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全国养老机构安全事故

案例选编

（案例资料来源于网络及有关部门官网）

临沂市民政局 整理

2021 年 2 月

临沂市养老机构安全生产

大排查大整治安全警示教育资料

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案例 1：

黑龙江海伦敬老院火灾事故

2013 年 7 月 26 日凌晨 1 时 15 分，黑龙江省海伦市（注：

县级市）联合敬老院住院处发生火灾，11 名在这里养老的老

人被烧死，2 人轻微烟熏伤。经公安部门初步确认，46 岁的

院民王贵因怀疑隔壁院民盗走其 200 元钱而纵火，王贵也已

当场被烧身亡。据敬老院工作人员介绍，起火房屋居住的全

是伤残院民。

据通报，犯罪嫌疑人王贵，男，46 岁，因患脑血栓后遗

症无人照顾，本人没有生活来源，于 2010 年 4 月 1 日由东

林乡政府送入敬老院。

据海伦市联合敬老院副院长吴成介绍，25 日下午，王贵

大吵大闹，声称 200 块钱被孟姓院友拿走了，因为他看见孟

姓院友翻动过自己的抽屉。由于缺乏真凭实据，吴成表示会

调查，如果是孟某拿的，一定追还给他。但 15 点左右，王

贵愤怒地砸碎了宿舍的玻璃。经院方与其姐姐共同安抚，王

贵情绪逐渐平稳。当晚，王贵又一次砸碎了宿舍的玻璃。据

敬老院值班人员张殿久介绍，25 日晚 9 点多，王贵坐在床上，

用拐棍砸窗户中间的大块玻璃。他边砸窗边念叨:“不怎么管

我，也不给我合理解决，我不活了行不行。”经劝说，王贵

就寝。26 日凌晨，王贵情绪再次反复，他用白酒倒在拖布上

点燃，制造了这起恶性刑事案件。

联合敬老院纵火案发生后，海伦市于当晚召开市委常委

会议，决定对负有领导和管理责任的市民政局党委书记、局

长王文和，副局长张守林予以免职。

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案例 2：

河南鲁山养老院特大火灾

2015 年 5 月 25 日 20 时许，河南省鲁山县康乐园老年公

寓（位于河南鲁山城西琴台办事处三里河村）发生特别重大

火灾事故，造成 39 人死亡、6 人受伤，直接经济损失 2064.5

万元人民币。经国务院事故调查组认定，该事故是一起生产

安全责任事故。

法院经审理查明，康乐园老年公寓严重违反有关法律、

法规建设、运营，管理不规范，是造成事故发生的主要原因。

该公寓法定代表人范花枝无证违规扩建，指使个体经营户冯

春杰使用不合格易燃材料建设公寓不能自理区彩钢板简易

房，冯春杰在施工过程中，使用不合格易燃材料聚苯乙烯夹

芯板和不合格电线建造彩钢板简易房供入园老人居住，且公

寓违规运营，管理不规范，安全隐患长期存在，公寓的相关

负责人员也应承担相应的责任。

法院经审理另查明，鲁山县民政局原党组成员王占文、

城福股原股长铁九伟、鲁山县公安局原党委委员高峰、鲁山

县消防大队原大队长梁凯、鲁山县城乡规划局(城市)执法监

察大队原大队长孙建设等 10 名国家机关工作人员未认真贯

彻落实有关法律法规，违法违规进行审批和审查，日常监管

严重缺失，存在滥用职权、玩忽职守等失职渎职等问题，最

终导致了“5·25”特大火灾事故的重大人员伤亡及财产损

失。

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新华网北京 10 月 15 日电 国家安监总局 15 日发布消息

