴手套前、脱去手套或隔 离服后应立即进行手卫生。 4.下班前进行个人卫生处置。 25

5.严格执行新冠职业暴露及锐器伤防范措施。 （十一）消毒要求： 1.空气消毒：按照《医院空气净化管理规范》，加强病区走廊和 病室通风换气，每日至少 4 次；治疗室等每日用紫外线灯进行空气消 毒 2 次。 2.地面、墙壁消毒：每日用 1000mg/L 的含氯消毒液擦拭或喷 洒消毒至少 4 次，消毒作用时间应不少于 30 分钟。地面若有明显的 血渍等体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再用 2000mg/L 含氯消毒剂的喷壶对准血渍等沿四周方向向中心喷洒； 作用 30 分钟后用一次性毛巾清洁，用后此毛巾作医疗废物处理。 3 物体表面消毒：诊疗设施设备表面以及床围栏、床头柜、家具、 门把手、呼叫按钮、监护仪、微泵、门把手、计算机等物体表面、转 运车辆、担架等运输工具等（使用完之后立即消毒），每日用 1000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 2 次，作用 30 分钟后清水擦拭干 净。有血渍体液污染时处理同前。 4.患者的呕吐物、排泄物、分泌物，应采用专门容器收集，使用 5000mg/L 的含氯消毒剂作用 2h 后处理污染物。 （十二）应当尽量选择一次性使用的诊疗用品。听诊器、温度计、 血压计等医疗器具和护理物品实行专人专用。重复使用的医疗用品用 双层黄色垃圾袋盛装，做好标识，密闭运送至洗衣房或消毒供应中心 消毒灭菌处理。 （十三）患者外出检查应戴外科口罩，检查完成后检查室应立即 消毒；运送车辆应更换一次性床单或座椅套，并用 1000mg/L 的含 26

氯消毒液擦拭消毒。 （十四）确诊患者使用过的床单、被套、枕套用双层黄色医疗废 物袋盛装，袋外贴上“新冠”字样，一次性使用，按照感染性废物处 理。 （十五）患者排除新冠可能转入普通病区后，对其病室应按《医 疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。 （十六）患者未排除新冠或已确诊新冠的患者死亡，对尸体应当 进行处理。处理方法为：用 3000mg/L 的含氯制剂棉球或纱布填塞 尸体口、鼻、耳、肛门等所有开放通道；用双层纱布包裹尸体，装入 双层尸体袋中，通知殡仪馆专用车辆及时火化处理。 （十七）过渡（缓冲）病房产生的废弃物，包括医疗废物和生活 垃圾，均按照医疗废物进行分类收集，用双层黄色垃圾袋盛装，不得 与其他医疗废物混装,要与医疗废物处置单位进行单独交接。 （十八）每日对病区医务人员的体温和症状进行监测，如有发热 或出现呼吸道症状则应立即报告医务科/护理部。 第五章 呼吸系统疾病常见并发症护理常规 第一节 小儿高热惊厥 【概述】 小儿高热惊厥是婴幼儿时期常见的急症，主要在呼吸道感染或其 他感染性疾病早期，体温高于 39℃时发生的惊厥。其中上呼吸道感 染引起的高热惊厥最为常见，一般患儿体温急剧升高之际，体温越高 越容易发作。表现为突然发作的全身性或局限性肌群强直性和阵挛性 27

抽搐，多数伴有意识障碍。 【护理评估】 一、是否伴有高热，过去病史中有无惊厥，是否高热时即发惊厥， 其严重程度以及有无意识障碍。惊厥持续的时间、间隔时间，发作部 位，发作次数，发作后的精神状态及治疗经过。 二、评估患儿体温，脉搏、呼吸、血压及意识、瞳孔的变化，以 便及时发现脑水肿早期症状，同时要注意有无休克与呼吸衰竭，以便 及时协助抢救。 三、使用抗惊厥药的观察：静脉注射地西泮应缓慢，避免引起呼 吸抑制，注射过程中应观察呼吸有无频率、节律的改变。用 10％水 合氧醛灌肠时，应用蒸馏水稀释 1~2 倍，尽量保留 1 小时以上，以 便达到药物吸收。 四、观察有无潜在并发症的发生。 【急救护理】 一、控制惊厥，保持呼吸道通畅。 1.保持环境安静，减少刺激，惊厥发作不可将患儿抱起或高声呼 叫。 2.保持呼吸道通畅：惊厥发作时，应立即将患儿平卧，松解颈部 衣扣，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，呕吐物。舌后坠者，用舌钳 将舌牵出，并托起小儿下颌，防止舌后坠阻塞呼吸道，造成呼吸道不 畅。 3.根据医嘱迅速应用止惊药物，必要时可以用针刺人中，合谷等 穴位，备好气管插管和吸痰用具等急救物品。 28

