事故案例“进企业”活动安全教育读本河北张家口盛华化工“11_28”重大爆燃事故安徽省安全生产协会2023.12

“案例教育法”五进活动资料之二十一

1河北张家口中国化工集团盛华化工“11·28”重大爆燃事故2018 年 11 月

28日零时40分，

位于河北张家口

望山循环经济示

范园区的中国化

工集团河北盛华

化工有限公司氯

乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24人死亡、21人受伤，38辆大货车和12辆小型车损毁，截止2018年12月24日,直接经济损失4148.8606万元，其他损失尚需最终核定。

一、事故单位情况

1、河北盛华化工有限公司（以下简称“盛华化工公司”）。

前身为张家口市树脂厂，成立于1970年。2000年5月，经股份制改造成为民营企业。2007年6月，盛华化工

2公司以增资扩股方式加盟中国化工集团公司所属中国化工新材料总公司。2008年3月，中国化工集团公司实施业务板块调整，将盛华化工公司关系移交至昊华化工总公司。2011年9月，昊华化工总公司整体收购了盛华化工公司的全部民营股份，盛华化工公司成为昊华化工总公司下属的国有全资子公司。2014年9 月，盛华化工公司划归中国化工装备总公司管理。2015年8月，经产业板块整合重组，盛华化工公司划归中国化工集团公司所属的中国化工新材料有限公司管理，中国化工新材料有限公司为盛华化工公司实际控制人。

盛华化工公司占地面积210万平方米，注册资本4.6485亿元，资产总额38.5亿元，法定代表人、董事长江政辉，总经理颜景河。主要产品：聚氯乙烯树脂、片碱、

3液碱、液氯、盐酸、次氯酸钠等。主导产品聚氯乙烯树脂和烧碱，产能均为20万吨/年，年销售收入20亿元。2、盛华化工公司南侧停车场。事故波及的盛华化工公司南侧停车场（以下简称“停车场”）位于桥东区大仓盖镇河家堰村，与盛华化工公司正门相对，占地约80亩，系张世元承包河家堰村集体土地，合同约定土地用途为从事工业、农业、商贸流通。承包地闲置2年后，张世元2009年交给其兄张世广经营。张世广在该地块非法修建8排平房，2012年在紧邻望山循环经济示范园区道路（现310省道）第一排平房开了一家饭馆，过往司机在该饭馆吃饭，院内停放车辆，张世广开始陆续收取停车费，转变为经营停车场业务。该停车场未经审批，属非法停车场。

42014年6月14日，原宣化县国土资源局对张世元非法建房的行为，作出了限期自行拆除和罚款的处罚。因张世元未执行，原宣化县国土资源局向原宣化县法院申请强制执行。2014年11月15日，原宣化县法院向原宣化县国土资源局送达《行政受理案件通知书》，未依法采取强制执行措施。2016年7月，宣化区政府因盛华化工公司安全防护距离不足，对该停车场20间违建房屋进行了拆除、对大门进行了封堵。2017年9月，宣化区政府对该非法停车场大门及围墙等违章建筑进行了拆除。后张世广在该地块继续非法建房并收取停车费。二、事故经过

2018年11月27日23时，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段丙班接班。班长李永军、精馏DCS（自动化控制技术中的集散控制系统）操作员袁秀霞、精馏巡检工郭智、张占文、转化岗DCS操作员孟亚平上岗。当班调度为侯亚平、冯涛，车间值班领导为副主任刘志启。接班后，袁秀霞在中控室盯岗操作，李永军在中控室查看转化及精馏数据，未见异常。从生产记录、DCS运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接班时生产无异常。

27日23时20分左右，郭智和张占文从中控室出来，直接到巡检室。

527日23时40分左右，李永军到冷冻机房检查未见异常，之后在冷冻机房用手机看视频。28日零时36分53秒，DCS运行数据记录显示，压缩机入口压力降至 0.05kPa。中控室视频显示，袁秀霞在之后3分钟内进行了操作；DCS运行数据记录显示，回流阀开度在约3分钟时间内由30%调整至80%。28日零时39分19秒，DCS运行数据记录显示，气柜高度快速下降，袁秀霞用对讲机呼叫郭智，汇报气柜波动，通知其去检查。随后，袁秀霞用手机向李永军汇报气柜波动大。

李永军在零时41分左右，听见爆炸声，看见厂区南面起火，立即赶往中控室通知调度侯亚平。侯亚平电话请示生产运行总监郭朋强后，通知转化岗DCS操作员孟亚平启动紧急停车程序，孟亚平使用固定电话通知乙炔、烧碱和合成工段紧急停车，停止输气。同时，李永军、郭智、张占文一起打开球罐区喷淋水，随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵房及周围残火后，返回中控室。调取气柜东北角的监控视频，显示1#氯乙烯气柜发生过大量泄漏；零时40分55秒观察到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。零时42分44秒，气柜区起火。

6事故发生后，盛华化工公司启动紧急停车操作，打开氯乙烯球罐喷淋水，同时对氯乙烯打料泵房及周围着火区域进行扑救灭火。

11月28日零时41分38秒，张家口市消防支队指挥中心接到报警后，在事故现场及方圆1公里、3公里、5公里范围内同步开展搜救，同时在盛华化工公司氯乙烯气柜和球罐区附近实行重点处置，防止发生爆炸，对现场展开全面勘查，处置火险隐患，持续派出力量对现场实施监护，防止发生次生事故。

7三、事故原因

（一）直接原因。

盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》第2.1条和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》的规定，聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

（二）间接原因。

1、中国化工集团有限公司违反相关规定，未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长

8期存在的安全生产管理指导不力。新材料公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。2、盛华化工公司安全管理混乱。主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障；安全教育培训走过场，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差；对高风险装置设施重视不够，风险管控措施不足，多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案；应急预案如同虚设，应急演练流于形式；隐患排查治理不到位，同类型、重复性隐患长期存在。3、张家口市安全监管局存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管；日常监督检查不深不细，对盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全生产大排查大整