称，近日，国务院批复河南平顶山“5·25”特别重大火灾

事故调查报告，同意调查组对事故原因认定和对 58 名责任

人的处理意见，

其中鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长范花枝等

31 人已被司法机关采取措施，河南省民政厅党组书记、厅长

冯昕等 27 人将受到党纪、政纪处分。

5 月 25 日，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生

特别重大火灾事故，造成 39 人死亡、6 人受伤，过火面积

745.8 平方米，直接经济损失 2064.5 万元。

调查认定，该事故为生产安全责任事故。事故的直接原

因是康乐园老年公寓不能自理区电器线路接触不良发热，高

温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易

燃可燃材料，造成火灾。建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢

板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶

空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建

筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无

法及时自救造成重大人员伤亡。

事故的间接原因为：康乐园老年公寓违规建设运营，管

理不规范，安全隐患长期存在；地方民政部门违规审批许可，

行业监管不到位；地方公安消防部门落实消防法规政策不到

位，消防监管不力；地方国土、规划、建设部门执法监督工

作不力，履行职责不到位；地方政府安全生产属地责任落实

不到位。

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目前，康乐园老年公寓法人代表范花枝、鲁山县民政局

原局长刘大钢、鲁山县公安消防大队大队长梁凯等 31 人已

被司法机关采取措施。国务院同意调查报告提出的责任人和

责任单位的行政处理建议，对平顶山市人民政府市长张国

伟、河南省民政厅厅长冯昕、鲁山县县委书记李留军以及河

南省公安消防总队党委常委、防火监督部部长韩建平等 27

名地方党委、政府及有关部门工作人员给予相应党纪、政纪

处分；责成河南省人民政府向国务院作出深刻检查；责成平

顶山市委向河南省委作出深刻检查，河南省纪委对平顶山市

委主要负责同志进行诫勉谈话，河南省人民政府主要负责同

志约谈平顶山市人民政府主要负责同志。

调查报告提出了事故防范措施，要求河南省和平顶山市

要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，落实企业主

体责任和政府部门安全监管责任，加强养老机构安全管理，

加大对民办养老机构的政策扶持，加强消防安全日常监督检

查，严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治，有效防

范和坚决遏制类似事故发生。

分析隐患

意识淡薄

一些经营者或是由于缺乏法制意识，或是出于逃避监

管，减少经营成本的目的，明知不可为而为之，私自经营。

有的利用民房、工业厂房或仓库改建而成，因陋就简；有的

内部条件不配套，消防设施不到位，安全疏散不达标，遗留

下先天性安全隐患。

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管理薄弱

建筑使用制度不健全，包括安全工作在内的各项活动缺

乏制度性约束和行为规范。员工安全意识、消防技能较差，

既未开展岗前安全教育，也未制订应急和疏散预案并开展演

练，灾时手足无措，自救无门。护理人员数量不足，火灾时