4.惊厥发作时，禁忌任何饮食，包括饮水。当患儿惊厥停止、意 识清楚后，根据病情适当给予流质或半流质饮食。 二、防止意外损伤 1.惊厥发作时，将纱布放在患儿手中或腋下，防止皮肤摩擦受损。 2.用缠有纱布的压舌板放入口腔上下臼齿之间（如果没有压舌板 可用铝匙柄裹以手帕）以防舌被咬伤，牙关紧闭的患儿不要用力撬开， 以免损伤牙齿。 3.惊厥发作时，不能强力按压或牵拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。 4.床边放置床档，防止坠床，在床栏杆处放置棉垫，同时将床上 硬物移开，防止患儿惊厥时碰伤。 5.注意患儿安全，要有专人守护。 三、预防并发症 1.及时吸氧，减轻缺氧性脑损伤。 2.密切观察病情变化，监测生命体征，注意有无脑水肿早期症状， 发现异常，及时通知医生，以便采取紧急抢救措施。 并严格遵医嘱 在指定时间内使用脱水剂，如 20％甘露醇（按 0.25~0.5ml/kg 使 用）注意输液的速度，一般在 30 分钟内滴完，使用过程中应注意穿 刺部位有渗出，如有渗出应及时更换穿刺部位，即刻用 2％普鲁卡因 局部封闭，禁忌热敷。 四、降温 高热引起的惊厥，应立即使用退热剂，中枢性高热时 给予物理降温。为预防脑水肿，以头部物理降温为主。采用冰帽，降 低脑组织的代谢，减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，利于脑 细胞恢复。其次为枕下、腋下、腹股沟放置冰袋，忌擦胸前区和腹部， 29

在冰袋外包裹毛巾，防止局部冻伤，亦可用 30％~50％乙醇或 35~40°C 温水擦浴。 五、心理护理：缓解家长紧张情绪，关心体贴患儿，操作熟练、 准确，以取得信任；对家长予以安慰，主动向家属解释病情和预后， 消除其恐惧心理，帮助家属树立信心，使其配合治疗，提高治愈效率。 【病情观察要点及记录】 一、严密监测生命体征。 二、给氧方式及浓度。 三、用药后疗效。 四、随时观察神志变化。 【患者教育】 一、饮食起居指导 指导家长合理搭配膳食供给患儿足够的营养 和水分，生活规律，进行适当的体育锻炼，以提高机体抗病能力。居 室要清洁通风，注意保暖，避免接触传染源，防止感染。 二、加强患儿观察 告知家长家中备好体温计并指导家长掌握体 温计的使用，以便观察孩子的体温变化，如发现患儿面色潮红、呼吸 加快，额头发热应立即测量体温，特别是对有高热惊厥史的孩子，更 应注意观察。 三、用药知识指导 指导家长家中应备有一些常用退热药，如布 洛芬或双氯芬酸钠栓等，并正确掌握其药物的剂量及用法。对于有高 热惊厥史的患儿体温在 38℃时就应使用退热药，要随时注意体温变 化，如体温再次升高，4h 后可重复使用退热药物。 四、指导家长正确掌握物理降温的方法 如温水擦浴或冰敷等。 30