9治、安全教育培训等工作不深入、不扎实等问题监管失察。

4、张家口市交警支队宣化二大队未正确履职尽责，对310省道盛华化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情况失查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时解决。5、张家口市交通运输局在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中，未考虑盛华化工公司重大危险源（氯乙烯气柜、球罐）对该路段构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。经调查认定，河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危险化学品爆燃责任事故。

四、事故处理

（一）对12名责任人依法追究刑事责任。其中：

10盛华化工公司党委书记、董事长、法定代表人江政辉；盛华化工公司总经理颜景河；盛华化工公司副总经理柴亚洲等人被依法追究刑事责任。（二）给予28人党纪政纪处分。其中：中国化工集团有限公司副总经理胡徐腾；中国化工集团有限公司安全副总监刘韬；中国化工新材料有限公司董事长焦祺森；中国化工新材料有限公司党委书记、总经理高志伟；张家口市委常委、常务副市长郭英；张家口市安全监管局党组书记、局长范玉江等人分别给予留党查看、撤职党内警告等处分。

（三）对盛华化工公司的行政处罚。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，给予盛华化工公司 500万元罚款。事故发生后，盛华化工公司未按规定报告，瞒报事故，误导事故调查。依据有关规定，给予盛华化工公司449万元罚款。两项合并，给予盛华化工公司949万元罚款。五、事故防范措施

（一）要深刻吸取事故教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，压实各级安全生产责任，落实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任，加快退出一批安全基础差、危险性大的企业，提升安全生产整体水平。

11（二）加强对大型企业集团的安全监管，把企业主要负责人履行安全生产法定职责作为重点检查内容。对查出的重大隐患和问题、典型违法违规行为，通过“黑名单”联合惩戒、媒体曝光、高限处罚等多种手段，提高企业违法成本坚决避免重特大安全事故发生。（三）加强源头风险管控，对安全生产不达标企业先停后治，对散乱污企业关停取缔；严禁在化工园区外新建、扩建危险化学品生产项目；全面提升危险化学品企业自动化控制水平；对于在役的化工装置、危险化学品储存设施，要开展自动化系统功能符合性审查。（四）强化生产过程管理，严格按照设备检修规程做好设备的日常维护保养和计划检修工作；加强工艺管理，对生产装置中潜在的风险进行全面辨识、分析和评价，提高装置的自动化水平；加强生产管理，保证生产安全平稳运行。

（五）督促企业加强职工安全教育和培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平；突出抓好培训教材的规范化、培训教师的专业化、培训对象的全员化、培训时间的经常化、培训方式的多样化、培训效果的奖惩化等六个方面工作。（六）加强对安全评价机构的监管，督促其加强内部管理，强化行业自律，严格过程控制；安全评价报告要满

12足相关标准规范要求，对存在严重疏漏、弄虚作假的报告，坚决予以查处，依法暂停或吊销资质。（七）企业要加强应急体系建设，提高应急处置能力，突出预案的实用性、可操作性和衔接性；还要切实加强应急救援队伍建设，狠抓应急演练，快速有效应对突发事件。

编者按：

河 北 盛 华 化

工有限公司氯乙

烯泄漏遇火爆燃

事故，造成24人

死 亡 、 21 人 受

伤，教训极为深

刻。究其原因，主要还是盛华化工公司安全管理混乱，劳动纪律涣散，操作规程没有详细的操作步骤和调控要求，检修需用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修，安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障，安全教育培训走过场，隐患排查治理不到位等。2017年3月6日,原国家安全监管总局根据化工企业安全生产过程中集中多发的问题，就印发了《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》，要求企业

13必须严格执行。

为深刻领会、准确理解《十条规定》的内容和要求，编者现逐条进行简要解释说明如下：一、必须依法设立、证照齐全有效依 法 设 立 是

要求：企业的设

立应当符合国家

产业政策和当地

产业结构规划；

企业的选址应当

符合当地城乡规

划；新建化工企业必须按照有关规定进入化工园区（或集中区），必须经过正规设计、必须装备自动监控系统及必要的安全仪表系统，周边距离不足和城区内的化工企业要搬迁进入化工园区。

证 照 齐 全 主

要是指各种企业

安全许可证照，

包 括 建 设 项 目

“三同时”审查

和各类相应的安

全许可证不仅要齐全，还要确保在有效期内。

14依法设立是企业安全生产的首要条件和前提保障。安全生产行政审批是危险化学品企业准入的首要关口，是检查企业是否具备基本安全生产条件的重要环节，是安全监管部门强化安全生产监管的重要行政手段。而非法生产行为一直是引发事故，特别是较大以上群死群伤事故的主要原因之一。例如，2013年3月1日，辽宁省朝阳市建平县鸿燊商贸有限责任公司硫酸储罐爆炸泄漏事故，导致7人死亡、2人受伤。事故企业未取得工商注册，在项目建设过程中，除办理了临时占地手续外，项目可研、环评、安全评价、设计等相关手续均未办理。二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导带班值班制度安全生产责任制是生产经营单位安全生产的重要制度，建立健全并严格落实全员安全生产责任制，是企业加强安全管理的重要基础。严格领导带班值班制度是强化企业领导安全生产责任意识、及时掌握安全生产动态的重要途径，是及时应对突发事件的重要保障。安全生产责任制不健全、不落实，领导带班值班制度执行不严格往往是事故发生的首要潜在因素。例如，2012年12月31日，山西省潞城市山西潞安集团天脊煤化工集团股份有限公司苯胺泄漏事故，造成区域环境污染事件，直接经济损失约235.92万元。事故直接原因虽然是事故储罐