无法有效地开展自救和人员疏散。

隐患较多

存在大量可燃物。家具、被褥、衣物、窗帘等都是可燃

物， 还有的场所为尽量增大经营面积，降低成本，采用易

燃可燃材料进行内部分隔。生活用火多。生火做饭、蚊香驱

蚊、蜡烛照明、卧床吸烟等，稍有不慎，极易引发火灾。用

电隐患突出。电气线路私拉乱接，电器质量伪劣，用电超负

荷。

老人特征

许多高龄老人记性不好，安全意识较为模糊，因此，卧

床吸烟、遗留火种、忘关电热器具或电热器具过度烘烤而引

发的火灾时有发生，又由于行动不便，自理能力弱不能及时

呼救和处置，使得小火酿成大灾。

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案例 3：

吉林辉南县养老院火灾事故

2017年1月4日早4时10分，吉林辉南县朝阳镇聚德安养

老院发生的火灾。4时27分燃火被扑灭。火灾造成7人死亡。

一、事故基本情况

(一)事故单位情况

1.单位概况。聚德康安老院位于辉南县朝阳镇富强街五

委二组西前进街与电信胡同交汇东行 100 米处，负责人为邢

春玲、刘翠霞，系二人共同出资成立的民办养老机构，自 2013

年 3 月 1 日开始经营。事故发生时，该养老院居住 39 名老

人(一层 7 人、二层 17 人、三层 15 人)，全部是行动不便或

者失去自理能力的人员。

2.资质情况。聚德康安老院除卫生和食品手续外，未取

得《养老机构设立许可证》等相关证照。

3.建筑情况。聚德康安老院建筑结构为砖混，共三层，

建筑高度 9 米，耐火等级为二级，建筑面积 480 平方米，设

有室内楼梯一部、室外楼梯一部。共有房间 12 间，每层 4

间，发生火灾事故的房间为二楼东侧第一个房间，室内用石

膏板和木质骨架做隔断，房门为木门，外楼梯与楼连接部设

有防火门。该养老院设有烟雾报警器，每个房间均设有烟雾

传感器和 1 个消防水桶（40 到 50 斤水），楼道口设有应急

灯和安全指示牌（2015 年 7 月安装)。每个楼层配备两个 8

公斤 ABC 干粉灭火器。

(二)事故发生经过

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2017 年 1 月 4 日凌晨 3 时 55 分，该养老院值班负责人

邢春玲、护工王嫚听到火灾自动报警控制器报警后，便起床

一同从一楼开始寻找火源，二人赶到二楼后，发现东侧第一

个房间内西北角床下着火，邢春玲将该床上老人于英奎抱到

西南角的床边地上后，到一楼将总电源关闭，此时王嫚与随

后赶到的护工纪俊兰、叶丛义、翟春凤一起参与救火。邢春

玲返回火灾现场途中，拿起一、二楼中间的两个灭火器参与

灭火，并让王嫚和纪俊兰把养老院的其他 4 个灭火器都拿来

灭火，6 个灭火器用完后火势仍未得到有效控制，在此期间，

邢春玲让王嫚拨打电话报警。4 时 15 分，辉南县消防大队赶

到事故现场。

发生火灾事故的房间内共有 7 名老人，每张床下都有尿

不湿、尿垫等可燃物，其中 6 张床上有充气气垫，24 小时通

电，十分 钟自动充气一次，电取自墙上的电源插座。当晚

有 1 名负责人和 4 名护工值班。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

过火面积约 28.44 平方米，事故造成 7 人死亡，直接经

济损失 213.452 万元。

二、事故直接原因

起火原因系聚德康安老院 2 层东侧第一个房间西北角床

铺下方(由南向北数第二张床铺)墙壁电源插座与充气气垫插

头接触故障引燃周围可燃物。认定的依据有四个方面：

(一)排除人为纵火。依据辉南县公安局出具的排除人为

纵火的情况说明，排除人为纵火。

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(二)排除遗留火种。养老院护理 1 月 3 日晚离开起火房

