案例 1 回坡底通信站机房传输业务

中断事故

一、事故经过

2011 年 5 月 23 日 15：30，公司安全光传输网二环内回

坡底至汾河公司、干河至三交河光传输单向中断，但传输业

务正常。运维部立即安排运维队组织抢修，18：15，经测试

巡查确认因该矿装修施工将三交河矿办公楼辅楼楼顶三交

河至汾河公司主干光缆砸断，运维队随即开始接续光缆，22：

30，恢复了回坡底至汾河公司、干河至三交河的光传输，但

光功率损耗较大，同时回坡底通信站向运维部汇报光传输设

备回坡底至南区的光板出现紧急告警，但网管软件未显示紧

急告警，不影响正常的光传输业务。

5 月 24 日，运维部安排运维队对光功率损耗较大的情况

进行处理，运维部对回坡底站故障光板进行处理，更换了光

传输设备左边对南区的光板，光板告警消失，左右两个方向

传输业务恢复正常，因光传输设备默认是左光板为主通道，

右光板为备用通道，所以传输业务运行在左光板主通道上。

18：21，回坡底通信站汇报传输业务中断，左光板又出现紧

急告警，但网管中心仍未现出紧急告警，运维部立即安排回

坡底站将左光板拨出，18：50，传输业务恢复正常。运维部

随即联系烽火公司临汾办事处售后技术人员，要求其立即赴

现场处理

5 月 25 日 10：15，烽火公司临汾办事处售后技术人员

到达我公司核心机房处理故障，要求回坡底站技术人员将左

光板插入，进行观察，随即运维部和烽火技术人员前往回坡

底站进行现场处理，11：35，回坡底通信站汇报传输业务中

断，左光板又出现紧急告警，但网管中心仍未现出紧急告警，

烽火技术人员要求回坡底站将光板拨出后，业务自动倒换至

右光板，11：58，业务恢复正常。到达回坡底后，经过研究，

将回坡和南区传输设备对应光板更换后业务全部恢复正常。

事故造成回坡底至汾河公司、干河至三交河光传输业务

告警 45 小时，传输业务出现间歇中断。

二、事故原因

事故的直接原因是：正常情况下烽火传输设备在光缆中

断情况下，能自动将业务从主通道倒换至备用通道。事故发

生时传输设备的主通道发生故障时业务未能自动倒换至备

用通道，并且需要人工进行倒换，因而导致发生了 2 次传输

业务中断，影响瓦斯监控等业务传输。

三、事故教训及采取措施

1.要求烽火公司对其网管系统软件进行改进升级，在传

输设备出现故障时，在网管界面上能直观地体现出来，并同

时有声光告警提示值班人员能及时发现故障，便于即时安排

处理。

2.要求烽火公司对其设备的恢复机制进行改进，保证在

主通道生故障时，业务能从主用通道自动倒换至备用通道。

3.两次传输业务中断，表现出我公司对瓦斯监控传输业

务重要性的认识以及对中断的预见不足，在今后的维护工作

中，我们要提高认识及业务素质，加强光传输系统的监控和

维护，如需停机检查、处理线路、设备，若可能引起通信中

断，需向集团公司递交相关的报告，杜绝此类中断的发生。

案例 2 曹村通信站业务中断和白龙通信站

数字电视业务中断事故

一、事故经过

（一）6 月 7 日曹村通信站传输中断事故：

2014 年 6 月 7 日 00:30 分曹村通信站值班人员邵金宝向

站长翟延军汇报：机房数据机柜及数字电视机柜运行中断，

根据现场情况，站长翟延军通过电话安排值班人员邵金宝按

照机房事故应急处理操作规定进行为设备进行送电，但没有

成功。00：34 站长翟延军随即向当日公司值班领导李二平部

长进行汇报。同时，网管中心值班人员李琳也向值班领导李

二平部长汇报曹村通信站机房传输设备中断，01:00 李二平

部长和翟延军站长到达曹村站机房，经过排查发现是

48V---220V 逆变器发生故障，1：30 二人将 220V 供电接入

市电解决供电问题，其他设备全部正常运行，传输中断恢复

正常。事故造成网络和数字电视系统中断 1 小时，220V 逆变

器损坏。

（二）6 月 23 日曹村通信站通信中断事故

2014 年 6 月 23 日 19：32 曹村通信站机房值班人员刘金

凤向站长翟延军汇报：因曹村矿停电时机房蓄电池未能正常

工作导致机房设备断电，通信全部中断。站长翟延军随即向

郭彦平部长进行汇报并安排附近工作人员到现场处理。

19:35 外线人员邵金保到达机房，技术员张彦绒 19：36 到机

房，同时机房供电正常，刘金凤倒换到另一路电源，设备恢

复运行。事故造成曹村通信站传输中断 4 分钟。

19:55 郭彦平部长、站长翟延军到达曹村通信站机房，

对设备进行检修，未发现其他问题。

（三）7 月 11 日白龙通信站设备运行中断事故

2014 年 7 月 11 日 6：30，值机人员梁晓霞听到机房有

报警声音迅速到现场查看，发现机房数字电视机柜及局域网

设备都已断电，立即向网管室汇报故障并打电话向站长韩明

进行汇报，站长韩明 7：20 到达现场，发现设备断电故障原

因：直流电源柜空开跳闸。随即站长韩明将数字电视机柜里

的设备开关关掉，使设备处于断电状态，对其空开进行送电，

但空开仍然无法正常工作，仍处于跳闸状态。根据现场情况，

站长韩明联系公司王春勃副经理说明情况，并向运行维护部

部长郭彦平简要汇报了现场情况，请公司前来查看。8：40

郭彦平部长同两名运维部人员到过现场。在了解情况以后，

把所有有关设备断电后对其空开进行送电，结果空开仍然送

不上，怀疑是设备短路。9：00，为保护蓄电池被烧毁，郭

彦平部长让人拔掉电池保险块，随后试送上空开，逆变器设

备内部突然发出爆响并传出带有烧焦的气味，郭彦平部长立

即把空开关掉，证明是逆变器内部发生短路。为快速使数字

电视设备及局域网设备恢复正常运转，郭彦平彦平部长让人