15进料管道上的金属

软管破裂导致的，

但经调查发现安全

生产责任制不落实

（当班员工18个小

时不巡检）和领导

带班值班制度未严

格落实是导致事故发生的重要原因。三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗

化工生产、储存、使用过程中涉及到品种繁多、特性各异的危险化学品，涉及复杂多样的工艺技术、设备、仪表、电气等设施。特别是近年来，化工生产呈现出装置大型化、集约化的发展，对从业人员提出了更高的要求。因此，从业人员的良好素质是化工企业实现安全生产必须具备的基础条件。只有经过严格的培训，掌握生产工艺及设备操作技能、熟知本岗位存在的安全隐患及防范措施、需要取证的岗位依法取证后，才能承担并完成自己的本职工作，保证自身和装置的安全。不符合录用条件、不具备相关知识和技能、不持证上岗的“三不”人员从事化工生产极易发生事故。例如，2012年2月28日，河北省石家庄市赵县河北克尔化工有限

16公司重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受伤，直接经济损失4459万元。事故暴露出的主要问题之一就是公司从业人员不具备化工生产的专业技能。该公司车间主任和重要岗位员工多为周边村里的农民（初中以下文化程度），缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效的安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程，针对突发异常情况，缺乏及时有效应对紧急情况的知识和能力，最终导致事故发生。

四、必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救

严格管控危险化学品重大危险源是有效预防、遏制重特大事故的重要途径和基础性、长效性措施。2011年12月1日起施行的《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）明确提出了对危险化学品重大危险源要完善监测监控手段和落实安全监督管理责任等要求。由于构成危险化学品重大危险源的危险化学

17品数量较大，一旦发生事故，造成的后果和影响十分巨大。例如，2008年8月26日，广西河池市广维化工股份有限公司爆炸事故，造成21人死亡、59人受伤，厂区附近3公里 范围共11500多名群众疏散，直接经济损失7586万元。事后调查发现，该起事故与罐区重大危险源监控措施不到位有直接关系，事故储罐没有安装液位、温度、压力测量监控仪表和可燃气体泄漏报警仪表。变更管理是指对人员、工作过程、工作程序、技术、设施等永久性或暂时性的变化进行有计划的控制，确保变更带来的危害得到充分识别，风险得到有效控制。变更按内容分为工艺技术变更、设备设施变更和管理变更等。变更管理在我国化工企业安全管理中是薄弱环节。发生变更时，如果未对风险进行分析并采取安全措施，就极易形成

18重大事故隐患，甚至造成事故。例如，2010年7月16日，辽宁省大连市的大连中石油国际储运有限公司原油罐区发生的输油管道爆炸事故，造成严重环境污染和1名作业人员失踪、1名消防战士牺牲。该起事故是未严格执行变更管理程序导致事故发生的典型案例。事故单位的原油硫化氢脱除剂的活性组分由有机胺类变更为双氧水，脱除剂组分发生了变更，加注过程操作条件也发生了变化，但企业没有针对这些变更进行风险分析，也没有制定

风险控制方案，导致

了在加剂过程中发生

火灾爆炸，大火持续

燃烧15个小时，泄漏

原油流入附近海域。

19在作业遇险时，不能保证自身安全的情况下盲目施救，往往会使事故扩大，造成施救者受到伤害甚至死亡。例如，2012年5月26日，江苏省盐城市大丰跃龙化学有限公司中毒事故，导致2人死亡。事故原因是尾气吸收岗位因有毒气体外逸并在密闭空间积聚，导致当班操作人员中毒，当班职工在组织救援的过程中因防范措施不当，盲目施救，致使3名救援人员在施救过程中相继中毒。五、必须按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》要求排查治理隐患隐患是事故的根源。排查治理隐患，是安全生产工作的最基本任务，是预防和减少事故最有效手段，也是安全生产的重要基础性工作。《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》对企业建立并不断完善隐患排查体制机制、制定完善管理制度、扎实开展隐患排查治理工作提出了明确要求和细致的规定。隐患排查走过场、隐患消除不及时，都可能成为事故的诱因。例如，2011年11月6日，吉林省松原市松原石油化工股份有限公司气体分馏车间发生爆炸引起火灾，造成4人死亡、1人重伤，6人轻伤。事后调查发现，事故发生时，气体分馏装置存在硫化氢腐蚀，事发前曾出现硫化氢严重超标现象，企业没有据此缩短设备监测检查周期，排查隐患，加强维护保养，充分暴露出企业隐患治理工作

20没有落实到位，为事故发生埋下伏笔。六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统

设备、设施是化工生产的基础，设备、设施带病运行是事故的主要根源之一。例如，2010年5月9日，上海中石化高桥分公司炼油事业部储运2号罐区石脑油储罐火灾事故，造成1613#

罐 罐 顶 掀 开 ，

1615#罐罐顶局

部 开 裂 ， 经 济

损 失 60 余 万

元 。 事 故 直 接

原因是1613#油

21罐铝制浮盘腐蚀穿孔，造成罐内硫化亚铁遇空气自燃。事故企业2003年至事发时只做过一次内壁防腐，石脑油罐罐壁和铝制浮盘严重腐蚀，一直带病运行，最终导致了事故的发生。

报警联锁系统是规范危险化学品企业安全生产管理、降低安全风险、保证装置的平稳运行、安全生产的有效手段，是防止事故发生的重要措施，也是提升企业本质安全水平的有效途径。未经审批、随意停用报警联锁系统会给安全生产造成极大的隐患。例如，2011年7月11日，广东省惠州市中海油炼化公司惠州炼油分公司芳烃联合装置火灾事故，造成重整生成油分离塔塔底泵的轴承、密封及进出口管线及附近管线、电缆及管廊结构等损毁。直接原因是重整生成油分离塔塔底泵非驱动端的止推轴承损坏，造成轴剧烈振动和轴位移，导致该泵非驱动端的两级机械密封的严重损坏造成泄漏，泄漏的介质遇到轴套与密封端盖发生硬摩擦产生的高温导致着火。但是调查发现，事故发生的一个重要原因是由于DCS通道不足，仪表系统没有按

22照规范设置泵的机械密封油罐低液位信号，进入控制室的信号只设置了状态显示，没有声光报警，致使控制室值班人员未能及时发现异常情况。七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态

