南浔区医院药事质控检查报告

（2023 年上半年度）

医院名称： 久安老年医院

检查人员： 吴晓飞、陆阳 检查日期： 2023.7.11

存在问题

1、药事管理组织虽有设置，但人员调动未及时更新，相应工作未正常开展。

2、高警示药品、易混淆药品有目录，有标识，但未能做到全院统一。

3、拆零药品未登记，无拆零日期和有效期标识。

4、手术室麻精一药品使用未登记，残余液未能在监控下销毁和登记。手术室麻精药品保险箱未靠墙或

着地固定。

5、替加环素等特殊使用级抗菌药物有主治医生越级使用、不合理使用等情况。

6、药品库存量较大，品种多，周转率低。

7、丙泊酚管理未升级。

8、药学部门对科室备用药品、急救药品等检查和监管不到位。

9、部分针剂遮光不到位，药房窗帘半开状态有阳光。

工作亮点

1、全院抗菌药物使用率较低。

2、药房麻精药品管理严格，账务相符，登记完整。

3、能每月开展处方点评，并将点评结果反馈给医务科和临床医师。

专家建议

1、要求完善药事管理组织和制度，并按照制度要求逐步开展工作，由浅入深，将药事工作融入临床每个

环节。

2、统一全院高警示药品、易混淆药品、近效期药品等标识。

3、手术室要加强麻精药品的管理，建议取消哌替啶注射液的备用，加固保险箱，完善各种登记记录。

4、加强抗菌药物分级管理制度的落实，特别是特殊级抗菌药物的使用，必要时需会同其他科室会诊并送

检相应体液标本，必须由高级职称的医师才能申请使用。

5、减少药品库存量，增加周转率。

6、升级丙泊酚管理，专柜加锁存放，专用账册登记，专人负责管理。

7、加强药学部门对全院各科室药品的监管力度，要求每月检查并记录。

8、增加遮光盒，严格按药品说明书条件储存。

检查照片

南浔区医院药事质控检查报告

（2023 年上半年度）

医院名称： 五洲生殖医院

检查人员： 吴晓飞、陆阳 检查日期： 2023.7.11

存在问题

1、药品采购单位资质不齐。

2、药剂人员缺乏，检查当天无人当值。

3、药品摆放缺少品种标签，摆放位置不固定，外用内服注射剂等未分类摆放。

4、药品冷藏柜温度超标。

工作亮点

专家建议

1、整理药品供货单位资质，分公司分类存放。定期检查资质是否过期。

2、加强药品贮存管理，对药品进行分类固定存放，并贴好标签标识。

检查照片

南浔区医院药事质控检查报告

（2023 年上半年度）

医院名称： 千金卫生院

检查人员： 吴晓飞、陆阳 检查日期： 2023.7.11

存在问题

1、药事管理组织不清晰，工作制度不完整，相应工作未正常开展。

2、基本药物概念不清晰，落实不到位。

3、高警示药品、易混淆药品有标识，但未能做到全院统一。

4、药品供货商资质不齐全，验收记录不完整。

5、药品贮存环境较差。药房内兼作快递存放室，与药房无关人员会进出药房。

6、药品库存量较大，品种多，周转率低。

7、急救药品（抢救车）药剂科未能参与每月检查监督。

8、药房无医生及药师签名留样，特别是精神药品处方权医生也无签名留样。

工作亮点

1、全院抗菌药物使用率较低，＜25%。

2、药房精二药品管理严格，账物相符，处方开具符合规定。

3、能每月开展处方点评。

4、温湿度记录完整，及时。

专家建议

1、要求完善药事管理组织和制度，并按照制度逐步开展工作，由浅入深，将药事工作融入临床每个环节。

2、统一全院高警示药品、易混淆药品、近效期药品等标识。

3、减少药品库存量，增加周转率。加强对供应商资质的索取和整理工作。

4、加强药学部门对全院各科室药品的监管力度，要求每月检查并记录。

5、药房中不必要的东西不能存放，禁止无关人员进出药房。

6、落实处方管理条例的要求，留存医师药师签名留样，并定期对处方管理条例进行学习培训考核。

检查照片

南浔区医院药事质控检查报告

（2023 年上半年度）

医院名称： 石淙卫生院

检查人员： 吴晓飞、陆阳 检查日期： 2023.7.11

存在问题

1、药事管理组织不清晰，工作制度不完整，相应工作未正常开展。

2、基本药物概念不清晰，落实不到位。

3、高警示药品、易混淆药品、近效期药品有标识，但未能做到全院统一。

4、药库药品未能定位存放，药品与标签不符合。

5、门诊药房注射液提前拆除外包装，未能做到遮光保存。

6、精二药品（艾司唑仑片）库存差 2 片。

工作亮点

1、药品库存量小，周转率快。

2、药房整体环境整洁、卫生，温湿度记录完整、及时。