擦浴中注意观察患儿神志、面色、皮肤等全身情况；忌用酒精擦浴。 五、高热惊厥的紧急处理 1.立即让患儿取侧卧或去枕平卧位，用纱布包好压舌板或者筷 子、匙柄等东西，置于上下磨牙之间，防止孩子抽搐时牙齿咬伤舌头; 同时把头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管，口腔有分泌物要及时清除。 2.用力指压孩子鼻和上唇正中间的人中穴、足心的涌泉穴等穴 位，两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必 要的刺激。 3.解开衣领，切忌包裹严实，抽搐时禁止灌退热药，防止患儿口 鼻堵住或者误吸入肺里，应采取冰敷、温水擦浴行物理降温。 4.一般情况下，小儿高热惊厥 3-5 分钟即能缓解，家长不要急着 把孩子抱往医院，而是应该等孩子恢复意识后前往医院，但患儿持续 抽搐 5-10 分钟以上不能缓解，或短时间内反复发作，预示病情较重， 必须急送医院。就医途中，将患儿暴露在外，伸直颈部保持气道通畅。 切勿将患儿包裹太紧，以免患儿口鼻受堵，造成呼吸道不通畅，甚至 窒息死亡。 第二节 急性呼吸窘迫综合征 【概述】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引 起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍 受关注。急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘 迫综合征发病机制也各有不同。临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、 31

以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；目前，国际上多采用“柏林 定义”对 ARDS 作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴 别诊断。临床检查内容涉及：诊断与鉴别诊断、治疗监测与指导治疗、 危重程度及预后评测等；急性呼吸窘迫综合征治疗包括机械通气治疗 与非机械通气治疗两大类，其有效治疗方法仍在继续探索。 【护理评估】 一、健康史及相关因素 1.有无对肺的直接损伤的因素，包括吸入胃内容物、毒气、烟尘 及长时间吸入纯氧等；肺挫伤；各种病原体引起的重症肺炎；淹溺。 2.有无各种类型的休克、败血症、严重的非胸部创伤、药物或麻 醉品中毒、急性重症胰腺炎等病史。 二、症状与体征 1.呼吸增快和窘迫，不能被通常氧疗所改善；咳嗽、咳痰；烦躁、 意识恍惚或淡漠。 2.发绀；肺部早期体征较少，中晚期可闻及干湿罗音；吸气时肋 间及锁骨上窝下陷；心率增快。 3.并发症 多器官功能衰竭等。 4.辅助检查 了解胸片、动脉血气分析 paO2＜60mmHg,氧合 指数＜300mmHg 检查等阳性结果。 5.心理社会支持状况。 【急救护理】 一、绝对卧床休息，取半卧位。给高浓度氧气吸入，必要时加压 给氧，如氧分压始终低于 50mmHg，需行机械通气治疗，最好使用 32

呼气末正压通气。 二、密切观察病情变化。 1.如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变 慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医 师，并协助抢救。 2.仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘 膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。 3.注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液 体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测 量中心静脉压，正常值 5－12mmHg，低于 5mmHg 示血容量不足； 若高于 15－20mmHg，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护 心肺功能。 三、遵照医嘱随时检查血气分析、心电图以及有关生化检查等， 监测各生命指标的动态变化，做好病情观察和出入量记录，特别注意 观察血压和每小时尿量，给予特级护理。 四、静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色 潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。 五、加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好 皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。 六、备好抢救用品，如氧气、呼吸机、气管插管、气管切开包、 吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。 【病情观察要点及记录】 一、密切监测生命体征的变化。 33

二、观察药物的不良反应。 三、卧床患者协助翻身，做好皮肤护理，记录翻身情况，l 次/2h 。 【患者/家属教育】 一、给予适当的心理护理，树立战胜疾病的信心，加强患者和家 属沟通，减轻病人的身心负担。 二、注意劳逸结合，勿过劳。 三、注意预防及时治疗上呼吸道感染。 四、1 个月后复查胸片，如出现进行性呼吸困难、紫绀及时就医。 第三节 呼吸衰竭 【概述】 呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和 （或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧 伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的 临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除 心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压 （PaO2）低于 8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2） 高于 6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。 【护理评估】 一、既往病史，本次发病的诱发因素。 二、患者动脉血气结果。缺 O2 程度、有无 CO2 潴留、pH。 三、呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，口唇 发绀的程度。 34