可 燃 气 体 和

有毒气体泄漏等

报警系统是可燃

有毒气体泄漏的

重要预警手段。

可燃和有毒气体

含量超出安全规

定要求但不能被检测出时，极易发生事故。例如，2010年11月20日，榆社化工股份有限公司树脂二厂2#聚合厂房内发生了空间爆炸，造成4人死亡、2人重伤、3人轻伤，经济损失2500万元。虽然事故直接原因是位于2#聚合厂房四层南侧待出料的9号釜顶部氯乙烯单体进料管与总排空管控制阀下连接的上弯头焊缝开裂导致氯乙烯泄漏，泄漏的氯乙烯漏进9号釜一层东侧出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜出料泵启动开关，产生电气火花，引起厂房内的氯乙烯气体空间爆炸，但是本应起到报警作用的泄漏气体检测仪却没有发出报警，未起到预防事故发

23生的作用，最终导致了事故的发生。八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理，就是要审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、安全措施是否足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同时，必须加强作业过程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故时有发生。例如，2010年6月29日 ，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡、7人受伤。事故的主要原因之一就是作业现场负责人在没有监护人员在场的情况下，带领作业人员进入作业现场作业，同时在“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督

24卡”上的安全措施未落实，用阀门代替盲板，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业，导致了事故的发生。

九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业违 章 指 挥 ，

往 往 会造成额 外

的 风 险，给作 业

者 带 来伤害， 甚

至 是 血的教训 ，

违 章 指挥和强 令

他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为，经常成为事故的诱因。例如，2010年7月28日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套工程有限公司在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号的原南京塑料四厂旧址，平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃事故，造成22人死亡、120人住院治疗，事故还造成周边近两平方公里范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受损。事故的主要原因之一就是因为现场施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖穿，从而酿成重大事故。

25十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事作业人员在岗

期间，若脱岗、酒

后上岗，从事与工

作无关的事，一旦

生产过程中出现异

常情况，不能及时

发现和处理，往往造成严重后果。例如，2008年9月14日 ，辽宁省辽阳市灯塔市金航石油化工有限公司发生爆炸事故，造成3人死亡、2人轻伤。事故直接原

因是在滴加异辛

醇进行硝化反应

的过程中，当班

操 作 工 违 章 脱

岗，反应失控时

没能及时发现和

处置，导致反应釜内温度、压力急剧上升，釜内物料从反应釜顶部的排放口喷出，喷到成品库房内的可燃物上，导致着火，引发成品库内堆积的桶装硝酸异辛酯爆炸，并引起厂内其他物料爆炸、燃烧。

—1—河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故调查报告2018 年 11 月 28 日零时 40 分55 秒，位于河北张家口望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24 人死亡（其中1人后期医治无效死亡）、21 人受伤（4 名轻伤人员康复出院），38辆大货车和 12 辆小型车损毁，截止2018 年12 月24 日直接经济损失 4148.8606 万元，其他损失尚需最终核定。事故发生后，党中央、国务院和河北省委、省政府领导高度重视，中共中央政治局常委、国务院副总理韩正，中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰、刘鹤和国务委员王勇、赵克志分别作出重要指示批示，要求全力做好伤员救治和事故处置，尽快查明事故原因，严肃追究有关人员责任，要进一步采取措施，排查治理隐患，坚决防范遏制重特大事故。省委书记王东峰第一时间作出批示，率领省委、省政府有关领导和部门有关负责人赶赴现场，到医院看望慰问受伤人员及其家属，随后主持召开现场办公会，研究部署事故处置各项工作。省长许勤中止出访行程，紧急回国后立即到北京和张家口市医院看望事故受伤人员，赶往现场，实地查看事故现场和消防救援工作，连夜主持召开专题会议进行具体安排。国家应急管理部党组书记黄明指示立即启动重大事故应急响应，委派党组副书记、副部长付建华和党组成员、总

—2—工程师王浩水率工作组赶赴现场，指导事故救援处置。国家生态环境部、国家卫健委、北京市委市政府、81 集团军和有关医院在环境监测、伤者救治等方面给予了大力支持。2018 年 11 月 28 日，依据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，河北省人民政府成立了“河北张家口中国化工集团盛华化工公司‘11·28’重大爆燃事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由省应急管理厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会和张家口市人民政府等成员单位组成，并聘请国内知名专家组成专家组，对事故展开全面调查。同时，河北省纪委监委成立责任追究组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、现场实验和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。

一、事故单位情况

河北盛华化工有限公司（以下简称“盛华化工公司”）住所为张家口市桥东区大仓盖镇梅家营村，占地面积210 万平方米，注册资本 4.6485 亿元，资产总额 38.5 亿元，企业类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人、董事长江政辉，总经理颜景河。统一社会信用代码 91130721723381644X，营业期限自2000年5

—3—月 25 日至 2022 年 6 月 29 日。安全生产许可证编号：（冀）WH安许证字【2018】070043，有效期自2017 年1 月16 日至2020年1 月 15 日。现有员工 1460 人，其中各类专业技术人员361人，高级职称人员 12 人。下设生产运行处、安全处、物资管理处、人力资源处等 11 个处室及聚氯乙烯、电解、机电仪表、热电4个车间。主要产品：聚氯乙烯树脂、片碱、液碱、液氯、盐酸、次氯酸钠等。主导产品聚氯乙烯树脂和烧碱，产能均为20 万吨/年，年销售收入 20 亿元。公司拥有 50MW 热电联产装置，向园区周边单位和居民区提供集中供热热源，实际供热面积46 万平方米。盛华化工公司前身为张家口市树脂厂，成立于1970年。2000年 5 月，经股份制改造成为民营企业。2007 年6 月，盛华化工公司以增资扩股方式加盟中国化工集团公司所属中国化工新材料总公司。2008 年 3 月，中国化工集团公司实施业务板块调整，将盛华化工公司关系移交至昊华化工总公司。2011 年9 月，昊华化工总公司整体收购了盛华化工公司的全部民营股份，盛华化工公司成为昊华化工总公司下属的国有全资子公司。2014 年9月，盛华化工公司划归中国化工装备总公司管理。2015 年8 月，经产业板块整合重组，盛华化工公司划归中国化工集团公司所属的中国化工新材料有限公司管理，中国化工新材料有限公司为盛华化工公司实际控制人。