3、拆零药品能做好拆零记录。

4、处方干预有记录。

专家建议

1、要求完善药事管理组织和制度，并按照制度逐步开展工作，由浅入深，将药事工作融入临床每个环节。

2、统一全院高警示药品、易混淆药品、近效期药品等标识。

3、贯彻落实优先使用国家基本药物。

4、加强药品养护管理，对遮光的品种使用遮光盒等措施进行贮存。

5、药库内药品要定点定位存放，固定药名标签，内服、外用、注射剂等要按要求分类存放。

6、严格落实麻精药品管理制度，加强精二药品的管理，做到账物相符。

检查照片

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医院工作纪律督查实施方案

为强化医院内部管理，进一步整顿劳动纪律、转变工作作

风、落实管理制度,履行“一岗双责”，结合医院规章制度、

行风建设及相关纪律要求，制定工作纪律督查实施方案：

一、组织领导

为确保方案实施取得成效、形成长效机制，成立工作纪律

督查小组。名单如下：

组 长：王利琴

副组长：蒋惠芳

组 员：黄 昊 董钟琪 何梦婷 杨 敏 沈志强

张渠琳 徐 峰 徐小英 杨娟红 沈金琴

督查小组办公室设在行风办，蒋惠芳任主任，负责督查方

案的制订、修改和完善，组织协调督查工作及资料的归口管理。

二、督查内容

（一）劳动纪律

1.考勤纪律

1.1 迟到：未按时上班的，记为迟到。

1.2 早退：未到下班时间，擅自离开工作岗位的，记为早

退。

1.3 旷工：非遇不可抗力情况超过上班时间两个小时仍未

到岗，且未获准休假的，记为旷工。

1.4 脱岗、串岗：在工作时间内，非工作需要擅自离开岗

2

位的，记为脱岗、串岗。

2.在岗工作状态

2.1 在岗人员着装整洁、举止端庄，佩戴工作牌。

2.2 不得在工作时间内睡觉、打瞌睡。

2.3 不得在工作时间和工作场所内吃早餐、嬉闹、闲聊。

2.4 不得在工作时间内利用电脑、手机及其他电子通讯设

备进行网上购物、微商信息发布、炒股、浏览无关网站、玩游

戏等一切与工作无关活动。

3.请销假纪律

根据科室排班、考勤记录进行岗位现场检查核实，检查职

工是否违反请假制度。

（二）会议纪律

根据医院纪检监察室《关于下发加强会议纪律要求的通知》

要求督查。

（三）科室管理

1.各区域环境整洁、物品放置规范，消防通道无遮挡，消

防防火门处于常闭状态。

2.全院职工自觉维护医院形象，对医疗纠纷、投诉不私自

发表影响团结言论。

3.抽查科室成员对医院中层会议精神的知晓度和执行情况。

4.科室业务指标、指令性任务的完成情况。

三、督查方式

督查坚持定期与随机相结合，定期督查每月至少一次，督

3

查对象为全院各科室（部门）、全体员工；随机督查每周一次，

督查对象为随机抽取到的各科室（部门）、员工。

（一）定期督查：工作纪律督查小组成员按照区域分 3 组，

每组 2 人，具体分组名单及其对应检查区域于每月开展督查前

随机组合，检查区域分门诊楼、病区 1-9 层、病区 10-18 层三

个区域。

（二）随机督查：随机督查小组分为 3 组，每组 2 人，重

点督查职能科室、门诊服务窗口及服务投诉比较集中的医技、

临床科室。

四、督查工作要求

1.督查小组填写《医院工作纪律督查记录表》，详细记录

现场状况，包括时间、地点、科室、工号、姓名及违反工作纪

律情况描述。行风办将督查情况反馈至相关科室，由科室负责

人/当事人进行确认。

2.各科室（部门）主任及护士长应加强对科室人员工作纪

律管理，严肃日常排班及节假日加班人员上报工作，不得弄虚

作假。

3.各科室（部门）应严格执行医院公布的作息时间，如确

实因工作需要，对作息有微调的，由科室提出书面申请报分管

领导同意签字，同时报医院组织人事科、行风办备案。

4.督查小组成员在督查过程中应保持客观公正，实事求是

的开展督查工作。

5.各科室（部门）要高度重视工作纪律督查的必要性和重

4

要性，给予积极配合，及时纠正存在的问题。

五、督查结果运用

1.违反劳动纪律情况按组织人事部门《医疗集团员工年度

考核制度》、《员工考勤管理规定》等相关制度执行；

2.严格执行《医德医风综合考评实施方案》扣分项目

4.3.3.1 条、4.3.3.4 条等规定，医德医风考评相应扣分；

3.督查情况定期在中层干部会议或钉钉公告黑榜通报。

南浔区人民医院行风办

2023 年 7 月 6 日