回公司拿了电缆和插排，重新从交流电源柜单独接上一路电

源到插排上，把机房设备电源线分别插到电源插排上，逐步

恢复设备开关， 12：10 分设备正常运转，通信运行正常。

事故造成白龙通信站传输中断 6 小时 10 分钟，220V 逆

变器损坏。

二、事故原因

（一）直接原因

1.通信站 220V 逆变器从 2006 年使用至今，已存在设备

零部件老化现象和超负荷运行现象。

2.经过与设备厂家交流和对现场拆除逆变器的检查分

析，可能设备在出厂时存在安全缺陷，没有为设备设计电路

短路保护功能。

（二）间接原因

1.机房设备巡查制度落实不到位。机房值班人员未能贯

彻执行落实机房设备巡查制度，有的根本就有没进行巡查，

只是应付记录了事。

2.安全调度汇报制度落实不到位。通信站负责人没有及

时传达学习公司有关安全调度汇报文件精神，值班人员不清

楚向哪个部室进行汇报，汇报过程不能详细说明事故情况。

三、事故教训及采取措施

1.建议由信息开发部、运行维护部组织一次针对 220V

逆变器、供电系统、蓄电池使用情况的专项检查，调整供电

方式，以减少逆变器不必要的负荷。

2.建议为各通信站增加 1 台有质量保证、正规厂家、售

后服务较好的 220V 逆变器，可以有效分担现有逆变器承载

负荷，并能及时维修损坏逆变器。在今后机房配备其他设备

时要求安装独立的 220v 逆变器，以便可以保证原有逆变器

的运行正常。

3.要求各通信站重新组织学习通信字[2014]15 号《关于

进一步加强安全调度汇报工作的通知》文件要求，达到全员

熟知安全调度汇报流程的目的，减少因汇报不及时、不合理

造成的设备损坏和缩短事故处理时间，将事故影响降到最

低，保证通信网络系统安全运行。

4、要求各通信站加强值班人员业务培训管理力度，提

升自身业务能力和素质，达到可以熟知机房设备性能及处理

一些应急事故要求。

5.要求各通信站以这两起事故为案例，进行传达学习，

吸取事故教训，引以为戒，避免类似问题再次发生。

案例 3 南区通信站机房传输设备故障事故

一、事故经过：

2015 年 8 月 27 日晚 22:17，公司五楼核心机房传输设

备告警，经查为回坡底矿调度电话、南区站网络语音信号发

生中断。值班人员迅速向核心机房负责人王通和当晚公司值

班领导王春勃汇报。23:40，王通赶到核心机房组织故障排

查工作，判断为南区通信站机房传输设备 XCU 板故障。核心

机房进行了紧急处理，并联系南区通信站机房值班人员拔出

故障 XCU 板。8 月 28 日 0:37 回坡底矿调度电话、南区网络

语音服务恢复正常。8 月 28 日上午 9:30，核心机房安排完

成了故障 XCU 板的更换，事故处理完成。

事故造成回坡底调度电话局向中断 2 小时 20 分钟，南

区网络、语音事故中断 2 小时 20 分钟。

二、事故原因

（一）直接原因

XCU 板发生故障后，设备未能自动切换备板运行，直到

运维人员紧急处理才使得回坡底局向中断故障的到解决。故

设备无法自动切换备板，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

由于煤炭市场低迷，经济不景气，我公司已停止烽火传

输设备维保合同的签订。设备维保不到位，是事故发生的间

接原因。

运行维护部未能进一步深入探讨故障设备切换问题，制

定相应的解决方案，是事故发生间接原因。

三、事故教训及采取措施

1.吸取事故教训，加强对超期服役和厂家不提供维保服

务设备运行的重视程度，运行维护部应组织研讨，制定过渡

解决方案。

2.核心机房和通信站机房值班人员要加强夜间值班巡

查力度，做好设备信息记录，一旦出现异常状态和告警现象，

应及时向负责人、安全调度室和值班领导汇报。

3. 树立“业务中断就是冲锋号”的理念，加强事故响应

效率，严格履行事故报告程序，向公司主要领导汇报事故情

况、事故动态以及事故处理完毕，确保实现隐患事故闭合管

理

4.应针对本次隐患，举一反三、由点及面，制定应急预

案，并加强值机人员培训力度，增强值机人员应急处置能力，

确保网络通讯服务快速恢复。

5. 加强夜间作业、行车的安全管理，全面排查各项隐

患，加强线路设备的日常巡查管理，及时更换老化线路、设

备，防患于未然。

案例 4 通讯信息分公司机房蓄电池室

电池极板击穿损坏事故

一、事故经过

2014 年 11 月 17 日早 11:40 时通讯信息分公司安全调度

室主任刘建平接到职工任卫琴汇报一楼蓄电池室有烟雾冒

出。11:42 时刘建平紧急通知运维部部长郭彦平，信息部部

长李二平及公司领导，以上人员第一时间到达现场后打开电

池室门窗，同时调集楼内所有灭火器、消防沙、应急灯、铁

锹等消防器材到现场，并组织公司义务消防员进行现场处

理。11：57 时郭彦平向集团公司消防队报警，12:00 时刘建

平向集团公司总调度室进行了汇报，12:15 时集团公司消防

队到达现场并组织进行处置。12:30 时，蓄电池组冒烟得到

控制。

本次事故，造成 3#、4#蓄电池组毁坏，影响集团公司通

讯、网络、有线电视中断时间为 8 分钟（12:20 至 12:28）。

二、事故原因

（一）直接原因

根据通信行业标准和 UPS 电池生产规范要求，电池使用

寿命一般为 4-6 年，该电池组至事发前已运行 8 年。因此，

蓄电池组性能老化、超期运行，在正常充放电过程中发生电

池极板击穿、损坏，为事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、蓄电池室未按规定规范安装烟雾报警装置、温度监