四、是否有精神、神经症状。 五、呼吸道是否通畅。 【急救护理】 一、指导和协助患者取半卧位或坐位。 二、氧疗。I 型呼吸衰竭给予高浓度吸氧＞35 %； Ⅱ型呼吸衰 竭给予低浓度吸氧＜35％。 三、清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。 1.指导和协助患者进行有效咳嗽、咳痰。 2.每 1～2 小时翻身 l 次，并给予拍背，协助排痰。 3.意识不清，分泌物黏稠者，可经口或经鼻给予机械吸引。 4.注意饮水、雾化以及吸氧的湿化情况。 四、开放静脉通路，及时、快速、准确用药，观察疗效及不良反 应。 五、Ⅱ型呼吸衰竭患者禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡。 六、病情变化时，配合抢救，建立人工气道，准备好气管插管、 呼吸机等用物。 【观察病情要点及记录】 一、记录生命体征。 二、观察患者的呼吸形态。 三、观察氧疗的方式及浓度。 四、用药的方式、途径和用量及药物疗效。 五、痰液的性质、量、色，人工吸痰的方式，吸痰前后血氧饱和 度变化。 35

【患者教育】 一、向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。 二、鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、 咳痰技术。 三、遵医嘱正确用药，熟悉药物的用法、剂量和注意事项等。指 导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及注意事 项。 四、指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量 的活动与休息方法。 五、增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。 六、若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早 就医。 第六章 呼吸系统疾病常用诊疗技术护理常规 第一节 无创机械通气 【概述】 无创机械通气（non~invasivepositivepressureventilation， NPPV 或 NIPPV)是指无须建立人工气道（如气管插管等）的正压机 械通气方法，包括双水平正压通气（bi~levelpositiveairwaypressu re ， BiPAP) 和 持 续 气 道 内 正 压 （ continuouspositiveairway pressure，CPAP)等多种气道内正压通气模式。 【护理评估】 一、患者意识状态、生命体征、自主咳嗽咳痰的能力。 36

二、患者脸型大小、选择合适的面罩。 三、患者沟通能力及配合程度。 四、检查呼吸机性能。 【护理措施】 一、评估患者意识状态、生命体征、喘憋情况，有无鼻腔疾病， 鼻腔是否通气。根据患者的脸型大小、胖瘦程度选择合适的面罩。 二、使用无创机械通气前后协助患者进行有效咳嗽，保持呼吸道 通畅，有利于提高通气效果，防止发生窒息。 三、无创机械通气时，注意氧气管道的妥善连接，保证氧气供给， 防止缺氧。 四、洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。 五、核对患者，向其解释使用的目的、意义、和注意事项。 六、检查呼吸机性能及连接呼吸机的管道。 七、协助患者咳痰，适量饮水。 八、协助患者取半坐位或半卧位。 九、开机，根据医嘱调节呼吸机模式及参数。 十、连接氧气管，佩戴面罩并妥善固定。 十一、连接呼吸机，观察通气效果。 十二、机械通气期间，严密观察病情， 十三、机械通气结束后，摘下面罩，给予氧气吸入。 十四、关机，清洁患者面部。 十五、协助患者咳痰，漱口，适量饮水。 十六、整理用物，洗手，记录。 37

【患者教育】 一、告知患者使用无创呼吸机的目的及配合事项。 二、与患者进行有效沟通，安慰鼓励患者。讲解自行摘取面罩的 方式，便于患者自觉不适或有痰液时，自行摘取面罩，消除其恐惧感， 有利于提高治疗效果。 三、指导患者正确通气的方法，使用鼻腔吸气，尽量闭紧双唇。 减少气体进入胃肠道，避免腹胀。 四、告知患者正确的排痰方法。 【注意事项】 一、保持呼吸道通畅，及时排除痰液，有利于通气效果。 二、防止管道漏气，固定松紧适宜，避免张力过高，引起不适。 面罩固定以不漏气为宜，不要过分用力拉紧系带，避免造成局部皮肤 压伤。固定面罩时，应避免系带压住患者的眼睛和耳廓。机械通气过 程中，应严密观察病情。观察患者有效通气量，适时提醒患者进行正 确通气；观察面罩固定情况，如有痰液协助患者及时清理。 三、根据病情调节呼吸机使用参数。 四、建立良好沟通，消除患者恐惧。 第二节 纤维支气管镜检查术护理常规 【概述】 支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸 道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气 管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。广义上包括经支气管 38

镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检 （Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检 （Transbronchial Needle Aspiration, TBNA）。大多数肺部及气 道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需 要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目。 【护理评估】 一、患者生命体征、意识状态、面容和表情等。 二、观察患者有无出血，发热等。 三、观察患者术后 2h 饮水有无呛咳，呼吸困难等。 【护理措施】 一、医护人员全程三级防护。提供安静、舒适温湿度适宜的环境。 二、保持呼吸道通畅，采取舒适的卧位，检查前取下活动性义齿。 三、监测生命体征，观察咯血的量、颜色、性质。 四、术前 4h 禁食水，术后 2h 内禁食水，进食前试验小口喝水， 无呛咳再进食。 五、备好吸引器和复苏药物，防止喉痉挛和呼吸窘迫。对咯血者 应通知医生，注意窒息的发生，做好抢救准备。 【患者教育】 一、指导患者卧床休息。 二、指导患者准确掌握进食时间，避免误吸。麻醉作用消失、咳 嗽和呕吐反射恢复后可进温凉流质或半流质饮食。 三、指导患者术后数 h 内，会有少量咯血及痰中带血，不必担心。 四、指导患者减少用嗓子，避免声音嘶哑及咽痛。 39

【注意事项】 一、对于刷检、活检的患者，加强巡视，做好抢救准备，避免咯 血窒息。 二、术后数 h 内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息。 三、注意沟通，对于咯血者，做好心理护理，消除紧张情绪。 第三节 肺泡灌洗护理常规 【概述】 支气管肺泡灌洗术（BAL）是支气管镜基础上发展起来的一项新 技术，是一种安全度较好的肺部疾病的研究和诊疗工具。在危重型新 冠肺炎患者使用有创机械通气和体外膜氧合治疗均告无效的情况下， 结合重型新冠肺炎的发病特点、病理变化，对支气管肺泡灌洗术的关 键作用进行深入探讨，为当前和今后类似病症找寻治疗新途径。 【护理评估】 1.评估生命体征、意识。 2.评估呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度。 3.评估患者病史，了解患者全身情况、病变部位及相关检查结果， 明确灌洗部位。 4.评估患者的心理状态及社会支持情况，消除患者的紧张和恐惧 心理，以最佳的心理状态配合治疗。 【护理措施】 1.参与操作的医护人员全程三级防护。 2.术前向患者及其家属说明检查目的，操作过程及有关配合注意 40

事项，以消除其紧张情绪，取得合作，签同意书。 3..嘱患者禁食禁水 4 小时。 4.持续吸氧、心电监护，密切观察呼吸频率、节律变化，行气管 插管术和使用呼吸机者，按相关护理常规护理。 5.备吸引器及复苏设备，备好灌洗液，温度适宜（37℃）。 6.术中配合医生做好灌洗治疗，严密观察患者生命体征情况，并 做好记录。出现严重不适，及时报告医生，必要时终止操作。 7.观察回收液颜色并记录总量，装入密封容器中立即送往实验室 检查。 8.术后使患者继续取平卧位或侧卧位，保持呼吸道通畅。侧卧位 时应采取患侧卧位，避免引起出血或病变播散。2 小时内禁食禁水。 9.严密观察患者咳嗽、咳痰的颜色、性质、量及有无胸闷、气短 等，如有不适及时报告医生处理。 10.遵医嘱正确给药、准确记录尿量变化，维持水电解质平衡。 11. 予心理护理，减轻心理压力，消除负面情绪。 【患者教育】 一、鼓励患者，消除其焦虑、恐惧等不良情绪。 二、指导呼吸功能锻炼及有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 第四节 肺功能检查 【概述】 肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一。主要用于检测呼吸 道的通畅程度、肺容量的大小，对于早期检出肺、气道病变，评估疾 41

