桂林医学院疫情防控期间学生（教师）信息登记表

姓名 杨巧英 性别 女

学院/部门

/班级 体育部

离开桂林

时间 2 月 2 日

外地

住址 湖南永州零陵区 联系电话 18077330088

返回桂林

时间 2 月 4 日

桂林

住址 桂林七星区普陀

路彰泰睿城 2 栋

交通

工具

请注明航班号或

车次

外出期间

健康状况 □健康 □发热 □咳嗽 □乏力 □腹泻 □咽喉疼痛 □其他

人员类别

（勾选）

□1.离开桂林期间接触过入境人员

□2.从目前国内中高风险等重点区域返回（经过）的人员

□3.接触过入境及国内中高风险地区的人员

□4.接触过疑似病例、确诊病例

□5.从非重点区域返回但接触过发热、咳嗽等症状病人的人员

□6.近 14 天有发烧、咳嗽、乏力等疑似症状

□7.不属于以上人员

主要家庭

成员信息

1 姓名 陈嘉霖 电话 18007730088 关系 夫妻 人员类别

2 姓名 陈思羽 电话 13907736229 关系 母女 人员类别

3 姓名 电话 关系 人员类别

4 姓名 电话 关系 人员类别

5 姓名 电话 关系 人员类别

外出期间

到过什么

地方（往

返时间、

交通工具

及车牌

号、车次、

航班号

等）

自驾车

聚会记录

是否参加聚会 否 聚会时间

聚会人员范围 是否四类重点人

员参加

返桂期间

是否途径中高风

险地区 否 是否全程戴口罩

是否与中高风险

地区人员接触 否 是否中途停留

停留地点

返校前 14

天健康观

察记录

日期 上午

体温

下午

体温 症状描述 日期 上午

体温

下午

体温 症状描述

2.5 36.5 36.5 正常 2.12 36.6 36.6 正常

2.6 36.5 36.5 正常 2.13 36.5 36.5 正常

2.7 36.4 36.4 正常 2.14 36.6 36.6 正常

2.8 36.6 36.6 正常 2.15 36.4 36.4 正常

2.9 36.4 36.4 正常 2.16 36.4 36.4 正常

2.10 36.5 36.5 正常 2.17 36.5 36.5 正常

2.11 36.5 36.5 正常

本人已完整、如实填报与疫情防控相关的信息，如有不实情、遗漏，本人愿意承担

相关责任。

填报人签名： 日期：2022 年 2 月 17 日

二级学院（部门）意见：

审批人： 日期： 年 月 日

备注：

1.“主要家庭成员信息”中的人员类别请直接填写上一栏的人员类别序号。

2、健康观察记录的症状为“发热、咳嗽、乏力、腹泻、咽痛”。

3、此表留存各部门备查