测装置，且蓄电池室无通风换气装置，故该蓄电池室不符合

有关技术标准与规范。

2、通讯信息分公司在对蓄电池组超期使用已知情的情

况下，未高度重视，也没有及时向集团公司汇报要求更换。

3、通讯信息分公司信息开发部作为业务主管部门，没

有制定针对性的专项措施，对蓄电池组日常维护不到位。

三、事故有教训及采取措施

1、认真反思“1（一）17”事故教训，要求通讯信息分

公司全面开展安全隐患大排查、大整顿活动，对存在的问题，

进行全面整顿、排查和处理，并作为典型案例，进行安全教

育与警示，防止类似事故发生。

2、加强各类通讯设备设施的安全防范，对超期服役的

设备设施列出淘汰更新计划，及时对设备设施进行维修与更

新，同时对所有在役通讯设备设施加强检查维护。

3、通讯信息分公司要加强设备设施维护制度的完善、

执行，强化过程控制、现场跟踪、责任落实等走动式管理。

要严格各类巡检维护制度，明确职责和责任分工，落实措施

在现场的执行情况。

4、按照行业标准加强要害场所“对标”管理。针对此

次事故，通讯信息分公司要及时完善蓄电池室等要害场所的

烟雾报警装置、温度监测装置和通风设施，并在蓄电池室外

加设电源隔离开关。

5、集团公司各单位要以此为戒，举一反三，全面开展

事故反思教育活动，加强冬季“三防”管理，树立“隐患就

是事故”的理念，认真贯彻集团公司各种规章制度和安全标

准，切实加大安全隐患排查治理力度，狠抓现场安全质量标

准化工作，强化职工培训教育，提高安全生产意识和安全管

理境界，杜绝各类事故发生。

案例 5 吕梁山通信站瓦斯监控中断事故

一、事故经过

2015 年 10 月 9 日 1:19，吕梁通信站站长苏伟接吕梁公

司调度室值班员汇报，吕梁公司店坪、木瓜、庞庞塔三矿瓦

斯 1:16 上传中断。苏伟立即与上述三矿调度室联系，经核

实调度电话及其它业务一切正常，各矿与吕梁公司之间数据

传输正常，只有瓦斯数据无法上传集团公司。1:26 苏伟汇报

公司安全调度室主任刘建平和值班领导安全副经理王春勃，

王春勃经理接到电话后立即安排信息部部长李二平与苏伟

共同排查问题，经排查，发现吕梁通信站机房联通、移动的

设备都有告警，基本确定了故障出现在吕梁公司至集团公司

的电路或设备出现故障。李二平随即联系吕梁两家运营商修

复故障。8:40 移动公司维修人员到达现场进行故障排查处

理，更换了移动 10M 传输设备光模块和光口后设备恢复正常，

10:40 吕梁公司三矿瓦斯数据上传恢复。

10:45 联通公司维修人员到达现场进行故障排查处理，

对设备经过一系列维修更换调试后未能解决问题，后与省网

管中心联系协助排查，省网管中心与烽火设备技术人员进行

了电路故障处理后，10 月 10 日 1:40，联通设备瓦斯监控数

据上传恢复正常。

事故造成吕梁三矿瓦斯监控上传中断 9 小时 21 分钟。

二、事故原因

（一）直接原因

移动 10M 传输设备发生故障，联通设备传输的租用电路

也发生故障，同时无法正常进行数据传输是导致本次事故发

生的直接原因。

（二）间接原因

吕梁通信站机房巡检工作不到位，未能及时排查故障，

是事故发生的间接原因。

三、事故教训及采取措施

1.吕梁山通信站熟悉并掌握吕梁公司到集团公司两条

数据电路、一条语音通信电话的光缆走向标识及相应传输设

备的状态；传输设备与相应数据设备连接线缆及端口状态。

每周巡检三次，并做好记录。各通信站要引以为戒，加强走

动管理力度，加强机房设备巡查，并认真填写记录，公司严

格予以考核。

2.信息开发部安排网络维护人员每天对去吕梁公司的

两条电路进行通断测试，并做好巡检记录。

3.加强基层值机人员的培训力度，明确关键设备功能，

设备异常告警等业务知识，强化应急汇报流程。加强事故响

应效率，严格履行事故报告程序，向公司主要领导汇报事故

情况、事故动态以及事故处理完毕，确保实现隐患事故闭合

管理。

4.加强安全监管力度，建立公司层面全面覆盖的安全通

讯体系，明确安全管理职责，强化安全管理要求，严格安全

考核力度，提高安全意识和现场管控能力。

案例 6 汾河通信站机房设备停电事故

一、事故经过

2015 年 10 月 25 日下午 17:21，汾河通信站机房设备断

电告警，经查，为停电导致主电源中断，备用电源无法向机

房设备供电，初步判断为蓄电池组损坏。值班人员立即汇报

站长李建全，李建全随后向安全调度室主任刘建平、运行维

护部部长郭彦平、核心机房负责人王通汇报。17:32 主电源

恢复供电，机房设备恢复正常。

10 月 26 日早 9:10 运行维护部部长郭彦平带队，核心机

房负责人王通、运行维护部科员林伟伟到达汾河通信站机房

现场进一步排查事故原因，发现断交流电后蓄电池未能给机

房设备供电。11:00 运维部部长郭彦平将情况汇报给运维副

经理王春勃，王春勃经理安排运行维护部更换蓄电池组。

14:30 王通、李建全、林伟伟、杨峰峰拆除蓄电池组发现有

漏液现象。10 月 28 日运行维护部部长郭彦平，科员郑枭剑，

李建全对蓄电池组进行更换工作，15:40 蓄电池组更换完毕。

此事故造成汾河焦煤公司网络、电话、数字电视服务中

断 11 分钟（17:21 至 17:32）。

二、事故原因

（一）直接原因

根据通信行业标准和 UPS 电池生产规范要求，电池使用

寿命一般为 4-6 年，该电池组至事发前已运行 9 年。因此，

蓄电池组性能老化、超期运行，在正常充放电过程中发生损

坏，无法正常为机房设备供电为事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、运行维护部在对蓄电池组超期使用已知情的情况下，