二、涉事单位情况

（一）中国化工集团有限公司。2004 年 4 月，经国务院批准，在中国蓝星（集团）总公司等

—4—原化工部直属企业重组基础上成立中国化工集团公司，2017年11月 29 日更名为中国化工集团有限公司。位于北京市海淀区北四环西路 62 号，法定代表人宁高宁，注册资本111 亿元，统一社会信用代码 91110000710932515R。主营业务为化工新材料及特种化学品、石油加工及炼化产品、农用化学品、橡胶轮胎、基础化工、化工装备。公司内设办公室、人事部和生产经营办（安全环保部）等 11 个处室，现有 6 家专业公司，4 家直管单位，9 家上市公司，12 家海外企业，26 家科研院所，员工约16 万名。（二）中国化工新材料有限公司。2015 年 8 月，中国化工集团公司通过整合相应企业资产成立中国化工新材料有限公司（以下简称“新材料公司”），位于北京市海淀区北四环西路 62 号 406B，董事长焦祺森，法定代表人、总 经 理 高 志 伟 ， 注 册 资 本 60 亿元，统一社会信用代码91110108190337180L。公司本部在册员工33 人，直接管理企业在册职工 15278 人（在岗 13485 人）。业务涵盖氯碱化工、农药和化肥、炼油、贸易四个板块，主导产品烧碱、聚氯乙烯、尿素、醋酸、纯碱、氯化铵、钡盐、锶盐、钛白粉等。2016 年12月，公司改制为混合所有制企业，内设生产经营办（安全环保部）、人事部、办公室等 9 个处室，下属18 家子公司，其中包括盛华化工公司。

（三）盛华化工公司南侧停车场。事故波及的盛华化工公司南侧停车场（以下简称“停车场”）位于桥东区大仓盖镇河家堰村，与盛华化工公司正门相对，占地

—5—约 80 亩，系张世元承包河家堰村集体土地，承包期限自2007年9月 1 日至 2057 年 8 月 31 日，承包金额35 万元，合同约定土地用途为从事工业、农业、商贸流通。承包地闲置2 年后，张世元2009年交给其兄张世广经营。张世广在该地块非法修建8 排平房，2012年在紧邻望山循环经济示范园区道路（现310 省道）第一排平房开了一家饭馆，过往司机在该饭馆吃饭，院内停放车辆，张世广开始陆续收取停车费，转变为经营停车场业务。该停车场未经审批，属非法停车场。

2014 年 6 月 14 日，原宣化县国土资源局对张世元非法建房的行为，作出了限期自行拆除和罚款的处罚。因张世元未执行，原宣化县国土资源局向原宣化县法院申请强制执行。2014年11月15 日，原宣化县法院向原宣化县国土资源局送达《行政受理案件通知书》，未依法采取强制执行措施。2016 年7 月，宣化区政府因盛华化工公司安全防护距离不足，对该停车场20 间违建房屋进行了拆除、对大门进行了封堵。2017 年9 月，宣化区政府对该非法停车场大门及围墙等违章建筑进行了拆除。后张世广在该地块继续非法建房并收取停车费。

（四）张家口海珀尔新能源科技有限公司。张家口海珀尔新能源科技有限公司（以下简称“海珀尔公司”）成立于 2017 年 8 月 31 日，营业期限至2047 年8 月30日，住所为张家口市桥东区大仓盖镇梅家营村盛华路南侧2 号，注册资本3000 万元，统一社会信用代码：91130705MA090P4096，法定代表人宋海英。经营范围：新能源技术开发、技术推广等。设立了

—6—安全生产部、运维部、技术部等8 个部门，现有员工99人。该公司的氢能产业化应用示范园项目于2018 年3月动工建设，主要建有综合楼、主控制室、电解车间、液氧车间等。目前土建已完成，电解车间处于设备调试阶段。该项目涉嫌未批先建（另案处理）。

（五）河北安科工程技术有限公司。河北安科工程技术有限公司成立于2003 年，统一社会信用代码：91130000754038558L，资质等级为甲级，评价区域为全国范围内，资质证书编号为 APJ-(国)-502，业务范围：……石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业……，证书有效期至2020年2月26 日。

2016 年 5 月 4 日，河北安科工程技术有限公司承担了盛华化工公司安全现状评价。

（六）其他相关情况。

1.道路情况。

盛华化工公司厂区外南侧道路为张家口望山循环经济示范园区道路，项目属性为园区道路（等级为城市一级公路），2012年开工建设，当年建成通车，起点桩号为K3+075，终点桩号为K5+780，全长 2705 米。

2013 年，河北省人民政府批准《河北省普通干线公路网布局规划（2013-2030）》，该规划将张小线（张家口至小村段）由县道升级为省道。同年，张家口市交通运输局作为业主单位，开展张小线升级改造前期工作，委托张家口翰得交通公路勘察设计有

—7—限责任公司，对线路进行项目论证和设计。升级改造的张小线与望山循环经济示范园区道路在此共线，该道路成为310省道一部分。该道路等级高于在建的张小线工程二级公路标准，未进行施工改造。

2013 年 3 月，经张家口市交通运输局申请，省道养护改造工程获河北省交通运输厅批准建设。2013 年5 月13 日至11月17日，张家口市交通运输局组织本局总工程师办公室等部门及专家，对该路段养护改造工程路线方案进行了论证和评审，将《张小线张家口至小村段养护改造工程可行性研究报告》上报省交通运输厅公路局。项目于 2014 年 6 月 1 日开工建设，2016 年12月21日交工验收。

2016 年，张家口市宣化区公安分局交警二大队在盛华化工公司东门与西门之间，沿 310 省道两侧1000 米范围内，在主辅路间的绿化隔离带内，设立了 10 块 20:00-8:00 禁停标志牌。2.损毁车辆位置情况。