病的病情严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼 吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强 度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的临床价值。 【护理评估】 一、评估患者自主能力，精神以及呼气吸气状况。 二、检查前勿饮食过饱，向患者做好解释工作，取得患者合作。 【护理措施】 一、提供安静、舒适温湿度适宜的环境。 二、精神护理：检查前向病人详细介绍肺功能检查的测定步骤和 方法。消除患者的紧张情绪。 三、带近期 X 线胸片以及病例资料。 四、检查前闭目休息 15min。 五、检查中，观察有无异常反应，神志、呼吸、脉搏、血压的变 化，以防止意外的发生，并准备好急救药品以及物品。心脏病、高血 压病人禁检。 六、检查完毕，就地休息 15~30min，如无不适，方可离开。 【注意事项】 一、怀疑哮喘的患者检查前需停用哮喘药物，停止时间遵照医嘱。 二、存在未控制的高血压、心脏病的患者不能进行检查。 三、存在通气功能障碍的患者慎行支气管激发试验。 四、近期内有大咯血、气胸、巨大肺泡且不准备手术者，心功能 不稳定者，慎做需用力呼气的肺功能检查。 五、喉头、声带水肿，中度以上通气功能异常者禁做支气管激发 42

试验。 六、检查的患者尽可能含紧口嘴，保证在测试过程中不会漏气。 七、尽可能配合医生口令，即时做出呼气、吸气的动作。 八、医护人员做好隔离防护及环境终末消毒。 第五节 气管插管术护理常规 【概述】 气管插管是将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔，经声门置入 气管或支气管内的方法，为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提 供最佳条件，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施。 【护理评估】 一、插管前评估 发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2 变化。 二、插管后评估 1.注意观察导管插入的深度。 2.观察气管分泌物的性质、颜色气味及量。 3.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。 4.气管插管的位置及气囊的充盈度。 5.气囊的压力。 三、拔管后的评估 1.严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸 道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵 医嘱行血气分析。 43

2.观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生 处理。 【症状护理】 一、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及 用物。 二、对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧， 以免因插管而增加病人缺氧时间。 三、固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上 1 －2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适 当牙垫，以利于固定和吸痰。 四、保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加 强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。 五、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知 医生，并给予相应处理。 六、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为 气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸 痰时间不能超过 15 秒。 七、监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔 4 至 6 小时将气囊放气 5 分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌 注压－25cmh2o. 八、做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 九、气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。 【一般护理】 44

一、环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温 22～24 度 左右，相对湿度 60%。 二、仪表要求：工作人员全程三级防护。在护理患者时要严格无 菌操作。 三、保证充足的液体入量，液体入量保持每日 2500－3000ml. 四、无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防 止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角 度。定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。更换体位时，避 免气管导管过度牵拉、扭曲。 五、气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管 前，必须清除气囊上滞留物。拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。 六、保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸 一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次 吸痰时间不超过 15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安 等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。 七、拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、 节律、深浅度，保持呼吸道通畅。 八、根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药 九、气道湿化：人工气道建立后，上呼吸道的湿化、温化功能缺 失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气 道湿化液，每 24 小时更换一次，气管内滴入水份约 200ml/日左右， 平均每小时约 10ml，可在每次吸痰前后给予或持续微量泵泵入）。 【专科护理】 45

一、原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作； 二、如无禁忌症，以床头抬高 30 度以上为宜，以减少返流和误 吸； 三、吸引气管插管以上及经口腔排出的堆积在套囊以上的分泌 物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道； 四、吸入高浓度氧数分钟（每分 4~6L），将套管内气体放出； 五、将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防 积存在气管内套管周围的分泌物被误吸； 六、拔管时在呼气时将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出 气体，以免咽部分泌物吸入； 七、一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误 吸入气道； 八、拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发 生的合并症。 九、拔管后的护理： 1.以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全； 2.4 小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健 全； 3.禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现； 4.予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。 【患者教育】 一、做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。 二、吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧 46