未高度重视，也没有及时向集团公司汇报要求更换。

2、汾河通信站作为现场监管单位，没有制定针对性的

专项措施，对蓄电池组日常维护不到位。

三、事故教训及采取措施

1、认真反思“10.25”事故教训，要求公司全面开展安

全隐患大排查、大整顿活动，对存在的问题，进行全面整顿、

排查和处理，并作为典型案例，进行安全教育与警示，防止

类似事故发生。

2、加强各类通讯设备设施的安全防范，对超期服役的

设备设施列出淘汰更新计划，及时对设备设施进行维修与更

新，同时对所有在役通讯设备设施加强检查维护。

3、公司要加强设备设施维护制度的完善、执行，强化

过程控制、现场跟踪、责任落实等走动式管理。要严格各类

巡检维护制度，明确职责和责任分工，落实措施在现场的执

行情况。

4、公司各单位要以此为戒，举一反三，全面开展事故

反思教育活动，加强冬季“三防”管理，树立“隐患就是事

故”的理念，认真贯彻公司各种规章制度和安全标准，切实

加大安全隐患排查治理力度，狠抓现场安全质量标准化工

作，强化职工培训教育，提高安全生产意识和安全管理境界，

杜绝各类事故发生。

案例 7 辛置通信站、团柏通信站数字电视传

输中断事故

一、事故经过

（1）2016 年 1 月 23 日下午 15：24，辛置通信站值机

员毋瑾玉在巡查机房时发现数字电视信号中断。毋瑾玉汇报

辛献红站长，辛献红立即向运行维护部部长郭彦平、安全调

度室主任刘建平汇报，郭彦平安排王通现场处理。王通到达

现场后，对辛置通信站数字电视设备进行了检查，初步发现

为数字电视光发射机 ACE1550 故障， 16：00 更换设备后，

数字电视信号恢复正常。

此事故造成辛置通信站辖区约 500 用户数字电视信号中

断约 50 分钟。

（2）2016 年 1 月 23 日晚 21：07，团柏通信站值机员

朱丽君在巡查机房时发现数字电视信号中断。朱丽君汇报韩

国平站长，韩国平立即向运行维护部部长郭彦平、安全调度

室主任刘建平、值班领导任卫琴汇报，同时安排广电维修工

张燕军去现场处理，21：27 数字电视信号恢复正常。

此事故造成团柏通信站辖区约 300 用户数字电视信号中

断约 25 分钟。

二、事故原因：

（1）辛置通信站数字电视传输中断事故

（一）直接原因

数字电视光发射机长期连续使用发生故障，是事故发生

的直接原因。

（二）间接原因

辛置通信站作为现场监管单位，对数字电视设备管理不

到位，走动巡查不到位。

（2）团柏通信站数字电视传输中断事故

此次事故，团柏通信站数字电视信号自行恢复正常，经

技术人员分析研究可能发生的事故原因如下：

1.数字电视环路发生故障

2.团柏通信站对数字电视系统供电发生短暂故障；

3.团柏通信站数字电视设备长期连续使用发生短暂故

障。

三、事故教训及采取措施

辛置通信站、团柏通信站注意加强机房巡查力度，重点

关注数字电视系统运行情况。

案例 8 回坡底通信站机房设备停电

业务中断事故

一、事故经过：

2016 年 2 月 25 日 11:10 核心机房传输设备告警，回坡

底矿传输业务双向中断，核心机房负责人王通汇报运行维护

部部长郭彦平、安全调度室主任刘建平、副经理王春勃。刘

建平紧急与回坡底通信站站长高瑞昌（9：30 去矿掘 5 队修

理电脑）联络，高瑞昌 11：18 赶回机房，发现由于矿方对

机房供电缺相故障，无法正常供电，机房后备电源无法正常

使用，设备停电导致亿隆瓦斯监控和回坡底矿全部业务双向

中断。高瑞昌随即与矿方沟通，得知对方正在加紧排查供电

故障。11:40 运行维护部准备完毕，部长郭彦平带领王通和

部分运行维护队队员从公司出发，12:40 抵达回坡底通信站

机房开始故障排查工作，经查，初步判定为机房后备电源供

电不足问题导致设备停机。13:05 矿方供电故障处理完毕，

机房供电恢复正常，郭彦平等人重启设备。13:15 机房设备

全部正常运行，亿隆瓦斯监控和回坡底矿全部业务均得到恢

复。

此次故障导致亿隆瓦斯监控和回坡底矿全部业务双向

中断 2 小时 5 分钟（11:10 至 13:15）。

二、事故原因

（一）直接原因

根据通信行业标准和 UPS 电池生产规范要求，电池使用

寿命一般为 4-6 年，该电池组为 2016 年 7 月安装，至事发

前已运行 9 年。因此，蓄电池组性能老化、超期运行，在正

常充放电过程中发生损坏，无法正常为机房设备供电为事故

发生的直接原因。

（二）间接原因

回坡底通信站作为现场监管单位，没有制定针对性的专

项措施，对蓄电池组日常维护和设备巡检不到位。

三、事故教训及采取措施

1.认真反思“2.25”事故教训，各通信站要加强值班工

作，机房设备巡查频率由每 2 小时一次改为每 1 小时一次。

通过严密监控超期服役设备运行状况，确保故障发生时能够

快速汇报，进行处理。

2.运行维护部负责，针对部分淘汰的机房动力环境监测

设备告警信息的获取，提出可行性方案；制定老化超期服役

蓄电池组无法正常供电情况下的应急处置方案。

3.运行维护部负责统计老化超期蓄电池数量和分布情

况，市场管理部向集团公司打紧急报告，对各通信站超期服

役蓄电池组以及老旧电源监控设备进行更换。

4. 加强公司要加强设备设施维护制度的完善、执行，

强化过程控制、现场跟踪、责任落实等走动式管理。要严格

各类巡检维护制度，明确职责和责任分工，落实措施在现场

的执行情况。要以春检为契机，运行维护部组织，各部室配

合，认真开展隐患排查整改工作。

案例 9 信息开发部油机房蓄电池故障

造成业务中断事故

一、事故发生

2016 年 11 月 11 日 11：34 信息开发部柴油机房蓄电池

开始冒烟，11:35 数据机房设备非正常重启。（机房动环监控

视频服务器重启导致短信通知没有正常发出）12：10 信息部

李二平紧急赶到数据机房巡查时发现设备重启，后到配电室

发现 UPS 机头处于旁路状态，UPS 机头 6 个模块停止运行。

李二平到柴油机房后，发现有烟雾从电池柜内涌出，确定数

据机房后备电源出现故障，立即关闭蓄电池通向 UPS 的空气

开关，在确定问题后将机房的设备切换至另外一路市电。12：

25 数据机房设备重启后，网络服务恢复正常，瓦斯监控等各

项业务得到恢复。

在随后的设备检查中发现 UPS 机头 6 个模块损坏、OA 存

贮故障、人员定位刀箱故障、电网调度业务存贮故障。11 月

12 日信息部组织相关人员进行业务抢修，OA 存贮恢复正常；

人员定位刀片移至其他刀箱，业务正常；电网调度自动化业

务没有恢复；将 UPS 机头 6 个模块邮寄至厂家维修（设备有

维保）。

17 日电池厂家至公司对电池进行检测，排除电池原因。

18 日信息开发部将电池对原有连接线进行了更换。19 日 UPS

机头厂家携带维修好的 UPS 模块到公司，完善了 ups 维修旁

路电路，并完成了 UPS 调试安装工作。15：26 调试完毕后，

信息开发部人员在柴油机房机房对蓄电池进行送电，在送电

过程中发现线路上有电源短路迹象。在场人员用摇表测试，

确定为蓄电池与 UPS 的连接线地埋段出现短路现象。李二平