间后未发现现场遗留火种，现场烟熏程度较轻，且安装有感

烟探头，无阴燃起火情况。现场内无香炉等用火设备。因此

排除遗留火种可能。

(三)排除内部人员用火。经查，养老院对打火机、火柴

进行集中管理，起火房间内人员无火种、火源，因此排除内

部人员用火可能。

(四)认定为电气故障引起火灾。经公安部沈阳火灾物证

中心鉴定，起火点充气气垫插头和插座簧片熔痕均为电热作

用熔痕， 沿该插座向上形成了 V 字形过烟过火痕迹，插座

下方墙壁有炸裂脱落痕迹，上面还有插座外壳熔化粘连物，

室内其他插座周围无此痕迹。由此认定起火点充气气垫插头

与电源插座电气故障，引燃床下可燃物。

三、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位存在的主要问题

聚德康安老院是事故发生的主体责任单位。邢春玲、刘

翠霞为事故单位的主要负责人。

1.非法经营。该养老院自 2013 年 3 月 1 日开始经营，一

直未取得《养老机构设立许可证》等相关证照。违反《老年

人权益保障法》第四十四条“设立养老机构应当向县级以上

人民政府民政部门申请行政许可”、《养老机构设立许可办

法》(民政部令第 48 号)第十四条“养老机构应当取得许可并

依法登记。未获得许可和依法登记前，养老机构不得以任何

名义收取费用、收住老年人”等法律法规。

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2.安全管理混乱。该养老院多数床位下方，堆放尿不湿、

纸尿裤等可燃物，存在大量安全隐患。起火部位的床上有被

褥和防褥疮气垫(工作时充满压缩空气)等物品，附近存有尿

不湿、纸尿裤、衣物、纸壳箱、凉席等大量可燃物，是火灾

迅速蔓延、造成大量人员死亡的主要原因。违反《安全生产

法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故

隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除

事故隐患”等法律法规。

3.安全培训不到位。该养老院工作人员不能熟练操作使

用火灾报警控制器，听到火灾报警控制器报警后，无法根据

显示的“点位”准确判断出起火房间，值班负责人和工作人

员逐个楼层、逐个房间寻找起火部位，耽误了疏散救人和扑

救火灾的最佳时机。违反《安全生产法》第二十五条“生产

经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从

业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章

制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事

故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业”

等法律法规。

4.未按规定制定应急预案并组织演练。该养老院消防安

全制度不健全，消防安全教育只停留在口头上，没有制定应

急预案， 未开展过应急演练。发现起火房间后，未在第一

时间正确救援、组织疏散。违反《安全生产法》第七十八条

“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预

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案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事