损毁的 38 辆大货车：有 31 辆大货车沿310 省道南侧自盛华化工公司东门西侧至西门东侧，车头向东依次排列，前后延续约450 米，其中沿省道南侧主路停放19 辆、沿南侧辅路停放12辆；有 7 辆停放在停车场，5 辆车头向西、南北排列，2 辆车头向南、东西排列。

损毁的 12 辆小型车：有 1 辆停放在盛华化工公司西门前北侧辅路，车头向西；2 辆停放在盛华化工公司西门东侧，车头向西；1 辆位于西门偏东 30 米左右路中偏南，车头向东南；2辆停放在

—8—海珀尔公司东门东侧辅路，车头向东；1 辆停放在停车场入口西侧，车头向北；5 辆停放在停车场内西侧，车头向西、南北排列。3.天气情况。

2018 年 11 月 28 日零时 30 分，西北风，风速1.7 米/秒；零时35 分，西北风，风速 0.8 米/秒；零时37 分，西北风，风速1.6米/秒；零时 40 分，西北风，风速 0.9 米/秒；零时45 分，西北风，风速 1.1 米/秒。天气晴，气温-7℃，相对湿度32%，气压931.65hPa。三、氯乙烯危险特性、生产工艺及涉事装置情况（一）氯乙烯危险特性。

氯乙烯是国家列入《危险化学品目录》的一种易燃易爆、有毒有害危险化学品，氯乙烯又名乙烯基氯，是一种应用于高分子化工的重要单体，可由乙烯或乙炔制得。为无色、有醚样气味的气体，遇明火、高温可燃烧、爆炸，分子量62.50，熔点-153.8℃，沸点-13.9℃，蒸汽密度 2.84Kg/m3，闪点-78℃，临界温度151.5℃，自燃温度 472℃。吸入高浓度可有麻醉作用，表现为头晕、头疼、乏力、胸闷、气急、站立不稳等，严重时意识不清。与空气形成爆炸混合物，爆炸极限 3.6%～33%（体积），极易燃气体，在高压和高温条件下，即使没有空气仍可能发生爆炸反应。（二）氯乙烯生产工艺。

盛华化工公司以电石为原料通过发生器制得乙炔，以电解食盐水产生的氯气和氢气合成制得氯化氢，乙炔与氯化氢通过转化器生成粗氯乙烯单体，水洗、碱洗后，经过气柜气量调节，压缩后送入精馏工序。氯乙烯生产工艺流程见下图。

—9—（三）涉事装置情况。

1.基本情况。

盛华化工公司储罐区位于厂区南侧，由西向东分布有3台氯乙烯气柜，容积分别为 1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500m3（未投用），2 台氯乙烯球罐（一用一备）容积均为2000 m3。1#氯乙烯气柜位于储罐区西北侧，2012 年建成并投入使用，全容积 5300m3，材质 Q245R，设计压力4kPa，工作压力约4kPa，设计温度 50℃，工作温度常温。双层钟罩结构，底部水槽内径24.5m、高 7.46m，溢流口距水槽顶部100mm，气柜环形水封高度设计值 350mm。中节内径 23.5m、高6.5m，钟罩内径22.5m、高6.5 m。主进气口内径 700mm，回收进气口内径400mm，水槽排净口内径 300mm，两个安全帽人孔内径分别为500mm和600mm。设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为中国化学工程第十三建设有限公司，监理单位为北京中岩工程管理有限公司。

—10—2.压强情况。

钟罩各部件重量表序号 名称 数量 单重（kg） 总重（kg）1 钟罩内导轮 24 57 1368

2 钟罩壁 1 31951

3 钟罩外导轮 12 600 7200

4 钟罩桁架 1 8914

5 钟罩配重物平台 1 2869

6 钟罩顶板 1 14997

7 钟罩安全帽 1 593

8 放空管 1 180

9 人孔 1 235

10 补强圈 1 13.8

11 上配重物 394 44.9 17690.6

12 下配重物 324 109.2 35380.8

13 钟罩直爬梯 1 524

14 安全罩帽 1 445

钟罩合计 122361.2

中节各部件重量表序号 名称 数量 单重（kg） 总重（kg）1 中节内导轮 24 51.8 1243.2

2 中节壁 1 30427

3 中节外导轮 12 317 3804

4 中节直梯 1 141

5 中节栏杆 1 914

中节合计 36529.2

钟罩和中节合计 158890.4

—11—钟罩横截面积为 3.14×1125

2=3974062.5cm2

钟罩升起压强=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa

中节升起压强=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa

四、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。

2018 年 11 月 27 日 23 时，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段丙班接班。班长李永军、精馏DCS（自动化控制技术中的集散控制系统）操作员袁秀霞、精馏巡检工郭智、张占文、转化岗DCS 操作员孟亚平上岗。当班调度为侯亚平、冯涛，车间值班领导为副主任刘志启。接班后，袁秀霞在中控室盯岗操作，李永军在中控室查看转化及精馏数据，未见异常。从生产记录、DCS运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接班时生产无异常。

27 日 23 时 20 分左右，郭智和张占文从中控室出来，直接到巡检室。

27 日 23 时 40 分左右，李永军到冷冻机房检查未见异常，之后在冷冻机房用手机看视频。

28 日零时 36 分 53 秒，DCS 运行数据记录显示，压缩机入口压力降至 0.05kPa。中控室视频显示，袁秀霞在之后3 分钟内进行了操作；DCS 运行数据记录显示，回流阀开度在约3 分钟时间内由 30%调整至 80%。

—12—28 日零时 39 分 19 秒，DCS 运行数据记录显示，气柜高度快速下降，袁秀霞用对讲机呼叫郭智，汇报气柜波动，通知其去检查。随后，袁秀霞用手机向李永军汇报气柜波动大。李永军在零时 41 分左右，听见爆炸声，看见厂区南面起火，立即赶往中控室通知调度侯亚平。侯亚平电话请示生产运行总监郭朋强后，通知转化岗 DCS 操作员孟亚平启动紧急停车程序，孟亚平使用固定电话通知乙炔、烧碱和合成工段紧急停车，停止输气。