立即准备材料进行更换，21：30 电缆更换完毕，21：50 通

电测试完毕，系统恢复正常运行。预计 11 月底，电网调度

自动化厂家可以维修好受损器件。

二、事故原因

1、事故的直接原因：蓄电池与 UPS 连接线地埋段老化

短路，瞬间产生较大电流冲击，导致 UPS 模块损坏和蓄电池

连接线熔断脱落，网络设备被切换到另外一路市电后，设备

重启，集团公司部分网络业务中断，部分元件损坏。

2、事故的间接原因：电缆老化未能及时更换，线缆最

初设计存在安全隐患，现场管理监管力度较弱，安全教育不

到位，专职安全监管人员巡查不到位。

三、整改措施

该事故发生后，公司高度重视，要求各单位举一反三，

认真汲取事故教训。由运行维护部牵头，联系蓄电池厂家查

找事故原因，立即组织对公司所有单位进行蓄电池、机房设

备接地和地埋线缆的安全专项检查（与月度安全检查合并）；

信息开发部对损坏的故障设备、线路及时进行更换；安全调

度室总结由去年至今的重大事故进行汇总，下发到各部室、

通信站（队）学习，充分到做到防微杜渐，以避免类似事故

再次发生。

案例 10 南区通信站电缆中断事故

一、事故经过

2016 年 3 月 31 日凌晨 1 点 58 分，南区机房 16 路告警

器告警，值机人员候润莲听到报警后误以为是总箱丢失电缆

处二次引起告警，未及时报告给董荣生站长。

早上 8 点，侯润莲电话通知董荣生 16 路告警器告警，

董荣生立刻和外线员工芦晋红沿路查看，发现机厂和贞装潢

部门口 400 对电缆被割断，未偷走。董荣生立刻汇报给王春

勃经理以及安全调度室刘建平，公司立刻准备材料准备抢

修。14 点 10 分，材料到位，南区人员立即抢修，18 点 30

分，电缆对接完成，19 点 10 分，收尾工作全部完成。

通过电话测试发现所有电话未接通，机房告警器仍然告

警，董荣生立刻对电路进行二次巡查，发现机厂门口到粮站

路口平房顶上同一根 400 对电缆丢失 80 米，随即汇报给公

司领导郭彦平，公司立刻联系太原厂家准备材料。

4 月 2 日中午材料到位，南区职工立刻开始抢修，19 点

25 分，电缆对接完成，19 点 55 分完成收尾工作，但是所有

电话仍不能正常使用。

由于当晚下雨，且天黑路滑，董荣生巡查后未发现电缆

故障。

4 月 3 日早上 8 点董荣生对该电缆进行三次巡查，发现

机厂后门电缆被割断，未丢失，董荣生立刻汇报给公司领导

郭彦平，公司立刻准备材料，11 点材料准备齐全，开始抢修，

15 点 05 分，电缆对接完成，15 点 25 分，收尾工作完成，

所有电话恢复通讯正常。

此次事故造成机厂家属区和物供家属区 156 部电话和 23

部宽带业务中断 86 小时。

二、事故原因

1.不法分子偷盗线缆是事故发生的直接原因。

2.机房值班人员候润莲在电缆防盗告警器告警之后没

有第一时间通知通信站站长，也未向值班领导和安全调度室

汇报，致使不法分子有足够的时间实施盗窃。故通信站机房

值班人员责任落实不到位，是事故发生的间接原因。

3.该站负责人安全工作意识不强，对前一段时期发生的

电缆连续几次被割断盗窃没有引起高度重视，事故发生后并

未针对中断电缆进行全面系统的隐患排查，导致了事故未能

迅速修复。

三、事故教训及采取措施

1.对南区通信站给予通报批评，要求各通信站在周一安

全例会和班前会上加强安全培训和事故汇报处理流程教育。

开展深刻反思，并积极全面的开展隐患整改工作。

2.各通信站针要集思广益，对通信电缆被盗采取一系列

的有效措施，包括向公安机关报案、减小线缆绑扎间距、加

强线路巡查特别是针对薄弱地区进行线路整理、采取技术手

段为电缆被盗搜集线索等，有效避免类似事故发生。

3.运行维护部负责，选取个别通信站作为试点单位，有

计划的逐步完成通讯电缆的退出工作。

案例 11 圣佛通信站网络中断事故

一、事故经过

2016 年 4 月 23 日 12：00 机房值班人员李鹏霞接到 9 号

楼 7 单元 301 用户故障申告无法正常上网，错误代码 678。

12：23，当日值班的广电维修工陈占杰到达用户家，发现指

示灯显示正常，故障无法排除。13：30 站长黄爱清到达小区，

更换地下室 ONU 设备发现故障依旧无法排除。14：10 黄爱清

前往圣佛通信站机房，发现收费系统无法登陆，机房无线路

由器也无法上网。黄爱清进入机房排查设备，交换机设备正

常，初步判断为蓝海卓越 BRAS-6000-10 设备故障。黄爱清

立刻与设备厂家进行联系，厂家表示先行断电重启。黄爱清

数次重启无效，于 14：33 将设备关闭，14：40 重新打开设

备，14：45 网络全部恢复正常。

此事故造成圣佛汾东花苑小区 400 用户网络、数字电视

中断约 3 小时 40 分钟。

二、事故原因

机房使用的蓝海卓越 BRAS-6000-10 宽带接入认证网关

设备长期负荷工作下出现软件故障死机是事故发生的直接

原因。

三、事故教训及采取措施

（一）建议公司考虑购买该设备的热备用设备，防止设

备故障导致用户无法正常享受网络服务；

2.购置配置线，通过笔记本电脑连接终端设备，邀请厂

商对该设备运行状况进行远程指导操作。

3.加强人员培训和设备巡查工作，及时发现并排查故

障，确保网络畅通。

案例 12 团柏通信站三网合一设备

供电中断事故

一、 事故经过

2016 年 4 月 25 日，在公司组织的 4 月份月度安全检查

时在查看该站供电历史记录时发现：在 2016 年 4 月 16 日早

7：54：44，直流回路 14 路中断。经过现场排查，确定为该

站三网合一设备（中兴 A10-C300）供电中断，在随后的检查

中发现，该机柜上方楼顶有漏水现象，设备面板四周多处留

有水渍，机柜风扇线路板有锈蚀现象，机柜空气开关为关闭

状态，以此推断因机房漏水导致设备不能正常运行。检查组

第一时间向运维部部长郭彦平、公司安全副经理王春勃进行

了汇报，并由该站站长韩国平与设备厂家取得联系，希望厂

家来现场进行处理。4 月 29 日，厂家技术代表陈勇来到团柏

通信站对设备进行了检查，在未经我公司相关部门的同意下

私自给设备进行了加电测试，在加电过程中发现设备机柜中

有轻烟冒出，随即停止送电。厂家人员陈勇确定该站三网合

一设备（中兴 A10-C300）不能正常供电，表示要与设备供货

商进行联系，确定下一步处理措施。

初步判断此次直流供电中断事故造成团柏通信站三网

合一设备不能正常供电运行。（因团柏矿新楼尚未分配，没

有用户安装，故没有造成用户通信中断）待厂家对设备进行

全面检查后确定设备损失情况。

二、事故原因

（一）直接原因

厂家技术人员在未经我公司任何部门同意的情况下擅

自对设备进行加电测试，对设备造成一定的损失，也是此次

事故的直接原因之一。

（二）间接原因

1.该站从站长到值班人员的安全责任意识淡薄，各项安

全责任制落实不到位，安全管理较为涣散，个别人员业务能

力较差等问题。

2.机房巡查与交接班制度落实不到位。表现为 4 月 15

日值班员彭琴琴在一天之中没有一次到配电室和机房进行

巡查。4 月 16 日早晨接班人员张晋芳只是在 8 点 45 分左右