故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”、《机关、团体、

企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第 61 号)第

四十条“消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，

至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。其

他单位应当结合本单位实际，参照制定相应的应急方案，至

少每年组织一次演练”等法律法规。

5.护理人员严重不足。《吉林省民办养老机构管理暂行

办法》第十五条规定，“养老机构的每名工作人员护理不能

自理的老人不得超过 3 人”。该养老院居住的 39 名老人，

全部行动不便或不能自理，但该养老院实有工作人员 7 名(含

2 名负责人)，与规定不符。养老院当晚值班人员 5 人(4 女 1

男)，火灾发生后，组织疏散救人能力不强。

6.房间内居住老人过多。《吉林省养老机构设立许可实

施办法》第六条规定，“老年人单人间居室使用面积不小于

10 平方米，双人间不小于 16 平方米，三人以上居室每张床

位的使用面积不小于 6 平方米”。该养老院起火房间面积约

为 28 平方米，摆放 8 张床位，居住 7 名失能老人，人员密

度严重超出规定。

(二)辉南县政府及有关部门存在的主要问题

1.辉南县民政局未正确履行部门监管职责。《安全生产

法》第六十条规定“对未依法取得批准或者验收合格的单位

擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举

报后应当立即予以取缔，并依法予以处理”，《老年人权益

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保障法》第七十八条规定“未经许可设立养老机构的，由县

级以上人民政府民政部门责令改正;符合法律、法规规定的养

老机构条件的，依法补办相关手续;逾期达不到法定条件的，

责令停办并妥善安置收住的老年人”。辉南县民政局未按照

规定及时采取有效措施，对非法经营的民办养老机构予以整

改、取缔。在多次到聚德康安老院进行检查过程中，没有采

取有效措施督促该养老院及时整改隐患。

2.辉南县社区管理服务中心未正确履行属地监管职责。

未严格执行《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街

道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当

按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况

的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产

监督管理职责”。辉南县社区管理服务中心在本单位受朝阳

镇政府委托对城区经营性单位实施安全生产监督检查、日常

监管工作中，贯彻落实国家有关法规政策不力，对聚德康安

老院的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管。

3.辉南县朝阳镇政府未正确履行属地监管职责。未严格

执行

《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事

处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职

责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督

检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管

理职责”。朝阳镇政府对社区管理服务中心受委托行使安全

生产监管职责工作监督管理不力，没有及时发现和纠正社区

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管理服务中心存在的失控漏管问题。

4.辉南县公安局富兴派出所未正确履行专业监管职责。

未严格执行《安全生产法》第六十二条第三款“对检查中发

现的事故隐患，应当责令立即排除”、《消防法》第六十条

“单位违反本法规定，有下列行为之一的，责令改正，处五

千元以上五万元以下罚款”第七款“对火灾隐患经公安机关

消防机构通知后不及时采取措施消除的”等法律法规。富兴

派出所在发现聚德康安老院存在消防安全隐患问题后，未督

促该养老院进行有效整改，未按规定对该养老院进行处罚。

5.辉南县消防大队未正确履行督促指导职责。未严格执

行

《消防监督检查规定》(公安部令第 107 号)第四条“上

级公安机关消防机构应当对下级公安机关消防机构实施消

防监督检查的 情况进行指导和监督。公安机关消防机构应

当与公安派出所共同做好辖区消防监督工作，并对公安派出

所开展日常消防监督检查工作进行指导，定期对公安派出所

民警进行消防监督业务培训”。县消防大队对富兴派出所履

行培训指导职责后，未进一步指导、督促落实。

6.辉南县安全生产监督管理局未正确履行综合监管职

责。对本级政府有关部门和下级政府未严格落实安全监管职

责的问题没有及时督促、纠正，未正确履行指导协调、监督

检查、巡查考核等综合监管职责。

7.辉南县委、县政府对有关单位未正确履行职责的问题

失察。未及时研究、有效解决辖区内养老机构非法经营的突

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出问题，未有效督促各有关单位严格落实安全责任、履行安

全生产监督管理职责。

（三）通化市有关部门存在的主要问题

1.通化市消防支队未正确履行监督指导职责。对辉南县

消防大队指导不力，对其未进一步督促派出所落实安全监管

工作的问题失察。

2.通化市公安局未正确履行监督指导职责。对辉南县公

安局承担的消防安全工作指导检查、督促整改不力。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依法对辉南县聚德