张。 三、为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最 小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。 四、拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 五、拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。 * 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过 50 毫升的气体 从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出， 然后以 0.1 毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。 * 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把 套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以 0.1 毫升/次进行套囊放气， 听到漏气声后向套囊内注气 0.1 毫升/次，无漏气即可。 第六节 经鼻高流量氧疗护理常规 【概述】 经鼻高流量氧疗 （High-flow Nasal Cannula,HFNC） 即指 通过无需密封的鼻塞导管直接将一定高流量、精确氧浓度以及加温湿 化的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式。它能够高效恒定的输 送浓度为 21%-100%的氧气，且温度维持在 37℃左右，相对湿度在 100%作用。HFNC 能够通过吸入高流量气体产生一定水平的呼气末 正压、冲刷上呼吸道生理死腔、恒温恒湿的气体维持黏液纤毛清除系 统功能以及降低患者上气道阻力和呼吸功等作用改善患者的换气和 部分通气功能。 【适应症】 47

一、急性低氧性呼吸衰竭，如重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性 加重期、肺间质纤维化终末期，这类疾病血氧饱和度低下，普通吸氧 不足以维持重要器官功能，需使用经鼻高流量吸氧，提高血氧饱和度。 二、部分慢性呼吸衰竭者，如气管切开患者，使用气切处高流量 吸氧，不仅可提升血氧，还可以加强气道湿化，防止痰液粘稠结痂， 堵塞气道，引起窒息可能性。另外就是睡眠呼吸暂停患者无法佩戴呼 吸机治疗，可使用高流量吸氧改善低氧血症情况。 【护理措施】 一、操作前准备 1.选择合适的鼻导管，一般选择外径超过患者 50% 鼻孔内径的 鼻导管，鼻导管过大可能导致鼻腔阻塞、出血等，而过小则可能导致 鼻导管周围漏气;有人工气道的患者连接气切转接头。 2.要正确安装仪器，装好湿化罐和加热导管，并在湿化罐中放入 适量的注射用水，并正确设置相关参数，正确调节氧浓度; 3.最后要调节好合适的病室温湿度，防止室温过高和过低而导致 仪器自动关机，此外，当室温低于 18℃和高于 28℃时，可能会影响 到仪器输出的氧气的湿度。 4.仪器准备 安装水罐及加热导管，注入适量注射用水。 二、使用中护理措施 1.正确佩戴鼻导管，在佩戴时要顺着鼻导管的弧度佩戴，松紧适 宜，因为佩戴过松容易脱落，影响治疗效果，佩戴过紧经会导致对患 者的面部、鼻部造成压迫，将会给患者增强不适感和痛苦感; 2.心理护理 使用 HFNC 时，因为经鼻高流量氧疗为不论吸气或 48

呼气相均有持续高流量气体进入气道，所以清醒病人用鼻塞导管氧疗 会觉得呼气相有点顶气。因此给患者佩戴前先告知患者，嘱其好好配 合，呼气相有顶气是正常现象。 3.正确佩戴鼻导管，在佩戴时要顺着鼻导管的弧度佩戴，松紧适 宜，因为佩戴过松容易脱落，影响治疗效果，佩戴过紧经会导致对患 者的面部、鼻部造成压迫，将会给患者增强不适感和痛苦感;治疗仪 在鼻导管上配有 2 根带子，一根固定于脸颊，另一根固定在脖子上， 防止患者在翻身时牵拉出鼻导管。 4.在使用过程中，为了保证治疗效果，要不断提醒患者不要张口 呼吸，要用鼻呼吸，同时还要严密观察湿化罐内的液体，保证液体在 正常范围内。 5.严密观察患者的病情进展，根据患者情况及时调整血氧饱和 度、氧浓度等相关参数，保证患者的治疗效果。 6.保证口鼻腔清洁，保证正常通气功能，保证痰液排出通畅，必 要时可以协助进行吸痰或胸部物理治疗等，同时还要做好患者的饮食 护理，保证患者的营养支持。 7.正确及时处理报警 常见报警有 （1）鼻塞堵塞：由于鼻塞打折引起，需及时发现并重新佩戴鼻 塞； （2）湿化水不足：及时添加灭菌注射用水； （3）空气过滤片更换：由于病房空气中的尘埃易堵塞空气过滤 器，出现报警及时更换； （4）漏气：最可能的原因是水罐取下后没有安装到位，还有是 49