的时间内对配电室和机房进行了巡查，两人均未按规定每 1

小时对机房及配电室进行巡查，且两人没有在机房内完成交

接班各项工作。

3.走动管理制度落实不到位。表现为该站站长韩国平在

机房设备断电的一周时间内没有对机房进行巡查，导致设备

不能正常供电运行。

4.事故汇报制度落实不到位。表现为 4 月 25 日检查发

现该站三网合一设备不能正常运行后，后面的值班员从未向

公司值班领导汇报过设备故障情况。

5.安全培训工作不到位。表现为该站个别人员，尤其是

值班人员对机房设备不熟悉，不清楚，不知道设备名称，不

知道告警状态，不知道事故处理流程等问题。

三、事故教训及采取措施

1.认真反思“4.16”事故教训，各通信站要加强值班巡

查工作，强化对交接班制度和事故汇报制度的落实。

2.各通信站负责人工认真履行好走动管理各项规定，严

格按月巡查计划对主要设备和重点线路区域进行认真细致

的巡查。

3.各通信站要以此次事故为切入点，及时召开会议通报

事故全过程，积极开展事故案例学习活动和业务培训工作，

引以为戒，避免类似事件的再次发生。

4. 公司运行维护部与设备厂家进行联系，拿出故障设

备恢复运行的办法和方案，安全调度室负责对事故处理的督

导工作，直到设备恢复正常为止。

案例 13 南区通信站高处坠落工伤事故

一、事故经过

2016 年 6 月 28 日早 8:00,南区通信站由站长董荣生组

织，召开班前会，会上安排他本人带领 6 名广电维修工进行

机厂南家属区的隐患排查和日常光缆线路维护并进行了安

全交底，隐患排查完毕后，董荣生、温泉溪至 3 号楼进行光

缆维护工作，其余人完成其他单元的光缆维护工作。

9：40，董荣生和温泉溪通过 2 单元 2 层楼道窗户（距

地面约（一）7m）至 2 层平台进行光缆维护，2 人为省事并

未搬来梯子，而采取徒手攀爬的方式通过窗户攀至 2 层平台。

10：00 完成工作后，董荣生徒手攀附窗户返回楼道的过程中，

手上打滑，失去重心，从约（一）5m 高度摔下，臀部着地，

造成腰椎挫伤。

芦晋红、贾小元等人员闻讯，芦晋红立即汇报安全调度

室，安全调度室立即汇报相关领导，一方面安排相关人员至

附近医院寻找担架，另一方面安排车辆到机厂南家属区。芦

晋红等人组织人员将伤员送到医院进行救治。经医院诊断，

董荣生脊椎 L1、L2、T12 压缩性骨折。

二、事故原因

（一）伤者董荣生自保意识差，危险源预想不到位，未

按照作业规程要求使用梯子，违规攀窗作业，是事故发生的

直接原因。

2.董荣生作为现场安全生产第一负责人，对外线作业安

全交底及安排落实不到位，是事故发生的现场管理原因。

3.运行维护部作为业务保安科室，对职工作业程序及现

场监管不到位，是事故发生的管理原因。

4.安全调度室作为监督部门，对基层站（队）职工不规

范行为排查、落实、监督不到位，是事故发生的管理原因。

三、事故教训及釆取的措施

1.要求公司各通信站（队）深刻吸取此次事故教训，召

开站务会议，认真分析事故的原因及措施，总结反思事故存

在的共性问题及教训，并引以为戒。开好班前班后会，合理

安排带电、人孔、高空作业的安全伙伴结伴和安全交底工作，

提高现场职工规范操作执行力，集中整顿安全管理及现场规

范作业秩序。

2.要求公司各通信站（队）加强职工在操作期间的不规

范行为的排查、纠偏、帮教、追究考核；完善不规范行为管

理考核台账，有针对性的对典型不规范行为加强相关规程、

措施、职工岗位操作程序的培训学习，以此规范职工按章操

作的意识和行为。

3.针对此次事故教训，由各相关业务部室牵头，在公司

范围内开展作业规程及操作规程的大整顿活动，并对机房设

备及外线操作规程、安全注意事项进行逐条明确，重新贯彻

落实。

4.全面开展习惯性三违和不规范行为整治，通过小分队

活动、动态检查及周四安全活动日活动，深入现场检查职工

作业过程中的习惯性三违和不规范行为，通过措施完善、严

格考核，促进现场操作安全。

5.公司各部室和通信站（队）要针对此次事故教训，举

一反三，结合本单位实际情况，全面开展自查自纠工作，查

找在安全管理、业务指导、措施执行、职工操作等方面存在

的习惯了、看惯了、干惯了的问题和缺陷，并制定相应的措

施，严格贯彻落实，提高现场的执行力，强化按章作业的意

识，确保现场各项工作执行到位。

案例 14 集团公司视频会议事故分析

一、事故经过

根据集团公司要求，信息开发部在 2016 年 8 月 7 日下

午及 8 月 8 日上午 7：30 进行了视频会议联调，参会各会场

声音和画面调用正常。8 月 8 日早 8：00，集团公司周一早

调视频会开始，视频会议主会场由信息开发部张学玲操作。

会议进行至 9：37，集团公司董事长要求云厦公司汇报工作，

会议主会场听不到分会场汇报的声音；9：38 董事长要求通

讯信息分公司进行情况说明时主会场也听不到分会场的声

音。9：39 董事长继续安排工作，会议持续到 10：00 结束。

会后，信息开发部安排主会场和通讯信息分公司分会场进行

视频对话，声音和画面均正常。

此次事故造成公司本月绩效考核扣 5 分，公司经理王三

宝于 8 月 13 日集团公司视频会议上作检查，对公司产生了

极其恶劣的影响。

二、事故原因

（一）直接原因

视频会议系统 2004 年开始投入使用，至事故发生前已

运行 12 年。主设备老化，系统运行不稳定是此次事故发生

的直接原因。

（二）间接原因

1.信息开发部作为视频会议系统的主管部门，部门负责

人对视频会议重要性没有引起高度重视，没能准确预测到视

频会议召开发生事故的多种可能性及采取相应的预防措施。

2.信息开发部作为视频会议系统的管理部门，面对设备

老化，可能出现故障，没有及时拿出视频会议升级改造方案。

三、事故教训及采取措施

1.信息开发部负责，坚持视频会议系统的事前、事中时

候的管理控制。会议召开前，高度重视会前设备的两次调试，

对发现的问题及时进行整改；规范各会场的操作规程，定期

组织各分会场操作人员进行培训，要求其具备能够熟练操作

及排除简易故障的能力；制定视频会议召开质量考核办法，

加强视频会议会场及设备的管理，严格对各分会场的考核力

度。会议进行时，安排专职人员负责与各分会场操作人员的

沟通工作，分会场所在地设公司通信站的要派专人负责盯

守；会议结束后要针对会议发生的一些不良情况及时采取措

施整改；及时修订并完善视频会议应急预案；定期重启并调

试视频会议系统主设备。

2. 认真反思 8.8 事故教训，公司上下认真开展专项隐

患排查整顿工作，对视频会议系统设备、传输线路进行隐患

排查工作，确保各会场视频会议能够正常进行。

3. 公司各单位应高度重视，反思安全生产过程中的管

理问题，要求细化管理流程，落实管理责任，对可能影响到

业务安全的隐患要及时发现、上报、处理，制定相关的应急

预案，确保业务畅通。

案例 15 吕梁山通信站庞庞塔矿瓦斯监控

上传中断事故

一、事故经过

2017 年 5 月 27 日凌晨 5:40，吕梁山通信站站长郭智杰

接到庞庞塔矿调度室电话，该矿瓦斯监控上传中断。郭智杰

接到的设备告警信息显示温度过高，判断为可能是误告警。