康安老院予以取缔，2 名养老院负责人已由司法机关采取刑

事强制措施。同时依据有关法律法规和党纪政纪规定，拟对

26 名责任人员分别采取由司法机关处理、给予党政纪处分、

问责等方式进行处理，其中建议由司法机关处理 2 人、建议

给予党政纪处分 20 人、建议实施问责 4 人。

五、事故主要教训

(一)涉事养老机构未严格执行有关法律法规。聚德康安

老院非法经营，不落实主体责任，无视安全风险、房间内存

放大量可燃物，未按规定开展安全教育培训、隐患排查治理、

应急预案编制及演练等工作。

(二)有关部门依法行政意识不强、执法不严。对于长期

非法经营的聚德康安老院没有依法采取整改、取缔措施，对

于检查中发现的问题没有依法处罚。

(三)属地监管职责未有效落实。安全发展理念不牢固，

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安全生产工作不细致，对聚德康安老院属地监管职责推诿扯

皮，对存在大量安全隐患的问题督促整改不力。

六、事故防范措施和建议

（一）严格落实安全责任。辉南县委、县政府要严格按

照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，扎

实开展“安 全生产责任深化年”活动，及时研究解决安全

生产突出问题，全面落实党委政府领导责任、有关部门监管

责任，督促生产经营单位落实好主体责任。

（二）深入开展打非治违行动。辉南县委、县政府要组

织力量对辖区内养老机构进行全面排查，对于发现的非法违

法行为，要采取果断措施、依法严厉打击。要认真制定打非

治违长效机制， 明确各有关部门的职责和工作程序，始终

保持打非治违的高压态势。

（三）深刻吸取事故教训。市公安、消防、民政等部门

要举一反三、组织开展有针对性的警示教育活动。要科学制

定工作方案、在全市范围内开展安全生产大检查，全力确保

消防领域安全生产形势稳定。

（四）广泛开展安全生产宣传教育。各地、各有关部门

要扎实开展“安全生产月”等宣传教育活动，不断提升社会

各界的安全意识和防范能力。各行业主管部门要督促生产经

营单位科学制定应急预案并组织演练，不断提升负责人、管

理人员和从业人员的安全生产能力。

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案例 4：

陕西曹坪敬老院老人一氧化碳中毒身亡

2017 年 1 月 7 日下午，柞水县曹坪镇区域敬老院工作人

员发现，该敬老院中的两名五保户老人死于房中，床边有一

个自制铁桶炉子，桶内有未燃尽的煤渣等杂物。镇卫生院医

生随后赶到敬老院，诊断两名老人已死亡多时。后经鉴定，

两名老人死因为一氧化碳中毒。

经查，曹坪镇区域敬老院在日常管理中极不规范，对工

作人员责任落实不力，对院内柴草、燃具管理不严，对夜间

巡查、值班工作执行不到位，对违规用火行为没有按要求禁

止；曹坪镇政府在监管工作中存在明显漏洞，职责落实不具

体、不到位，未就五保户供养机构安全问题进行专项检查，

在调查过程中存在向司法机关提供事后伪造书证的情况。该

敬老院及曹坪镇社保站负责人因涉嫌职务犯罪被检察机关

立案。

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案例 5:

陕西石泉县敬老院一氧化碳中毒事故

2014 年 1 月 16 日，石泉县熨斗镇敬老院发生一起老人

一氧化碳中毒事件致 3 人死亡。17 日上午，石泉县已对负有

责任的熨斗镇党委书记谭忠才给予警告处分，党委副书记、

镇长王全波记过处分，免去分管副镇长刘荣国副镇长职务和

民政所长、敬老院院长张光地所长、院长职务。

经调查，11 月 15 日，熨斗镇敬老院老人在烤火房取暖。

当晚 9 时 30 分许，老人们相继回房休息。但张家国拿私人

“火笼子”到烤火房取出燃着的煤块带回房间取暖，因门窗

紧闭、通风不畅，导致同居一室的张家国、陈美元、林斗奎

3 位老人死亡。经公安部门现场勘验和走访调查认定，系一

氧化碳中毒死亡。

防范一氧化碳中毒要坚持统筹好当前和长远，既抓治

标、又抓治本，既严防死守、又常态长效。要把“一隔离、

二通风、三报警”的重要性在老人间进行宣传，普及防范一

氧化碳中毒知识，开展警示宣传教育。同时养老机构要推广

清洁、安全取暖方式，推广安装性能可靠的一氧化碳报警仪，

进行一氧化碳中毒防范，避免此类悲剧的出现。

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案例 6:

江苏宿迁敬老院就餐时食堂坍塌

2013 年 8 月 5 日下午 6 时许，江苏宿迁市宿城区王官集

镇敬老院的老人们在食堂吃晚饭时，房屋突然坍塌，造成在

屋里吃饭的老人不同程度受伤。据了解，敬老院有 30 多名

老人，多为鳏寡孤独者，一般年龄均在 60 岁以上。事发时，

除了少部分老人在食堂外吃饭，大部分在食堂内就餐，事故

造成 1 人死亡。

据王官集镇宣传委员索先生介绍，敬老院有 30 多名老

人，大多为鳏寡孤独者，一般年龄都在 60 岁以上。事发在

晚上 6 时许，除了少部分老人在食堂外吃晚饭，大部分老人

正在食堂里吃晚饭，房屋突然坍塌，立刻将在里面吃饭的老

人砸伤，造成老人们不同程度受伤。

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其他案例

▲2014 年 12 月 6 日，南昌进贤县夕阳红老年公寓 1 老

人在夕阳红养老公寓失踪数日后身亡，进贤县夕阳红养老公

寓向死者家属赔付了 16 万元。

▲2014 年 12 月 20 日，河北省邯郸市复兴区一敬老院，

发生火灾事件，致 1 名老人死亡。该敬老院被责令关闭，其

他老人被安置到附近养老院。

▲2015 年 3 月 24 日，陕西子洲县养老院火灾事故，致

两名老人不幸身亡。

临沂市民政局办公室 2021 年 2 月 1 日印发