同时，李永军、郭智、张占文一起打开球罐区喷淋水，随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵房及周围残火后，返回中控室。

调取气柜东北角的监控视频（视频时间比北京时间慢7分2秒），显示 1#氯乙烯气柜发生过大量泄漏；零时40 分55秒观察到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。（见下图）零时 42 分 44 秒，气柜区起火。（见下图）

—13—（二）应急救援处置及事故报告情况。事故发生后，盛华化工公司启动紧急停车操作，打开氯乙烯球罐喷淋水，同时对氯乙烯打料泵房及周围着火区域进行扑救灭火。

11 月 28 日零时 41 分 38 秒，张家口市消防支队指挥中心接到报警后，调动 7 个执勤中队、21 部执勤车、120 余名指战员参与处置。消防支队全勤指挥部到达现场后全力扑救火灾、全面搜救伤员。救援人员在事故现场及方圆1 公里、3 公里、5 公里范围内同步开展搜救，同时在盛华化工公司氯乙烯气柜和球罐区附近实行重点处置，防止发生爆炸，对现场展开全面勘查，处置火险隐患，持续派出力量对现场实施监护，防止发生次生事故。2时48分，明火基本扑灭。张家口市 120 急救中心第一时间派出5辆救护车和 46 名医务人员赶赴现场，全力救治受伤人员，积极对接协作医院，转送危重伤者，将 22 名受伤人员紧急送往河北北方学院附属第二医院、第 81 集团军医院、张家口市第一医院救治。

—14—张家口市委市政府迅速启动应急预案。市委书记回建和在国外出访的市长武卫东立即指示，要全力救治伤员，防止次生灾害发生，尽快查明事故原因，妥善做好善后，正确引导舆情，发布权威信息。市委书记回建和市委常委、常务副市长郭英等市委、市政府领导第一时间赶赴现场，成立指挥部，调集公安、卫计、安监、环保等部门开展事故救援和现场处置工作。公安部门调集交警、巡警、特警在事故现场设置警戒区，加强现场管控，维护现场秩序，疏散周边群众，切断社会车辆和人员进入。环保部门立即对事故现场及周边的大气、水、土壤质量布点监测，密切关注环境变化。指挥部责令盛华化工公司采取紧急停产措施，由市安全监管局牵头，公安、消防部门配合，与专家共同组成隐患排查组，进入盛华化工公司逐线逐点排查，防止次生事故发生。张家口市在微信公众号和微博上及时发布权威信息，回应社会关切，加强舆论引导。

省委省政府全面指挥事故处置。省委书记王东峰、省长许勤、常务副省长袁桐利、副省长徐建培、李谦、刘凯等省领导第一时间作出重要批示指示，并亲率省公安厅、省应急管理厅、省交通厅、省生态环境厅、省卫健委等单位负责同志赶赴事故现场指导抢险救援工作。根据重大突发事件应急管理相关规定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事故处置现场指挥部，由常务副省长袁桐利任指挥长，副省长徐建培、李谦、刘凯，张家口市委书记回建、市长武卫东任副指挥长，下设综合协调、事故调查现场处置、医疗救助、善后处理、舆情引导和社会稳定6 个工作组，每个组

—15—由厅级领导任组长，迅速开展工作。张家口市政府成立了剩余危险物料处置领导小组，对盛华化工公司制定的处置方案进行论证，对剩余危险物料逐项逐类处置，全过程监督指导，确保安全。

事故发生后，盛华化工公司未按规定向政府有关部门报告，瞒报事故，误导事故调查。

五、事故原因分析

（一）爆燃物的鉴定。

应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对爆燃现场提取的送检样品进行了鉴定，应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具了 20181903 号、20181950 号鉴定书，检材中检出氯乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯成分（见下图）。

—16—（二）1#氯乙烯气柜泄漏分析。1.气柜倾斜分析。

1#氯乙烯气柜中节和钟罩各有24 个内导轮、12 个外导轮，并设置相应导轨。

中节外导轮与外导轨间距表序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112间距

（mm）

40 45 60 65 50 30 20 8 0 0 1240钟罩外导轮与外导轨间距表序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112间距

（mm）

3 0 10 2 4 0 25 30 40 45 3030

—17—2#钟罩导轮与导轨紧贴10#钟罩导轮与导轨间隙45mm部分外导轮与导轨形成了深度2~3mm的滑动摩擦痕迹（见下图）。

—18—导轮与导轨摩擦痕迹从以上数据及相关图片证明，气柜倾斜，润滑不良。2.气柜卡顿分析。

DCS 系统气柜高度运行趋势记录显示：安装在气柜西侧的气柜高度仪表（LI3101），11 月 28 日零时25 分52 秒显示为5.90m，零时 33 分 57 秒显示为 5.88m；安装在气柜东侧的气柜高度仪表（LI3102），零时 25 分 52 秒显示为5.76m，零时33 分57秒显示为 5.73m。在 8 分零 5 秒的时间段内，气柜高度基本没有发生变化，证明气柜处于卡顿状态。

3.环形水封减薄量估算。

—19—如上图所示，气柜钟罩对应的两个外导轮与导轨距离差值为a，环形水封减薄量为 h，依据相似三角形原理：h/22500=a/6500（22500 为钟罩直径，6500 为钟罩高度）h=a22500/6500

取倾斜幅度最大方向对应的4#与10#导轨计算：a=45-2=43mm

则水封减薄量：h=43×22500÷6500=149（mm）气柜环形水封为 U 型结构，图纸标明有效水封高度两端为350mm，由于钟罩倾斜，水封减薄量为149mm，故有效水封高度局部最低为 350-149=201mm，此水封高度仅能封住4.02kPa的压力。当钟罩带起中节时，U 型环形水封形成，气柜压力为4kPa，水封处于失效临界状态。