随后郭智杰向公司安全调度室和公司值班领导进行了汇报

并组织相关人员仔细检查线路，经排查显示线路一切正常，

庞庞塔瓦斯监控及调度室电话仍无法接通。郭智杰在公司运

行维护部帮助下联系到中兴厂家，13:00 中兴厂家技术人员

到达庞庞塔机房，在技术人员的仔细分析和排除下，终于查

出事故原因：当时设备内部温度已达 70 度，庞庞塔的瓦斯

监控设备由于温度过高，导致线路瘫痪。随后将传输设备的

所有板件拔出冷却后重新插入。14:30，设备正常运行，庞

庞塔业务恢复正常。此次事故造成庞庞塔矿至集团公司瓦斯

监控业务中断约 8 小时 50 分。

二、事故原因

（一）直接原因

庞庞塔矿机房工作人员不顾我方劝阻，未能将机房空调

24 小时开机，导致设备散热不充分，冷却不到位，是事故发

生的直接。

（二）间接原因

1.吕梁山通信站站长郭智杰，走动管理不到位，巡查不

到位，未能及时发现设备问题。

2.吕梁山通信站站长郭智杰对于收到的告警信息判断

为误告警，未能意识到时设备板件散热造成的原因，对设备

运行情况不熟悉。

三、事故教训及采取措施

1.吕梁山通信站应与庞庞塔矿方沟通，联合对机房进行

管理，坚持 24 小时开启机房空调，保证机房温度湿度达到

标准。

2.公司各单位应举一反三，加强各员工的安全意识，加

大对现场特别是边远地区的巡查力度，发现安全隐患立即排

除。

3.加强技术人员的安全培训力度，做到技术人员必须了

解设备，能够完成突发故障的应急处理。

案例 16 李雅庄矿光缆中断事故

一、事故经过

2017 年 8 月 16 日 17:15 我公司核心机房设备告警，集

团公司安全光传输网集团公司总部到李雅庄矿段光传输中

断，导致李矿局话、调度电话、瓦斯监控上传等业务中断。

网管中心值班人员李剑英立即汇报公司安全调度室刘建平、

运行维护部郭彦平、值班领导任卫琴，公司立即安排运行维

护部和运行维护队派人进行巡查、抢修。19:20 感到发现矸

石电厂至李矿 24 芯光缆在姚村一皮带走廊处被砸断，并挂

在二层窗户口处。20:10 李矿运行维护队人员也到达现场，

在打开走廊铁门后，我公司运行维护队人员开始抢修，20:28

光缆熔接完毕，李矿传输业务恢复，局话、调度电话、瓦斯

监控上传等业务恢复正常。

此次事故造成李矿局话、调度电话、瓦斯监控上传等入

局业务中断约 3 小时。

二、事故原因

（一）直接原因

该光缆原固定在皮带走廊楼一二层墙上，事故现场已被

挂断并且提至二层窗户，人为原因破坏是事故发生的直接原

因。

（三）间接原因

1.运行维护队未按照线路质量标准化要求走线，线缆从

一二楼中间穿过，是事故发生的间接原因。

2.运行维护队对主干光环网线路巡查不到位，未能及时

发现并整改隐患为题，是事故发生的间接原因。

三、事故教训及采取措施

1.运行维护队应尽快制定方案，按照线路安全质量标准

化要求对线缆走向、位置进行整改。

2.各通信站应引以为戒，加强各自辖区光环网线路的走

动巡查，严格按照安全质量标准化要求贯标对标立标达标，

对发现的隐患问题进行及时整改。

案例 17 吕梁山通信站店坪矿传输业务

中断事故

一、事故经过

8 月 6 日早上 10 点 30 分，吕梁通信站站长郭智杰接到

告警短信，店坪矿全部业务双向中断。郭智杰第一时间汇报

安全调度室和当日值班领导后，安排李锐至店坪机房查看事

故原因。12 点李锐到达机房，经过测试，店坪至木瓜 2 公里

处中断，店坪至庞庞塔 2 公里中断。郭智杰向集团公司领导

汇报情况，安排李锐查看线路。公司安排的抢修小组 18 点

分到达事故地点。现场检查结果发现，店坪至木瓜矿、庞庞

塔矿的线路是同杆，同路由，未有明显标识仅采用移动光缆

加挂在本地联通杆路上。当地联通机房拆迁，线路全部移位，

造成我方线路全部中断。抢修小组紧急进行抢修，晚 21:30，

光缆修复完毕，店坪矿双向业务恢复正常。

此次事故造成店坪矿网络、调度电话、瓦斯监控上传等

全部业务双向中断 11 小时。

二、事故原因

（一）直接原因

吕梁当地联通机房拆迁移位所有线路将我方线路拆除，

施工单位未能按照合同规定，将环路不同方向的光缆分开加

挂，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

吕梁通信站站长及站务人员对线路不熟悉，走动管理线

路巡查不到位，未能及时发现隐患问题，是事故发生的间接

原因。

三、事故教训及采取措施

1.公司应尽快与施工方联系，将环路不同去向光缆分杆

路加挂。

2.吕梁通信站加强与属地运营商及长线局的沟通，及时

获取施工相关信息，确保我方线缆不受影响。

3.建议光缆进行标识或加挂铭牌。

4.吕梁通信站应尽快绘制吕梁光环网网络拓扑图，标明

物理拓扑位置，并加强走动巡查，及时排查类似隐患。

案例 18 退沙通信站李雅庄矿至中心局

业务中断事故

一、事故经过

2018 年 2 月 2 日 17 时 30 分，核心机房安全光传输网管

声光告警，值机人员李阳发现安全光传输网环 3 中心局至李

雅庄矿显示（红线）告警，随即拨打李雅庄矿调度电话、行

政电话均不通，李雅庄矿瓦斯监控系统显示网络数据中断。

李阳立即向公司值班领导、安全调度室、运行维护部做了汇

报工作。

17 时 35 分，运行维护部安排运行维护队组织人员、设

备、仪器前往故障地点进行抢修。抢修人员到达坡底光交，

用光时域反射仪测试后，仪器上显示距坡底光交（一）1 公

里处有大损耗，初步判断故障原因应该是坡底光交至李矿二

回路光缆断裂或有大损耗点。为了尽快恢复业务畅通，现场

决定先把业务通过跳接光缆连通，抢修人员将业务跳接到坡

底光交至李矿一回路中， 19 点 30 分，中心局至李矿业务恢

复畅通。2 月 3 日运行维护队组织人员对受损光缆进行了更

换，15:00 完成修复。

此次事故造成中心局至李雅庄矿全部业务中断约 2 小

时。

二、事故原因

（一）直接原因

1.安全光传输网设备板件故障，单板运行导致李雅庄矿

至中心局段处于单链路运行状态。

2.位于皮带走廊下方的光缆被落下的煤块砸伤，导致线

路损耗大。

（二）间接原因

运行维护队对该段光缆巡查不仔细，未能及时发现隐患

问题（输煤廊抛洒煤块）并进行整改，是事故发生的间接原

因。

三、事故教训及采取措施

1.运行维护部与矿方积极协调，要求矿方加强输煤廊操

作工人的管理，禁止高空抛掷煤块。

2.近年来已发生过 2 起因抛落物砸伤砸断光缆事故，建

议运行维护队与运行维护部商讨更改路由方案，规避可能造

成的隐患问题。

3.要求公司各通信站（队）深刻吸取此次事故教训，召

开站务会议，认真分析事故的原因及措施，总结反思事故存

在的共性问题及教训，并引以为戒。加强走动巡查，对于可

能出现隐患的场所，积极落实整改措施。

4. 公司各部室和通信站（队）要针对此次事故教训，

举一反三，结合本单位实际情况，全面开展自查自纠工作，

查找在安全管理、业务指导、措施执行、职工操作等方面存

在的习惯了、看惯了、干惯了的问题和缺陷，并制定相应的

措施，严格贯彻落实，提高现场的执行力，强化按章作业的

意识，确保现场各项工作执行到位。

案例 19 南区通信站光交箱光缆熔断事故

一、事故经过

2018 年 5 月 16 日上午 8：30，南区通信站站长韩建国

接到用户申告商业小区 3 栋楼数字电视不能收看。韩建国随

即安排副站长郭锐锋带领外线工巡查光缆，9:00 在建安浴池

楼顶发现光交箱 5 根光缆（72 芯）已经熔断，且商业小区 1

号楼楼顶至矿区医院 4 芯光缆也有熔断迹象。韩建国立即向

运行维护部部长郭彦平、安全调度室主任刘建平、副经理王

春勃汇报，郭彦平部长安排运行维护队准备材料去现场处

理。11:30 分运行维护队到达现场开始处理，16:00 故障处

理完成，数字电视、网络业务恢复正常。

此次事故造成商业小区、南矿区医院、机场北家属区、

中煤电厂家属区 300 数字电视用户和 10 网络用户服务中断 7

小时 30 分钟。

二、事故原因

（一）直接原因

当地举办庙会人员在光交箱至南矿区医院 4 芯光缆附近

私拉乱接电缆接头短路，熔断并造成该光缆短路，短路电流

串至光交箱内部，是事故发生的直接原因。

（三）间接原因

南区通信站巡查不到位，未能及时发现并处理搭接在我

方光缆上方的私拉乱接电缆是事故发生的间接原因。

三、事故教训及采取的措施

1.公司各部室和通信站（队）要针对此次事故教训，举

一反三，提高走动管理和隐患检查的质量，特别是大型密集

活动周边可能出现的隐患，要及时进行处理。

2.公司各部室和通信站（队）要开展全面自查自纠工作，

针对工作作风、服务质量、措施执行、职工操作等方面存在

的习惯了、看惯了、干惯了的问题和缺陷，并制定相应的措

施，严格贯彻落实，提高现场的执行力，强化按章作业的意

识，确保现场各项工作执行到位。

案例 20 信息开发部配电室消防灭火装置

发生误动作事故

一、事故经过

2019 年 10 月 12 日 14：00，信息开发部人员李文彬、

张花花听到楼道内有告警声音，便一同到楼道内查看，看到

数据机房配电间的消防告警灯闪烁并发出鸣叫，二人打开配

电间防火门没有发现异常，为安全保障关闭了配电间防火

门。就在防火门关闭的同时听到一声气体喷射的较大响声。

李文彬立即通知信息开发部李二平部长和公司的义务消防

员刘焱武前来处理，14：02 刘焱武在现场初步判断为消防火

灾告警，因房内情况不明，随即向公司领导王三宝、李转牢

和值班领导刘春平进行了汇报，并通知辛置祥瑞消防公司前

来处理，14：15 通知安全调度室主任刘建平。14：20，公司

领导和李二平、刘建平到达现场，由李二平关闭消防装置的

控制系统，声光告警操作被中止，并在众人配合下由李二平

再次慢慢打开配电间防火门，在有安全保护的措施下由王广

智进入房间内进行开窗通风，14：30 开始排查引起消防告警

及引发七氟丙烷喷射的原因。同时辛置祥瑞消防公司到达现

场协助处理。

根据现场情况，公司领导迅速启动应急预案，安排部室

人员查看设备运行情况，通过查看发现：配电室所有供电设

备均工作正常，集团公司网络运行正常，配电室地板内 2 台

烟感告警器工作正常，配电室房门上方的强电、弱电走线槽

内的电缆完好，配电室的供电设备的结点温度测量正常，消

防灭火装置气压正常（2.5 帕），消防灭火装置手动控制按钮

完好闭锁无人操作。发现在房内消防装置正对的墙上有气体

喷射的痕迹。

14：50 由李二平对配电室的视频监控进行调取查看，发

现在 14：00 左右配电室的消防装置进行了七氟丙烷气体的

释放，造成装置对面墙体形成喷射痕迹。同时对消防装置的

告警信息进行检查，告警回单上显示 15：13（系统时间比正

常时间快 1 小时 13 分，实际是 14：00）分急启按钮，15：

13 气体启动，15：14（实际是 14：01）点型感烟配电室地

板下，15：14（实际是 14：01）声光警报，15：14（实际是

14：01）启动火警传输，15：29（实际是 14：16）声光警报，

15：35（实际是 14：22）故障电磁阀。

二、事故原因

从现场、视频监控和故障短信分析，该消防装置的七氟

丙烷气体释放明显是发在告警之前，也就是说该消防装置在

没有任何消防告警的情况下，由于系统本身发生误动作导致

气体的释放。因此，故障的原因是该消防灭火装置发生了系

统误动作，也是此次事故的直接原因。

三、事故教训及采取措施

1.由信息开发部牵头，由辛置祥瑞消防公司负责联系该

消防装置的生产维护厂家，进一步分析设备发生故障的原

因，调整视频监控时间，抓紧故障修复。

2.在设备没有恢复正常工作期间，要求加强对数据机房

的巡查，值班领导要做好监督检查工作，明确工作日期间由

信息开发部负责巡查，工作日外由网管中心负责巡查，巡查

周期为 2 小时一次，并做好详细纪录。夜间的值班由信息开

发部安排人员轮流值班直到故障修复。

3.由信息开发部负责，对消防灭火装置的故障维护流程

进行重新修订，重点是故障发生时人员的响应和自保、互保、

应急急救等环节的具体要求，并做好相关人员有关知识的培

训工作。

4.各部室、通信站队要深刻汲取事故教训，各层级负责

人要提高政治站位，提高对当前安全工作重要性、紧迫性的

认识，以“反三违、保安全”为主线，进一步提高安全工作

落实力、执行力。

5.组织开展安全大检查

结合公司实际，利用月度安全检查认真组织一次隐患排

查，对全公司进行全覆盖检查，全面查找潜在的安全风险、

存在的安全隐患，始终把隐患消灭在萌芽状态。

6.加强职工安全培训，深入推进安全质量标准化。

确保各岗位职工熟知岗位危害因素及安全防护措施，规范作

业行为及作业前、过程中的安全确认工作，培养遵章守纪、

按章操作的良好习惯，提高员工的安全意识、自保互保能力。

7.强化干部作风管理，严格安全追责问责。各单位要加

强值班值守管理，围绕各项安全责任制度的执行落实以及查

隐患、防事故为重点开展监督检查。

8.重新修订消防应急处置流程，明确各系统在发生消防

事故时的操作步骤和动作，完善微型消防站和应急库房的管

理，使应急物资完备完好。

案例 21 集团公司视频会议事故分析

一、事故经过

2019 年 2 月 20 日下午及 2 月 21 日上午 8：00，信息开

发部根据集团公司要求，对总调度室会议室进行了视频会议

联调，会场声音、画面调用、摄像头切换均正常。2 月 21 日

早 8：40，山西焦煤“改革创新、奋发有为”大讨论动员会

开始，视频会议主会场由信息开发部张学玲操作。会议进行

至 9：15，焦煤视频会议结束，集团公司董事长从北侧席位

回到南侧席位，召开集团公司内部视频会议部署“改革创新、

奋发有为”大讨论工作事宜。张学玲对北侧摄像头进行了切

换操作不成功，随后张学玲向信息开发部部长李二平汇报。

9:20 李二平赶到会场，也无法完成北侧摄像头的切换。9：

30 董事长回到南侧席位召开会议，会议持续到 10：10 结束。

会后，信息开发部安排重启视频会议系统后对摄像头进行了

切换操作，一切正常。

此次事故导致集团公司“改革创新、奋发有为”大讨论

视频会议推迟 15 分钟。

二、事故原因

（一）直接原因

视频会议系统 2004 年开始投入使用，至事故发生前已