4.气柜高度快速下降分析。

DCS 系统气柜高度运行趋势记录显示：11 月28 日零时39分19 秒，安装在气柜西侧的气柜高度仪表（LI3101）显示为5.81米，安装在气柜东侧的气柜高度仪表（LI3102）显示为5.65米；零时39 分 54 秒，LI3101 显示为 5.05 米，LI3102 显示为4.70米，在35 秒的时间段内，分别下降 0.76 米和0.95 米；零时40分02秒，LI3101 显示为 3.06 米， LI3102 显示为4.35 米，在8 秒的时间段内，又分别下降 1.99 米和 0.35 米。气柜高度在43 秒时间段内迅速下降 2.75 米和 1.3 米。证明氯乙烯大量泄漏，之后钟罩进入水槽水封形成。

5.回流阀调整过程分析。

—20—DCS 系统压缩机入口压力仪表（PIC2201）运行记录显示：11月28日零时33分57秒,回流阀开度30%，压缩机入口压力0.19kPa；零时 36 分 53 秒，回流阀开度 30%，压缩机入口压力0.05kPa。在2 分 56 秒的时间段内，压力降低了0.14kPa。DCS 操作人员手动调大回流阀的开度，零时 37 分 53 秒回流阀开度60%，压缩机入口压力 0.10kPa；零时 38 分 53 秒回流阀开度60%，压缩机入口压力 0.16kPa；零时 39 分 53 秒回流阀开度80%，压缩机入口压力0.13kPa。在 3 分钟时间内，操作人员将回流阀开度从30%调至80%，压缩机入口压力未恢复到下降前的入口压力，证明氯乙烯气柜处于泄漏状态。

6.报警仪报警分析。

DCS 系统有毒气体报警仪报警记录显示：安装在距1#氯乙烯气柜北侧 500mm、距地面 300mm 的有毒气体报警仪AI3101D，安装在距 2#氯乙烯气柜北侧 500mm、距地面300mm的有毒气体报警仪 AI3102D，在零时 38 分 53 秒前无报警显示，1 分钟后，零时 39 分 53 秒均已达峰值 75ppm（爆表），证明氯乙烯气体大量泄漏。

7.泄漏量的估算。

DCS 运行数据记录显示，1#氯乙烯气柜发生卡顿前高度为5.9m。事故后，为防止气柜再次发生泄漏，采取对气柜补水措施，补水后，气柜高度下降到约为 0.9m，下降高度约为5m。1#氯乙烯气柜钟罩直径为 22.5m，泄漏的氯乙烯体积估算为：πr

2×h×1.03=3.14×（22.5÷2）2×5×1.03≈2046（Nm3）

—21—8.相关联装置负荷分析。

DCS 运行数据记录显示：事发前，乙炔进入转化装置的气量、氯化氢进入转化装置的气量没有明显变化。氯乙烯球罐压力没有明显波动。判定 1#氯乙烯气柜相关联装置对气柜的运行无影响。综上分析，该起事故是因盛华化工公司1#氯乙烯气柜卡顿、倾斜、环形水封局部减薄，氯乙烯泄漏，向厂区外扩散。（三）起爆时间、起爆点及火源的认定。1.起爆时间认定。盛华化工公司氯乙烯气柜东北角监控视频显示：28 日零时 40 分 55 秒，3#氯乙烯气柜东南方向出现异常亮光；球罐西北角监控视频显示：28 日零时40 分55 秒，西侧单体球罐西南方向出现异常亮光；盛华化工公司东门外摄像头视频显示：28 日零时 40 分 55 秒，盛华化工公司东门西南方向海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东墙、北墙出现异常亮光。经询问盛华化工公司副调度员冯涛和生产运行总监郭朋强，均称，约在 28 日零时 41 分左右听到爆炸声响，时间与视频显示出现亮光的时间基本吻合。由此认定起爆时间为11 月28日零时40 分 55 秒。

2.起爆点的认定。盛华化工公司西门外监控视频显示：零时40 分 55 秒，西门口石质雕塑、立柱等物体朝向东南侧面出现异常亮光，分析亮光来源于西门外东南方向。通过氯乙烯气柜东北角和球罐西北角监控视频亮光显示的方位判定，初始起爆区域位于上述两个摄像头之间约 40 度夹角的视频盲区内（见下图）。

—22—盛华化工公司东门外摄像头视频显示：零时40 分55秒第7、8、12、13 帧，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东立面、北立面依次出现亮光并增强，零时 40 分56 秒，亮光扩大，东、北立面不可见。零时 40 分 55 秒至 56 秒之间，视频可见区域内无其它异常亮光（见下图）。

经校准，视频时间比北京时间慢6 秒

—23—经询问盛华化工公司经保队队长李忠鹏、队员南永红和侯桂军等人，听到爆炸声响后看到马路南侧西南方向起火；询问货车司机陈元，听到爆炸声后看见海珀尔公司院内起火；询问住宿在停车场北侧房屋的张勇、曹军，看见火是从海珀尔公司的院子里出来的；询问海珀尔公司值班电工李国华等人，看到南侧窗外全是火，开门看到外面全是火。

经现场勘查，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东侧空地有过火、烟熏等爆燃痕迹。厂房东墙上的落水管、窗户、墙面均呈现由北向南扩散燃烧痕迹，与盛华化工公司东门外监控视频吻合。

综上，认定起爆点区域为海珀尔公司厂区内东南角，氧气制备和灌装工段厂房东侧空地。

3.火源的认定。经现场勘验、调查相关人员，11 月27日20时 16 分，XL-1 箱型高温炉接通电源，至事发时该炉已持续通电4小时 24 分，事发后该炉及上游各级控制开关均处于闭合状态。该炉无控温调节档位，通电后可持续升温至1000℃。经现场提取该炉进行试验，接通电源 1 时 30 分，炉后壁孔洞处温度可达600℃，超过氯乙烯引燃温度。

综上，认定火源为露天放置在氧气制备及灌装工段厂房东墙外的处于通电状态下的 XL-1 型箱型高温炉。六、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》（SHS01036-2004）